張 謙，楊瑞龍

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

李妍怡主任醫(yī)師治療眩暈驗(yàn)案舉隅

張 謙，楊瑞龍

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

通過典型醫(yī)案介紹李妍怡主任治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)，指出李妍怡主任從血瘀、痰濁、虛證3個(gè)方面論治眩暈常取得滿意的療效。

李妍怡；眩暈；血瘀；痰濁；虛證；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

李妍怡主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院首席專家，博士生導(dǎo)師，中醫(yī)省級(jí)師承教育指導(dǎo)老師。李主任從事臨床30余年，潛心于神經(jīng)內(nèi)科疾病的中醫(yī)藥研究與防治，在臨床西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨治時(shí)既遵循經(jīng)典方藥。注重中醫(yī)四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)檢查診斷方法的緊密聯(lián)系,又善于鉆研總結(jié)臨床中西醫(yī)結(jié)合治驗(yàn)案例,在中醫(yī)病因歸屬和病變規(guī)律的總體認(rèn)識(shí)上進(jìn)行了探索和討論,在病機(jī)的轉(zhuǎn)歸和階段性治療思維方法方面有獨(dú)到見解。其立法遣方,博采眾長(zhǎng),師古而不泥古。臨證十分重視中醫(yī)辨證論治，充分體現(xiàn)中醫(yī)理、法、方、藥的治療特色。

眩暈為臨床常見病證,是一種空間定向的運(yùn)動(dòng)幻覺,是患者感到自身或外界景物左右旋轉(zhuǎn)或上下?lián)u晃的錯(cuò)誤感覺,同時(shí)往往伴有平衡功能障礙。本病作為臨床上的常見病癥,可廣泛表現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓病、頸椎病、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、梅尼埃病等。本病中老年人多發(fā),近年發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[1]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認(rèn)為眩暈與肝關(guān)系最為密切?！兜は姆āゎ^?！穭t偏主于痰，有“無痰則不作?！钡闹鲝?，提出“治痰為先”的方法[2]?！毒霸廊珪ぱ灐分赋觯骸把炓蛔C，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二爾。”強(qiáng)調(diào)了“無虛不作?！保谥委熒险J(rèn)為“當(dāng)以治虛”為主[3]。近代醫(yī)家也認(rèn)為該證多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虧、氣血不足為病之本，痰瘀風(fēng)火為病之標(biāo)[4]。李妍怡主任認(rèn)為眩暈病位在清竅，發(fā)病涉及機(jī)體的多個(gè)臟腑。但不外乎虛實(shí)兩端，實(shí)證主要從血瘀和痰濁兩方面論治，虛證眩暈又有陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛等的不同,但總以清竅失養(yǎng)為本。

1 血瘀眩暈

由于多種原因引起血瘀凝滯，閉阻腦之絡(luò)脈，使腦之絡(luò)脈血運(yùn)緩慢遲滯、艱澀不暢，以致腦髓失卻營(yíng)血之充養(yǎng)而出現(xiàn)的眩暈，稱為血瘀眩暈[5]。

1.1 病因病機(jī) 血瘀眩暈多發(fā)于頭部有明顯外傷史者及中、老年人,李主任認(rèn)為其病因主要有以下幾個(gè)方面：一是陽(yáng)氣虛損,鼓動(dòng)無力,或血寒、氣滯而致瘀；氣為血之帥,氣行則血行；蓋年老之人,臟器漸衰,陽(yáng)氣日虛,鼓動(dòng)無力,以致血運(yùn)遲滯,日久而形成血瘀；或因正氣不足,衛(wèi)外不固,寒襲經(jīng)脈,經(jīng)脈蜷縮拘急,血液凝澀不暢,因而形成血瘀?！端貑枴づe痛論篇》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，即指此言。此外，進(jìn)入更年期者，或離退休老年人，尤多發(fā)生情志方面的變化。若情志內(nèi)傷，所愿不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，氣滯不暢，血之運(yùn)行可因之阻塞，從而形成血瘀。二是素體肥胖，或恣食肥甘，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰阻而致瘀。素體肥胖多為痰濕體質(zhì)，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，健運(yùn)失司，聚濕生痰。痰隨氣血而運(yùn)行，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)脈。由于痰濁的黏滯性質(zhì)，必然影響氣機(jī)的正常運(yùn)行，導(dǎo)致血流不暢而痰瘀互結(jié)。李主任指出，痰濁與瘀血常相兼為患，在老年腦血管病變中尤其如此。三是頭部外傷致瘀。若頭部外傷，損傷腦之絡(luò)脈，導(dǎo)致離經(jīng)之血停留局部，不能及時(shí)消散，從而形成血瘀。

由于上述原因?qū)е卵龅男纬?，使血運(yùn)不暢，久之則瘀血凝滯，血行艱澀。若瘀血痹阻腦之絡(luò)脈,腦髓缺少營(yíng)血榮養(yǎng)，髓海空虛，則發(fā)為眩暈。故《靈樞·海論篇》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！?/p>

1.2 辨證分型及治療 血瘀眩暈,一般起病緩慢,病程較長(zhǎng),漸趨加重。李主任強(qiáng)調(diào)“久病入絡(luò)”是其主要臨床特點(diǎn)。本病以頭暈為主,目眩較輕,多伴有頭痛、心煩少寐,或伴肢體麻木,舌質(zhì)暗紅或紫暗,或舌尖有瘀點(diǎn),或舌下絡(luò)脈瘀紫,脈多細(xì)澀或弦細(xì)。

雖然引起血瘀的原因不同,但眩暈的發(fā)生是在瘀血痹阻腦絡(luò)、腦髓失養(yǎng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)。因此，李主任認(rèn)為治療當(dāng)以活血化瘀、祛瘀生新為主。方用通竅活血湯，其中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，通竅止痛；白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò)，鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。

在活血化瘀的同時(shí),視其導(dǎo)致血瘀的原因,輔以不同的治法。因陽(yáng)氣虛損、鼓動(dòng)無力者,多伴神疲氣短、乏力汗出、動(dòng)則眩暈加重。治以活血化瘀，溫陽(yáng)益氣，在上方基礎(chǔ)上加黃芪、黨參；肝氣郁滯者多伴噯氣少食,或心煩焦慮。治以活血化瘀，疏肝理氣，加柴胡、香附；寒入經(jīng)脈者多伴肢末欠溫或手足厥冷。治以活血化瘀，溫經(jīng)散寒，加桂枝、細(xì)辛；因痰致瘀者多頭暈而重,或伴胸悶、惡心嘔吐，治以活血化瘀，燥濕化痰，加陳皮、半夏；因頭部外傷者多伴頭部刺痛等，治以活血化瘀，通竅止眩，加麝香、石菖蒲。

案1 王某，男，48歲，工人。2013年3月7日就診?；颊哐灠橛覀?cè)肢體麻木5月，加重兩天。癥見：頭昏較甚，無目眩，失眠少寐，頭痛，兩脅脹痛，每遇情志刺激而頭暈加重，伴右側(cè)肢體麻木，肌膚不仁，肢末欠溫，舌質(zhì)紫暗，舌間有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀。查血壓140/80 mm H g，右側(cè)肢體肌力正常，局部皮膚感覺、溫度覺降低。T C D示腦動(dòng)脈供血不足。證屬肝郁氣滯。治以活血化瘀、疏肝理氣溫陽(yáng)。處方：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，赤芍9g，白芷9g，菖蒲9g，地龍9g，全蝎9 g，柴胡12 g，香附10 g，桂枝12 g，細(xì)辛12 g，炙甘草6 g。服藥1周后眩暈、肢麻等癥明顯減輕。2周后頭暈消失，手足覺溫，但仍有右側(cè)肢體麻木。3周后肢麻明顯減輕出院。出院后繼續(xù)服藥2周后痊愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 痰濁眩暈

2.1 病因病機(jī) 朱震亨在《丹溪心法·頭?！分袕?qiáng)調(diào)“無痰則不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者”，提出了痰濁致眩學(xué)說，是對(duì)因痰濕、痰熱導(dǎo)致眩暈的精辟論述。李主任認(rèn)為隨著人們生活水平的提高,生活節(jié)奏的加快,恣食肥甘、勞倦太過引起的痰眩有增多趨勢(shì)?，F(xiàn)代人體型偏胖者逐漸增多,古人云：“胖者痰多也?！表撤矢视湍佒?勞倦太過,傷于脾胃,脾失健運(yùn),水濕運(yùn)化失司,造成土不生金,金不生水,故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。而腎陽(yáng)虛衰不能蒸化水液,也是造成痰聚原因之一。正常水液的代謝,由肺脾腎三臟共同完成,三臟功能失調(diào),影響了津液的正常敷布和運(yùn)行,使其聚而生濕,變而為痰,從而發(fā)生種種痰的病變。痰在眩暈的病理變化方面,具有重要地位。

2.2 辨證分型及治療 根據(jù)痰濁眩暈的臨床表現(xiàn)，將其分為痰濕眩暈、痰熱眩暈兩大類。共同表現(xiàn)為頭昏眼花，視物模糊，惡心欲吐，疲倦乏力，脈滑。輕者搖搖欲墜，重者視物顛旋，突然昏倒。痰濕致眩暈伴見咯白色清稀痰涎，食量減少，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡滑；痰熱致眩暈咯黃色稠痰，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，胸悶氣粗，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

痰濁眩暈的治療李主任常用半夏白術(shù)天麻湯加減，其中半夏、陳皮健脾燥濕化痰；白術(shù)、薏苡仁、茯苓健脾化濕；天麻化痰熄風(fēng)，止頭眩。痰濕眩暈合四君子湯補(bǔ)氣健脾，使?jié)褚驓饣?，痰因濕利而散，達(dá)到“中焦如漚”，脾胃運(yùn)化正常，清氣能升，濁陰能降，病因能去則眩暈漸除。痰熱眩暈加黃連、貝母，黃連苦以降陽(yáng)，寒以勝熱，清上瀉下，直折火勢(shì)，使?jié)窕鸬贸?，貝母有行滯氣、破痰結(jié)之功。如痰熱蘊(yùn)結(jié)較甚，伴見胸悶氣粗、耳鳴失聰者，加遠(yuǎn)志、菖蒲以通陽(yáng)開竅。

2.3 治驗(yàn)舉例 喻某，女，50歲，干部。2013年4月3日初診?；颊咦允?0天前晨起時(shí)頭暈?zāi)垦＃缱嚧?，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立。即到附近診所治療，輸液后不緩解。次日就診癥見形體偏胖，頭重昏蒙，胸悶惡心，嘔吐白色清稀痰涎，納差，舌苔白膩，脈濡滑。證屬痰濕眩暈，治以化痰祛濕、健脾和胃。藥用：半夏10g，白術(shù)10g，天麻10g，陳皮10 g，黨參10 g，柴胡12 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。服1劑后患者即能站立，頭暈嘔吐減輕，繼續(xù)服3劑后諸癥消失。

3 虛證眩暈

3.1 病因病機(jī) 脾氣不足，清陽(yáng)不升，脾失健運(yùn)則水谷不化精微反生痰濕，胃失和降則痰濁挾胃氣上逆，蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈。腎精虧虛，不能生髓，髓海不足，上下俱虛，亦發(fā)生眩暈。平素脾胃虛弱氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)而見眩暈。

3.2 辨證分型及治療 脾腎兩虛為主。臨床可見頭暈耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，納食減少，少寐多夢(mèng)，舌胖齒痕、苔白，脈滑等癥。治療以益腎健脾為主，處方：石菖蒲10 g，白術(shù)15 g，天麻15 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金15 g，牛膝15 g，巴戟天15 g，杜仲15 g。方中白術(shù)、茯苓健脾；巴戟天、懷牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，陰陽(yáng)并補(bǔ)；石菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎以安神；全方共為益腎健脾，安神和胃，郁金疏肝理氣。此方可使腎精得充，脾運(yùn)得健，神安胃和則諸證可愈。

脾胃虛弱的患者多表現(xiàn)為眩暈反復(fù)發(fā)作，不耐疲勞，而色唇甲蒼白，心悸，夜寐差，納差，精神疲倦，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治療以補(bǔ)益氣血為主，處方：黃芪15g，升麻15 g，柴胡15 g，茯苓15g，白術(shù)10 g，首烏15 g，牛膝15 g，白芍15 g，杜仲15 g，川芎15 g，法半夏15 g，當(dāng)歸15 g。方中白術(shù)、茯苓健脾；升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣；當(dāng)歸、黃芪、白芍補(bǔ)益氣血；牛膝、何首烏、杜仲補(bǔ)益肝腎，全方共為補(bǔ)益氣血，化痰止眩暈。此方可使氣血足，脾運(yùn)得健，而眩暈可愈。

案2 謝某，女性，57歲、2013年7月12日初診。1月來頭暈持續(xù)，昏沉不清，重時(shí)如坐舟車，視物動(dòng)搖，乏力倦怠、四肢酸楚，嗜臥懶言，不能正常工作，不思飲食，大便不暢，血壓90/60 mm H g。查患者神志清，面色萎黃，唇甲蒼白，氣短懶言，舌淡胖，苔白，脈細(xì)無力，頭顱C T未見明顯異常，經(jīng)顱多普勒示腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變、氣血不足，腦失所養(yǎng)則頭暈?zāi)垦＃谎搫t面色萎黃，唇甲蒼白；脾失健運(yùn)則納減體倦;脾土虛弱，濕淫于內(nèi)，脾主四肢，濕流關(guān)節(jié)則四肢酸楚；脾虛傳化失司，又濕性趨下故大便黏滯不爽、舌淡胖為脾虛之證，苔白，脈細(xì)無力均為氣血虧虛之證。診斷：眩暈。辨證：氣血虧虛挾濕。治以補(bǔ)益氣血，燥濕健脾，方用補(bǔ)中益氣湯：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，清半夏9 g，陳皮15 g，砂仁6 g (后下)，木香12 g，焦三仙各15 g，炙甘草9 g，升麻6 g，每日1劑，水煎服，共7劑，7月20日二診：眩暈大減，精神好轉(zhuǎn)，納食增加，但乏力多寐，晨起口干苦、舌色淡，舌質(zhì)干，苔白，脈沉細(xì)，上方去術(shù)香、砂仁，加麥冬1 5 g，生地黃15 g，5劑，7月26日三診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，仍稍有倦怠，但不影響口常工作，繼服5劑，并囑飲食調(diào)養(yǎng)。

4 用藥特點(diǎn)

4.1 臨證常用風(fēng)藥 巔高之上，唯風(fēng)可到，故李主任臨證常用1～2味防風(fēng)、柴胡、薄荷、菊花等風(fēng)藥。此類藥多辛香氣雄，味薄升散，故取其輕清上逸，一則助氣升陽(yáng)，直達(dá)巔頂，使清陽(yáng)之氣灌注于腦，以壯髓海；二則醒脾助腎，以助化源。

4.2 活血化瘀藥必不可少 蓋人之一身，不離乎氣血，頭為天象，清則靈[6]。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，交結(jié)腦府，阻滯髓絡(luò)，陰陽(yáng)之氣不相續(xù)接，故眩暈纏綿難愈，遷延日久。因此，李主任常在上述治法中適當(dāng)加牡丹皮、丹參、川芎、延胡索、桃仁等活血藥，多有效驗(yàn)。

4.3 適當(dāng)應(yīng)用重鎮(zhèn)藥 張山雷云“肝火上逆，肝風(fēng)上揚(yáng)，非鎮(zhèn)不可”[7]。《西溪書屋夜話錄》云“風(fēng)火熾盛，草術(shù)諸藥，不能平旋動(dòng)之威、非用石藥之剽悍滑疾者，不足以勝之，故取重鎮(zhèn)之介石藥為法”。故李主任常用石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)藥以潛藏浮陽(yáng)，但應(yīng)用此類藥時(shí)常配伍砂仁、木香少量醒脾藥以顧護(hù)胃氣，以防重鎮(zhèn)礙胃。

4.4 重視選用引經(jīng)藥 頭為天象，諸陽(yáng)會(huì)焉，手足三陽(yáng)經(jīng)皆循頭面，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂，故李主任常選用川芎、白芷、細(xì)辛等引經(jīng)藥作為佐使，引諸藥上行頭目，直達(dá)病所，臨證多有良效。

4.5 始終貫穿保胃氣藥 鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)多為質(zhì)重降逆之品，性涼礙胃；清肝瀉火類多為瀉肝峻劑，寒涼太過可耗傷中陽(yáng)，故李老師遣方用藥時(shí)非常重視顧護(hù)脾胃之氣，常用木香、白術(shù)、砂仁等以顧護(hù)后天之木，將保胃氣藥貫穿治療的始終，使氣血生化有源升降有序。

5 討論

眩暈病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性，為臨床常見的慢性疑難癥[8-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈的治療以對(duì)癥為主，雖解除了許多患者的痛苦，但多數(shù)臨床醫(yī)生及患者仍感到見效慢、療效差、服藥時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、與該病相關(guān)的體征不能兼顧治療[10]。中醫(yī)中藥在該病治療方面具有優(yōu)勢(shì)，采用整體辨證，綜合調(diào)治，治愈率高。眩暈的治療歷來有從肝論治、從痰論治及從虛論治的不同，各有所宗，各有所用[11]。李主任吸收前輩醫(yī)家之長(zhǎng)，臨床辨證圓機(jī)活法，根據(jù)疾病特點(diǎn)辨證選藥，療效較好。另外李主任還強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，防止七情內(nèi)傷；注意勞逸結(jié)合，避免體力和腦力的過度勞累；飲食有節(jié)，防止暴飲暴食，過食肥甘厚味及過咸傷腎之品，盡量戒煙戒酒。對(duì)于提高臨床療效具有重要意義。

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Exam p lesofChief Physician Li Yanyi's Experience on T reating Vertigo

ZHANGQian,YANG Ruilong
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

Professor Li Yanyi's experience on treating vertigo is introduced by typical cases,and the therapy could obtain satisfactory effects in treating vertigo from blood stasis,phlegm turbidity and deficiency pattern.

Li Yanyi;vertigo;blood stasis;phlegm turbidity;deficiency pattern;the experience of famous doctor

R255.1

A

1004-6852(2015)07-0035-04

2014-10-25

張謙（1980—），女，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，甘肅省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育繼承人。研究方向：腦病的中西醫(yī)結(jié)合防治。