韓天民，趙菊芬，霍竹慧，楊柳風，李 茜，王 立

隨著微創(chuàng)醫(yī)學概念的普及，婦科經陰道手術在國內已逐漸開展。 與開腹手術相比，經陰道手術具有創(chuàng)傷小、對腹腔干擾小、術后疼痛輕、康復快、無腹部疤痕等優(yōu)點。但由于女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)緊密相鄰，加之經陰道手術操作視野小、手術空間窄、解剖不清、部分操作是在觸摸下進行等原因，術中泌尿系統(tǒng)損傷情況時有發(fā)生[1]。如不能及時診治，必然造成患者身體傷害及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。如何預防和減少泌尿系損傷、正確診斷和治療泌尿系統(tǒng)損傷是必須重視的課題?，F(xiàn)就我院近9 年來經陰道手術中發(fā)生的泌尿系統(tǒng)損傷病例進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005 年8 月～2014 年8 月我院共行婦科經陰道手術1680 例， 手術類型包括子宮切除術、子宮次全切除術、子宮肌瘤剝除術、卵巢囊腫剝除或附件切除術。發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷共12 例，損傷患者年齡30～42 歲，術前均診斷為子宮肌瘤，4例既往有剖宮產手術史。 其中行全子宮切除術時，損傷膀胱7 例，輸尿管損傷4 例；行子宮肌瘤剝除術致膀胱損傷1 例。

1.2 損傷原因 開展經陰道手術初期，切開陰道黏膜，膀胱宮頸間隙致密，尋找不準確，解剖結構不清，分離時引起膀胱損傷2 例；手術醫(yī)生經驗不足，手術適應證選擇不好，1 例多發(fā)性子宮肌瘤行剝除術，雖剝除直徑1～4 cm 肌瘤16 個，但因手術拉鉤牽拉膀胱時間長，用力不當，致膀胱壁損傷，術后2 w出現(xiàn)陰道膀胱瘺；4 例因有剖宮產手術史， 膀胱與子宮致密粘連分離時損傷膀胱；術中電凝止血誤傷致膀胱損傷1 例。輸尿管損傷病例中，2例分別因為分離膀胱宮頸韌帶時及縫扎切斷血管時損傷所致。術中子宮動脈出血止血時電灼誤傷輸尿管1例，子宮動脈結扎切斷輸尿管1 例。 除6 例膀胱損傷患者術中進行修補外，其余病例均在術后5～14 d出現(xiàn)尿瘺表現(xiàn)經檢查確診。

2 損傷的診斷及處理

8 例膀胱損傷病例中，6 例術中發(fā)現(xiàn)，經尿管注入含美藍生理鹽水明確部位，檢查膀胱破口距輸尿管開口位置關系，用可吸收線全層縫合破口。 術后2 例出現(xiàn)膀胱尿漏者及4 例輸尿管損傷者，均經泌尿系統(tǒng)B 超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查及逆行輸尿管造影等明確損傷部位和程度。 2 例陰道膀胱瘺者術后3 個月行經腹修補術；3 例輸尿管陰道瘺者診斷明確后，即行經膀胱鏡輸尿管內雙"J"管置入跨越瘺內口處支撐引流，3 個月后拔除；輸尿管切斷者1 例，于術后7 d 再次手術，行端端吻合術并置雙"J"管跨越吻合口支撐引流，6 個月拔除。 所有手術患者術畢均更換三腔尿管并留置10～14 d，并加強抗感染支持治療。

2 例輸尿管瘺患者術后尿管不暢，陰道尿漏癥狀無改善，發(fā)現(xiàn)后更換尿管癥狀消失，無其他并發(fā)癥發(fā)生。 所有患者痊愈，隨訪1 年以上無異常。

3 討論

3.1 泌尿系統(tǒng)損傷的預防

3.1.1 建立術前評估制度 根據患者陰道松緊程度、盆腔是否有手術史、是否存在盆腔炎及子宮內膜異位癥、子宮大小、活動度及肌瘤個數評估手術難易，同時結合術者開展經陰道手術經驗和熟練程度，綜合考慮是否選擇經陰道手術。 術前評估很重要，本組有6 例即因為開展陰道手術早期，病例選擇不當、術者操作不熟練，配合不默契所致。 建議開展本術式初期，選擇復雜因素少、難度小的病例為好。 本組1 例多發(fā)肌瘤患者，就是開展初期病情復雜，手術拉鉤牽拉膀胱時間長、用力不當，致膀胱壁損傷，術后出現(xiàn)膀胱陰道瘺。 另外，術前行泌尿系彩超了解雙腎和輸尿管有無積水；較大子宮包塊手術時，還要行泌尿系統(tǒng)造影以了解輸尿管受壓及移位情況，必要時行輸尿管置管標示，做到術中有數。術后一旦考慮泌尿系統(tǒng)損傷，應及時檢查，并與術前對比，及時確診。

3.1.2 熟悉解剖結構， 規(guī)范手術操作步驟 由于經陰道手術視野狹小，手術操作與通常的解剖順序相反， 所以術前必須復習并掌握盆腔局部解剖，尤其是輸尿管、膀胱與子宮動脈、子宮和附件的關系，了解膀胱、輸尿管損傷的好發(fā)部位，充分掌握手術操作步驟和要點。對病變大、子宮活動度差、盆腔粘連重者，術前最好置輸尿管支架以便術中辨別輸尿管位置。經陰道婦科手術膀胱損傷多發(fā)生在宮頸相鄰的膀胱后壁，輸尿管損傷多發(fā)生在子宮動脈橫跨輸尿管處和輸尿管入膀胱前子宮頸旁組織處。膀胱損傷的預防關鍵在于找準膀胱宮頸間隙分離，該間隙解剖位置從距膀胱宮頸溝下約0.3 cm 處的陰道壁外起始，手術時環(huán)形切開陰道壁深及宮頸筋膜才好暴露，該間隙有時較致密，盆腔手術或炎癥時可致粘連，分離時易損傷膀胱。 預防方法是避免鈍性用力上推膀胱，必要時先置入導尿管為引導，緊貼宮頸前壁鈍銳結合向上分離。一般先從宮頸前壁正中向上分離，找到膀胱腹膜反褶后，再緊貼宮頸向側方充分分離，這樣不但可避免膀胱損傷，也可將子宮頸旁組織內輸尿管段與宮頸分開，防止該段輸尿管受損。正常時子宮動脈在子宮峽部外側約2 cm處橫跨輸尿管而過，子宮病變增大時輸尿管可能更靠近子宮，所以，在處理子宮動脈時最易傷及輸尿管，只有緊貼子宮鉗夾結扎子宮動脈才可能避免損傷。手術器械的使用和手術醫(yī)生之間的配合對手術順利完成也有重要影響， 本組2 例即因此原因損傷，值得重視。 另外，術中如果發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴重，分離困難，不應勉強，應及時改行開腹手術[2]。

3.2 泌尿系統(tǒng)損傷的治療

3.2.1 心理疏導 患者泌尿系損傷確診后， 往往會精神緊張、恐懼、焦慮，擔心是否需要再次手術、會不會有后遺癥等[3]，經濟負擔也使患者感到心情郁悶。漏尿、尿液刺激、尿臭等因素造成患者生活起居諸多不便，以及性生活障礙，部分患者還可能擔心被丈夫遺棄而感到痛苦、悲傷、自卑和抑郁。雖然術前手術風險已告知患者及家屬，但部分患者及家屬還是會不滿甚至產生糾紛。 所以，醫(yī)護人員必須高度重視，及時與患者及家屬溝通病情，盡可能化解矛盾，讓患方知道并發(fā)癥是可以治愈的。 需要隨時與泌尿外科聯(lián)系， 轉?？浦委熁蛘垖＜視\，以穩(wěn)定患者情緒并配合治療。 同時，在治療整個過程中，應該力所能及地給患者提供幫助，和患者共同努力，戰(zhàn)勝疾病。

3.2.2 泌尿系損傷的處理 患者出現(xiàn)泌尿系損傷時，須分情況妥善處理。對術中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷者，可經導尿管注入稀釋后的美藍生理鹽水溶液200～300 ml，觀察破口位置及大小，用可吸收線連續(xù)修補，注意縫合嚴密，止血充分，本組6 例均經術中修補痊愈。對術后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷者，可行膀胱鏡檢查，進一步明確診斷并弄清瘺口與輸尿管開口的關系。由于瘺口術后炎癥、水腫重，術后近期修補膀胱效果不佳，需保守治療3 個月，待瘺口炎癥反應消退、瘢痕穩(wěn)定后再行修補。 本組2 例膀胱陰道瘺，術后保守治療無好轉，3 個月后行經腹修補術治愈。 行膀胱修補術縫合時， 特別注意要避開輸尿管開口。膀胱修補術后，患者均需留置三腔尿管，保持引流尿液通暢。三腔尿管的好處是術后每天可以邊沖洗邊引流，從而避免膀胱過度膨脹，保證修補創(chuàng)口無張力愈合。 術后一般需留置尿管2～3 w。

由于陰式子宮手術的視野及操作的局限性，以及輸尿管固有的解剖特點，均使陰式手術發(fā)生膀胱和輸尿管損傷的機會增加，且不易術中發(fā)現(xiàn)[4]，本組中4 例輸尿管損傷均為術后發(fā)現(xiàn)。對輸尿管損傷的處理與膀胱損傷有所不同，治療原則是：一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理。 對輸尿管完全結扎或切斷者，可行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱吻合術，內置雙"J"導管支撐引流3～6 個月拔除，本組1 例于術后第7 d 再次經腹行端端吻合術治愈。對于輸尿管部分管壁損傷者， 手術后5～14 d 分別在膀胱鏡下行患側輸尿管雙"J"管植入支撐引流觀察，患者尿瘺癥狀消失，3 個月后取出支撐。關于輸尿管修復手術后雙"J"管支撐時間，有文獻報道支撐2～4 w 可拔除，筆者認為損傷修復的輸尿管管壁組織一般3 個月才能形成穩(wěn)定瘢痕，過早拔除支撐引流管會增加輸尿管狹窄的風險， 建議輸尿管修復手術后3～6 個月拔除雙"J"管為妥，并不增加因支撐引起結石風險。

[1] 張曉薇，肖書瑤.婦科手術中泌尿系損傷的預防[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（7）：514-516.

[2] 王福玲，聶樹霞，郭新華，等.非脫垂子宮經陰道手術并發(fā)癥處理體會[J].現(xiàn)代婦產科進展， 2008，17（11）：869-870.

[3] 徐美華，章國芬.婦科腹腔鏡手術后泌尿系損傷的觀察及護理[J] .護理與康復，2012， 11（1）：28-29.

[4] 張迎輝，魯永鮮.陰式盆底重建手術中的輸尿管梗阻[J].中華婦產科雜志，2011，46（1）：70-72.