周 勇，湛小波，周人杰

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)達(dá)，高能量損傷日趨多見(jiàn)，使得肩胛骨骨折的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。其損傷常為全身多發(fā)傷、多發(fā)骨折的一部分，合并側(cè)多發(fā)肋骨骨折尤為常見(jiàn)。為探討肩胛體頸部骨折伴同側(cè)多發(fā)肋骨骨折能否同期手術(shù)治療及其臨床療效，本研究對(duì)2009 年1 月～2013 年12 月我院收治的17 例該類患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009 年1 月～2013 年12 月收治肩胛骨體頸部骨折合并同側(cè)多發(fā)肋骨骨折共17例，其中男12 例，女7 例；年齡29～62 歲，平均45歲；頸部骨折8 例，肩胛體部骨折9 例；合并鎖骨骨折7 例，肩胛岡骨折3 例，顱腦損傷2 例，肺挫傷15 例，血?dú)庑?2 例，下肢骨折2 例。 致傷因素：高處墜落傷、車禍傷及重物砸傷、擠壓傷。 均于傷后3～12 d 手術(shù)，術(shù)后10～14 d 出院。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口 全身麻醉，患者側(cè)臥位，傷肢向上，以肩背部距肩峰3～4 cm 處為起點(diǎn)，沿肩胛岡與肩胛外側(cè)緣體表投影夾角之中間線（可略偏向外側(cè)緣）做一弧形切口，至肩胛下角下方第7 肋相對(duì)處，并沿第7 肋斜向前內(nèi)側(cè)延伸；切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，其下面為三角肌、岡下肌，外側(cè)緣附著小圓肌、大圓肌。 沿岡下肌、小圓肌間隙鈍性分離至肩胛骨外側(cè)緣，距肩胛下角1～1.5 cm 處切斷部分背闊肌，切開(kāi)肩胛骨外側(cè)緣部分骨膜，在骨膜下剝離顯露外側(cè)緣背側(cè)骨嵴（不需切斷外側(cè)緣肌肉附著部），外側(cè)緣上份切斷部分三角肌，即可暴露肩胛頸部。 在剝離肩胛頸外緣時(shí)，應(yīng)注意勿損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。

1.3 內(nèi)固定方法 手術(shù)切口暴露后，先將明顯塌陷、縮短移位的肋骨骨折斷端兩側(cè)及其上下緣骨膜剝離3～4 cm，保留內(nèi)側(cè)骨膜，清除斷端間軟組織，將骨折復(fù)位，然后把撐開(kāi)的記憶合金肋骨環(huán)抱器置于其表面，再用溫生理鹽水沖內(nèi)固定器，使其爪收縮環(huán)抱肋骨兩斷端；如肋骨（第4、5、6 肋）骨折位于肩胛骨前方， 需將肩胛骨牽向內(nèi)上方暴露骨折處。在明確肋骨骨折復(fù)位固定妥善、 無(wú)明顯胸廓塌陷后，再?gòu)?fù)位固定肩胛骨。 肩胛骨體部骨折選用重建鋼板塑形貼附骨嵴表面，鉆孔固定；肩胛頸部骨折由于遠(yuǎn)斷端較短，故選用易于向側(cè)面折彎的鎖定鋼板固定，遠(yuǎn)端向內(nèi)折成"高爾夫球桿"狀，可保證遠(yuǎn)端有3 孔有效螺釘固定即可，要避免將螺釘置入關(guān)節(jié)內(nèi)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用吊帶或三角巾懸吊患肢，并繼續(xù)胸帶外固定胸壁；術(shù)后1 d 即可指導(dǎo)患者患側(cè)手指、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，督促患者咳嗽咳痰或吹氣球，促進(jìn)痰液排出及防止肺不張的發(fā)生，改善呼吸功能；術(shù)后1～2 w 后，如無(wú)其他不適宜站立的情況，即可開(kāi)始做擺臂鍛煉，術(shù)后3 w 開(kāi)始逐漸行爬墻做肩關(guān)節(jié)外展及上舉的主動(dòng)鍛煉。術(shù)后4～6 w 復(fù)查胸部及肩關(guān)節(jié)X 片， 了解有無(wú)胸腔積液、肺不張，以及肋骨和肩胛骨內(nèi)固定材料有無(wú)松動(dòng)移位，并指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行患肢的負(fù)重功能鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Hardegger 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： （1）優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，外展肌力5 級(jí)，肩周無(wú)疼痛；（2）良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力4 級(jí)；（3）可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3 級(jí)；（4）差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2 級(jí)。

2 結(jié)果

本組17 例術(shù)后隨訪12～18 個(gè)月，其中優(yōu)8 例，良7 例，可2 例，優(yōu)良率為88.2%。療效可2 例為合并顱腦損傷患者，其術(shù)后不十分配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 每位患者胸廓塌陷及胸痛、呼吸困難均得到明顯改善，術(shù)后無(wú)肺部感染、肺不張及慢性胸痛等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肩胛骨和肋骨都是扁骨，且為不規(guī)則形。 肩胛骨除與肱骨、鎖骨共同組成肩關(guān)節(jié)外，還與肋骨組成完整胸壁的骨性框架，故其有著參與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能，也有保護(hù)胸腔臟器的功能。 肩胛骨骨折常為高能量的直接損傷導(dǎo)致，且多為全身多發(fā)損傷之一[1]。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，其最常見(jiàn)合并傷為同側(cè)的多發(fā)肋骨骨折，其次為同側(cè)鎖骨骨折，這與我們統(tǒng)計(jì)的資料基本一致。 由于肩胛骨及肋骨外形的特殊性，復(fù)合傷患者的被動(dòng)體位常不能滿足X 平片檢查的需要，給診斷帶來(lái)困難。 近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，考慮有胸部創(chuàng)傷的患者,行胸部CT 三維重建是必要的，診斷肩胛骨骨折的最佳檢查手段[2]。 它提高了對(duì)胸部骨折的顯示率[3]，可多角度觀察肩胛骨及肋骨，確定肋骨骨折的部位、有無(wú)塌陷、骨折移位的程度，也明確肩胛骨骨折的分型，指導(dǎo)手術(shù)指征的把握以及手術(shù)方式、內(nèi)固定材料的選擇。 同時(shí)，既節(jié)約了患者急診救治檢查的時(shí)間，也減少了患者其他復(fù)合損傷的漏診。

3.1 肩胛骨和肋骨骨折分類 肩胛骨骨折按肩胛骨的不同部位骨折分為關(guān)節(jié)盂、肩峰、喙突和肩胛骨體部骨折及肩胛頸部骨折、肩胛岡骨折；肩胛骨骨折多發(fā)生在肩胛骨體部骨折和肩胛頸骨折[4]。肋骨骨折分為單根肋骨骨折和多發(fā)肋骨骨折。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

3.2.1 肩胛頸及體部骨折手術(shù)適應(yīng)證[5]為：（1）肩胛頸、體部骨折移位≥1 cm，或在橫斷面或冠狀面上成角畸形≥40°， 局部癥狀明顯且肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重活動(dòng)障礙， 合并其他移位骨折或伴有神經(jīng)血管損傷；（2）肩胛骨體部粉碎性骨折，局部巨大血腫機(jī)化，將可能產(chǎn)生骨化性肌炎影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；(3)肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；(4)浮肩損傷。

3.2.2 多發(fā)肋骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證[6]（1）骨折斷端移位明顯且有多段骨折；（2）胸廓塌陷畸形明顯，胸壁浮動(dòng)，發(fā)生反常呼吸者；（3）胸膜腔內(nèi)放置閉式引流管后引流液持續(xù)增多，需行手術(shù)探查者。另外，患者因胸痛明顯，咳嗽咳痰乏力而導(dǎo)致呼吸困難的多發(fā)肋骨骨折，應(yīng)行肋骨骨折手術(shù)。而且，肩胛骨前方有明顯移位的多發(fā)肋骨骨折也應(yīng)手術(shù)治療，因?yàn)槲覀冊(cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，肩胛骨前方的肋骨骨折，由于重力及肌肉收縮牽拉，骨折近端較短，遠(yuǎn)端較長(zhǎng)的原因，常出現(xiàn)明顯的骨折斷端向后方成角，使得肩胛與胸壁間不平整，造成肩胛胸壁之間的摩擦而出現(xiàn)疼痛[7]，不利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 我們的原則是：當(dāng)患者全身情況基本穩(wěn)定后盡早手術(shù)治療，一般在傷后2 w 以內(nèi)完成手術(shù)。由于肩胛骨體頸部骨折及肋骨骨折周圍血供較豐富，2～3 w 后手術(shù)常見(jiàn)骨折處有較多骨痂生長(zhǎng)，剝離時(shí)增加出血，加重?fù)p傷，且不利于骨折復(fù)位。 再則，筆者認(rèn)為肩胛骨和同側(cè)肋骨骨折的手術(shù)應(yīng)同期進(jìn)行，因?yàn)榧珉误w或頸部骨折，以及同側(cè)的多發(fā)肋骨骨折均可導(dǎo)致較為劇烈的胸背部疼痛，手術(shù)僅治療肩胛骨骨折， 而不復(fù)位固定肋骨骨折，或僅手術(shù)固定肋骨骨折， 肩胛骨骨折不予手術(shù)固定，均不能減輕患者胸背部疼痛，從而無(wú)法真正早期行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，提高肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率。本組17 例，無(wú)差評(píng)；僅有的2 例可，是因患者術(shù)后不十分配合功能鍛煉導(dǎo)致。

3.4 內(nèi)固定物選擇 肩胛骨體部骨折多為粉碎性，岡下窩及內(nèi)側(cè)緣皮質(zhì)較薄，且其前后均有肌肉覆蓋及分布豐富血管網(wǎng)， 不適宜安置內(nèi)固定材料，故僅需將明顯移位的骨質(zhì)較厚實(shí)的外側(cè)緣予以固定，恢復(fù)肩胛骨大致框架。為此，選用重建鋼板較為適合，其在平面上調(diào)整塑形較為容易，在側(cè)面的大角度折彎則不理想。 肩胛頸部骨折由于遠(yuǎn)斷端較短，故選用易于向側(cè)面折彎的鎖定鋼板固定，且其螺釘可鎖定于鋼板上，從而增加了對(duì)遠(yuǎn)斷端骨質(zhì)的把持力。 因肩胛骨前后均有肌肉包繞，骨折內(nèi)固定后不存在前后移位問(wèn)題，故可選用多孔鋼板僅對(duì)骨折起拉攏或支撐作用即可。 近年來(lái)，對(duì)肋骨骨折的內(nèi)固定均廣泛采用記憶合金肋骨環(huán)抱器，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需剝離較多骨膜，安置操作方便，其組織相容性好等[8]。

3.5 手術(shù)切口選擇 無(wú)論采用傳統(tǒng)的Jedet 入路，還是劉守正等[4]改良的肩胛骨后入路切口，還是劉瑞存等[9]的組合小切口，均只能在手術(shù)治療肩胛骨體頸部骨折時(shí)有一定的優(yōu)勢(shì)，但均不能處理多發(fā)肋骨骨折。 對(duì)于肩胛體、頸部骨折合并同側(cè)多發(fā)肋骨骨折的手術(shù)切口選擇，本研究選擇肩胛骨段為弧形，第7 肋處轉(zhuǎn)為斜行相結(jié)合的切口，且可根據(jù)需要取弧形角度大小，如需要復(fù)位固定的肋骨骨折位于后段，其弧形延至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣中下份再轉(zhuǎn)為斜行；如肋骨骨折位于腋段，則弧形延至肩胛下角前方再轉(zhuǎn)為斜行。 如此切口，既可充分暴露肩胛骨的體頸部，也能暴露第4～9 肋腋段或后段的骨折。

3.6 體會(huì) 采用肩背部弧形及斜行相結(jié)合的一個(gè)切口，早期同期手術(shù)復(fù)位固定肩胛骨體頸部骨折及同側(cè)多發(fā)肋骨骨折，在恢復(fù)患者完整胸廓、改善呼吸功能及緩解胸痛的同時(shí)，也使患者能早期開(kāi)展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而恢復(fù)良好的肩關(guān)節(jié)功能，提高肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率。 同時(shí)，依據(jù)肩胛骨骨折部位的不同，選擇合適的內(nèi)固定材料，可做到骨折固定牢靠有效， 也為肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉奠定了基礎(chǔ)。 因此，早期對(duì)診斷明確的肩胛骨體頸部骨折合并同側(cè)多發(fā)肋骨骨折，同期采取手術(shù)治療是可行的，而且療效肯定。

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