張曉凌，毛忠南

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

腦卒中后肩手綜合征中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

張曉凌，毛忠南

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

通過分析近年來相關(guān)文獻(xiàn)，從病因病機、治療等方面就腦卒中后肩手綜合征的研究現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，旨在指導(dǎo)臨床治療。

腦卒中；肩手綜合征；綜述

腦卒中后肩手綜合征（SHS）是急性腦血管病常見的繼發(fā)癥狀之一，據(jù)國外統(tǒng)計，發(fā)生率約占腦卒中后偏癱患者的12.5%[1]，有人認(rèn)為我國發(fā)生率可高達(dá)30%以上[2]。主要表現(xiàn)為肩周疼痛，活動受限，甚至肩關(guān)節(jié)半脫位。伴同側(cè)手（腕、指）疼痛、手部皮溫上升、紅腫。手指多呈被動內(nèi)旋位，活動困難，被動屈曲時引起強烈疼痛，伴或不伴相應(yīng)肌群肌張力增高，限制上肢運動功能，若不及時治療，最終可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形，甚至永久性致殘。

1 病因病機

目前醫(yī)學(xué)界對SHS發(fā)病原因尚不明確，目前國際上比較流行的看法是腦血管病急性發(fā)作影響到運動中樞前方的血管中樞，血管運動神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，加之神經(jīng)軸索變性等因素參與，從而出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運動性異常的惡性循環(huán)。其他潛在的因素有：伴發(fā)關(guān)節(jié)退行性變，肩關(guān)節(jié)微小損傷，長期不運動造成的廢用性萎縮，造成血管神經(jīng)反射異常等。Va n Laere M等[3]指出35%的肩手綜合征患者沒有明顯的誘因。M ar t i n L u t h er K i ng等人[4]認(rèn)為，肩手綜合征引起運動障礙原因與反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度有關(guān)，但與肌群痙攣狀態(tài)沒有關(guān)系。SHS電生理診斷依據(jù)也有發(fā)展，目前認(rèn)為肩一手綜合征的病理改變中，有周圍神經(jīng)損害因素參與[5]。周圍神經(jīng)損害定位考慮為軸索變性。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后肢體經(jīng)脈阻滯，寒濕附著關(guān)節(jié)或久病血虛，氣血運行暢，致“不通則痛”“不榮則痛”。氣虛則行血無力，血瘀則氣行不暢，脈道不利，則氣血難達(dá)末梢，筋脈肌肉失養(yǎng)，故出現(xiàn)患側(cè)肩、肘、腕疼痛，活動受限，皮膚潮濕、發(fā)涼、發(fā)紫等癥狀。

2 治療

2.1 藥物治療

2.1.1 國外藥物治療 國外治療SHS手段主要以激素以及對癥治療為主。D a v i s SW等[6]研究顯示，選取540名住院患者中68例（12.5%）被診斷為肩手綜合征的患者，在三個星期內(nèi)給予口服低劑量的類固醇治療，患者疼痛減輕，被動活動范圍增加，并無明顯副作用以及并發(fā)癥出現(xiàn)。E.N.GLICK[7]研究稱，對于各種形式的反射性營養(yǎng)不良，理療和日常鎮(zhèn)痛藥物作用較差，但糖皮質(zhì)激素治療通常會有效。對癥治療主要以鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫等藥物為主。主要應(yīng)用藥物有非甾體類抗炎藥、興奮性谷氨酸受體拮抗劑(N MD A)和γ-氨基丁酸(GA B A)受體興奮劑。也曾有其他特殊藥物治療SHS的報道，C.Gobe l et[8]等對運用鼻內(nèi)給予鮭魚降鈣素治療中樞性反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的療效進(jìn)行了研究，治療組患者疼痛和關(guān)節(jié)活動范圍得到改善。M e l l i c k[9]采用抗驚厥藥物加巴噴丁治療肩手綜合征，取得了一定的療效。值得一提的是，抗驚厥藥物治療中，苯巴比妥具有誘發(fā)肩手綜合征或加重癥狀的風(fēng)險，D e S a n t i s A[10]等進(jìn)行臨床實驗，采用苯巴比妥治療的30例中有27.6%的患者發(fā)生SHS。

2.1.2 國內(nèi)藥物治療 國內(nèi)藥物治療SHS報道雖多，但多見于運用中藥提取物注射液結(jié)合激素、消除神經(jīng)水腫等藥物進(jìn)行靜脈或局部給藥，達(dá)到活血通絡(luò)，化瘀消腫的目的。楊勇敏等[11]用丹參注射液2m l及2%普魯卡因2m l穴位注射，臨床痊愈75%。王元偉等[12]人應(yīng)用七葉皂苷鈉聯(lián)合撲爾敏靜脈點滴合并口服治療，結(jié)果治療組能顯著提高腦卒中后肩手綜合征患者上肢運動功能（F M A）評分，治療效果優(yōu)于對照組。

2.1.3 辨證論治 根據(jù)患者整體偏盛偏衰，腦卒中后肩手綜合患者可分為風(fēng)火上擾證、痰瘀互結(jié)證、痰熱腑實證、陰虛風(fēng)動證、氣虛血瘀證等。根據(jù)患者四診資料，正確的選擇口服中藥湯劑、中成藥，治法以活血通絡(luò)為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。王志新[13]辨證治療肩手綜合征經(jīng)驗，療效滿意。凌方明[14]則以補益為主，提出肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)型，亦能達(dá)到理想效果。此外，中醫(yī)辨證此病分型帶有一定的規(guī)律性。I期(早期)患者以氣滯血瘀、濕熱阻絡(luò)型居多；Ⅱ期(后期)患者多為氣血兩虛、瘀阻脈絡(luò)型；Ⅲ期(后遺癥期)則以肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)型為主。治療結(jié)果表明，I期患者療效最好，Ⅱ期次之，III期療效最差。提示本病如能早期診斷，正確及時治療，可有效地防止患肢疼痛。

2.2 物理治療 物理治療是現(xiàn)在國內(nèi)外公認(rèn)治療SHS最行之有效的方法，它具有直觀性、可操作性、治療療程短、見效快、避免藥物損害肝腎功能等諸多優(yōu)點。

2.2.1 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)方法 董玲[15]運用綜合康復(fù)手段治療SHS，療效顯著。周普成等[16]綜合多種康復(fù)手段順序性治療181例肩手綜合癥患者臨床療效顯著。

2.2.2 傳統(tǒng)針刺手法 李寧[17]等給予規(guī)范化電針與推拿治療SHS患者，AF S評分、F u g l-M eyer上肢功能活動評定改善明顯。何天有[18]采用“三位一體”針法治療（頭針、夾脊穴、循經(jīng)取穴），結(jié)果總有效率有明顯差異。

2.2.3 其他治療 鄭兆奎[19]等運用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法加臂叢神經(jīng)小針刀松解治療SHS患者，臨床療效顯著。朱祥萍等[20]將依托芬那酯凝膠經(jīng)過聲波治療儀作用于患側(cè)肩關(guān)節(jié)及周圍痛區(qū)，收效明顯。李凱等[21]采用醋酸強的松龍肩周封閉治療肩手綜合征，取得滿意療效，且無明顯的副作用。段嶺煥等[22]應(yīng)用H e-N e激光血管內(nèi)照射治療90肩手綜合征，總有效率98%。

3 討論

SHS是卒中后最常見的合并癥，嚴(yán)重影響患肢恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量。然而肩手綜合征的病因還未真正闡明，臨床上還未有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，故臨床治療手段多樣，療效不一。西方醫(yī)學(xué)近30年來仍以激素為主要有效治療手段，配合解痙止痛藥、非甾體類抗炎藥、興奮性谷氨酸受體拮抗劑等，或進(jìn)行神經(jīng)阻滯等手術(shù)方法。雖有一定療效，但由于用藥禁忌、藥物的副作用和反應(yīng)發(fā)生率的逐漸增多以及患者不耐受等諸多因素限制，加之創(chuàng)新藥物缺乏大量實驗數(shù)據(jù)證明。SHS仍呈現(xiàn)出發(fā)病率高，治療時間長，患者耐受性差，個體化差異明顯等問題。中醫(yī)藥等綜合方法手段豐富，應(yīng)用活血化瘀藥物，結(jié)合針灸，按摩等手段，有較好的臨床效果。但對于SHS發(fā)病機制，治療機理等研究仍缺乏療效依據(jù)以及循證醫(yī)學(xué)支持。

筆者總體認(rèn)為，首先，借助西醫(yī)手段對于早期診斷是治療的先決條件，短期激素藥物應(yīng)用發(fā)揮療效將有利于整個康復(fù)過程的進(jìn)行。其次，盡早物理方法介入并堅持長期功能訓(xùn)練，是貫穿整個治療過程的根本手段。部分患者在治療過程中因疼痛耐受欠佳而致中途放棄康復(fù)治療，影響了患者康復(fù)功能恢復(fù)的進(jìn)程。故應(yīng)采取聯(lián)合治療的總體原則，因地制宜、因時制宜、因人而異的個體化治療方案，在最大程度長避免患者不耐受性是行之有效的治療過程?？傊?，對于肩一手綜合征患者，早期診斷、及時介入、聯(lián)合治療，個體化措施，是目前應(yīng)廣泛推廣的治療方案。

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Therapeutic Statusof Reflex Sym pathetic D ystrophy after Stroke by IntegrativeM edicine

ZHANG Xiaoling,MAO Zhongnan
University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China

Objective：AbstractBy analyzing related literature in recentyears,currentstatusof reflex sympathetic dystrophy(RSD)afterstroke are illustrated from the cause,pathogenesis,treatmentand others in order to guide clinical treatment.

reflex sympathetic dystrophy;review

R743.3

A

1004-6852(2015)08-0180-03

2015-10-25

張曉凌（1982—），男，碩士研究生，住院醫(yī)師。研究方向：“三位一體”針刺手法治療腦卒中后遺癥。