劉 丹，喬廬東，陳 山

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

·爭(zhēng)鳴園地·

尿路結(jié)石術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物治療的指征是什么？

劉 丹，喬廬東，陳 山

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

感染是尿路結(jié)石常見的并發(fā)癥之一。感染性尿液可滲入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，破壞正常的腎組織而引起腎功能受損，甚至導(dǎo)致腎功能喪失。細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液可發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克，危及患者生命。對(duì)于細(xì)菌感染或具感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果術(shù)前使用抗生素有效控制尿路感染，并且能夠保持手術(shù)時(shí)血液及腎盂內(nèi)一定的藥物濃度，可以降低碎石時(shí)腎盂內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷，減少細(xì)菌入血機(jī)會(huì),預(yù)防感染進(jìn)一步擴(kuò)散和加重。目前多數(shù)指南對(duì)于尿路結(jié)石術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的指征，僅局限于已經(jīng)存在尿路感染的患者，作者就這一問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步探討。

尿路感染；尿石癥；抗生素

感染是尿路結(jié)石常見的并發(fā)癥之一。輸尿管結(jié)石易導(dǎo)致上尿路梗阻，梗阻為細(xì)菌的生長(zhǎng)提供了條件，是臨床上導(dǎo)致感染的常見原因。梗阻性感染由于腎盂內(nèi)壓力較高，感染性尿液可滲入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，破壞正常的腎組織而引起腎功能受損，甚至導(dǎo)致腎功能喪失。細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液可發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克，危及患者生命。同時(shí)感染又促進(jìn)了結(jié)石的形成。國(guó)內(nèi)有報(bào)道上尿路結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)49.3%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)雖然經(jīng)皮腎鏡術(shù)后感染性休克的發(fā)生率為0.3%～2.5%，但是發(fā)熱率達(dá)到25%、菌血癥23%、內(nèi)毒素血癥34%，這些都增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致患者死亡[2-5]。細(xì)菌學(xué)因素是結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染性休克最重要的原因。菌體內(nèi)外均可形成結(jié)晶。單純磷灰石結(jié)晶多在菌體內(nèi)形成，細(xì)菌解體后所形成的微結(jié)石可以作為結(jié)石核心。而菌體外生長(zhǎng)的結(jié)晶可沉積于細(xì)菌表面形成磷酸鹽覆蓋物，這樣封閉于結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌就成為感染復(fù)發(fā)的源頭并難于被抗生素殺滅。隨著腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越熱衷于結(jié)石的腔內(nèi)手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石等。但是碎石會(huì)導(dǎo)致結(jié)石內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素的釋放，增加了細(xì)菌及內(nèi)毒素入血的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致術(shù)后感染加重。因此對(duì)于術(shù)前存在細(xì)菌感染或感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果術(shù)前使用抗生素有效控制尿路感染，并且能夠保持手術(shù)時(shí)血液及腎盂內(nèi)一定藥物濃度，可以降低碎石時(shí)腎盂內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷，減少細(xì)菌入血機(jī)會(huì),預(yù)防感染進(jìn)一步擴(kuò)散和加重。

對(duì)于尿路結(jié)石術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的指征，目前多數(shù)指南僅局限于已經(jīng)存在尿路感染的患者。我國(guó)指南建議當(dāng)菌尿?qū)嶒?yàn)陽(yáng)性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長(zhǎng)，或者懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療[6]。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)輸尿管結(jié)石治療指南指出：未經(jīng)治療的菌尿如果合并尿路梗阻、尿路腔內(nèi)操作或者體外沖擊波碎石，會(huì)導(dǎo)致感染相關(guān)并發(fā)癥甚至尿膿毒血癥；所以建議術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)，對(duì)于可疑或者確認(rèn)的感染患者術(shù)前要使用抗生素[7]。2014年 歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology, EAU)泌尿系結(jié)石治療指南建議在治療結(jié)石之前應(yīng)該治療泌尿系感染[8]。EAU泌尿系感染治療指南將腎鏡輸尿管鏡手術(shù)歸為清潔-污染傷口，建議對(duì)于不復(fù)雜的結(jié)石(無(wú)梗阻、無(wú)支架、無(wú)泌尿系感染史)術(shù)前口服或術(shù)中靜脈給予單次抗生素；對(duì)于復(fù)雜結(jié)石術(shù)前控制感染，術(shù)中單次給藥，術(shù)后可繼續(xù)使用抗生素[9]。

術(shù)前有無(wú)膿尿不能代表結(jié)石患者尿路感染情況，中段尿培養(yǎng)是基本的尿細(xì)菌檢測(cè)方法，能指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。牛強(qiáng)等[10]研究對(duì)術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性38例患者使用抗生素，術(shù)后發(fā)熱10例(26.3%)，提示大多數(shù)患者根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療有效；患者術(shù)前常規(guī)行中段尿培養(yǎng)加藥敏檢查，陽(yáng)性患者根據(jù)藥敏結(jié)果抗感染治療至復(fù)查尿培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)，能夠更好控制圍手術(shù)期尿路感染，減少并發(fā)癥。但是術(shù)前尿培養(yǎng)的結(jié)果并不能完全代表泌尿系感染的情況。MARIAPPAN等[11-13]研究指出對(duì)于腎積水及結(jié)石>2 cm的患者，即使術(shù)前中段尿培養(yǎng)為陰性并規(guī)范使用了抗生素，其經(jīng)皮腎鏡術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然提高了4倍。LARSON等[14]研究也認(rèn)為即使術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后仍存在感染的高危因素，包括之前有泌尿系感染病史，腎盂腎盞擴(kuò)張，結(jié)石>2 cm等。并通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前尿培養(yǎng)陰性但存在高危因素患者預(yù)防性使用抗生素能夠防止術(shù)后發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和感染并發(fā)癥。BAG等[15]研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對(duì)于結(jié)石較大和腎積水患者，可以降低腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)的陽(yáng)性率，有利于降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生率及血內(nèi)毒素水平。此外，腎臟鹿角形結(jié)石多數(shù)為感染石，在被確診時(shí)有88%存在感染[16]。感染石多發(fā)生于尿路感染持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的患者，其生長(zhǎng)最快者4～6周就可充滿整個(gè)集尿系統(tǒng)，形成鹿角形結(jié)石。所以如果患者有腎積水、結(jié)石較大(>2 cm)、鹿角形結(jié)石，即使術(shù)前尿培養(yǎng)陰性也應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素。

SOHN等[17]認(rèn)為術(shù)前菌尿、腎盂積水、術(shù)前留置尿管和輸尿管支架及腎造瘺管都是輸尿管鏡手術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。YANG等[18]證實(shí)對(duì)于術(shù)前尿培養(yǎng)陰性患者，術(shù)前使用抗菌藥物能夠降低輸尿管鏡碎石術(shù)后感染及菌尿、膿尿發(fā)生率。但是對(duì)于術(shù)前留置輸尿管支架管或腎造瘺管而尿培養(yǎng)陰性患者，術(shù)前是否應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前還沒(méi)有大量相關(guān)報(bào)道。HONEY等[19]在一項(xiàng)關(guān)于體外沖擊波碎石術(shù)前預(yù)防性使用抗生素的文章中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿培養(yǎng)陰性而術(shù)后出現(xiàn)菌尿的11例患者中5例留置輸尿管支架，1例留置腎造瘺管?？梢哉f(shuō)明即使術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，腔內(nèi)手術(shù)仍有可能增加留置引流管患者細(xì)菌釋放入血的風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)于這部分患者術(shù)前也應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素。

正確選擇抗生素是預(yù)防感染的關(guān)鍵。牛強(qiáng)等[10]研究148例上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，對(duì)患者術(shù)前中段尿、術(shù)中感染性結(jié)石、術(shù)后腎造瘺管末端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感藥物行抗感染治療，并對(duì)細(xì)菌譜、術(shù)后發(fā)熱及感染并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果148例患者中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性38例(25．7%)，其中大腸埃希菌17例(44．7%)；感染性結(jié)石10例，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例，其中大腸埃希菌和奇異變形桿菌各3例；腎造瘺管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性25例(16．9%)，其中表皮葡萄球菌5例、溶血葡萄球菌5例、銅綠假單胞菌5例。他們認(rèn)為上尿路結(jié)石術(shù)前尿細(xì)菌以革蘭氏陰性桿菌為主，術(shù)前中段尿培養(yǎng)能指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，有效控制圍手術(shù)期尿路感染，減少并發(fā)癥。肺炎克雷伯桿菌和奇異變形桿菌也是本組常見尿路感染致病菌，兩者與大腸埃希菌相加占中段尿陽(yáng)性菌的55．3%，說(shuō)明革蘭陰性桿菌仍是上尿路結(jié)石術(shù)前最常見的致病菌，因此在應(yīng)用抗感染藥物時(shí)應(yīng)重點(diǎn)選擇對(duì)革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素。馬凱等[11]也得出相似結(jié)論，他們對(duì)146份經(jīng)皮腎鏡術(shù)后結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分析得出結(jié)論：細(xì)菌分布以革蘭陰性菌為主，共70株(86.4%)，主要菌種分別為大腸桿菌25株(30．9%)、銅綠假單胞菌19株(23．5%)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者對(duì)腎鏡術(shù)中獲取的結(jié)石樣本進(jìn)行分析，認(rèn)為結(jié)石中含有的細(xì)菌與尿培養(yǎng)的結(jié)果具有差異。GNESSIN等[20]認(rèn)為術(shù)前尿培養(yǎng)不是預(yù)測(cè)腎臟感染石的敏感工具，有25%假陰性；膀胱尿培養(yǎng)與結(jié)石的微生物培養(yǎng)約有40%不符。但也有學(xué)者研究認(rèn)為，術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性與術(shù)后感染相關(guān)。ERDIL等[21]研究證明術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性與術(shù)后SIRS有密切關(guān)系；術(shù)后SIRS患者中33.9%術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性，而沒(méi)有SIRS患者中只有9.8%術(shù)前尿培養(yǎng)是陽(yáng)性；而且對(duì)于術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果最普遍的還是大腸埃希菌，其次是腸球菌、假單胞、克雷白、葡萄球菌。術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)是確定感染致病菌及指導(dǎo)抗生素使用的重要途徑，但是其結(jié)果報(bào)告滯后，因此術(shù)前尿培養(yǎng)仍是必要的檢查項(xiàng)目。而且根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果術(shù)前使用敏感抗生素能夠降低術(shù)中腎盂內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷，對(duì)于結(jié)石內(nèi)部釋放的細(xì)菌也能起到一定的殺菌作用。

因此我們認(rèn)為，對(duì)于尿路結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)及藥敏檢查。對(duì)于尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者術(shù)前使用敏感抗生素至再次培養(yǎng)結(jié)果為陰性；對(duì)于術(shù)前沒(méi)有使用抗生素而尿培養(yǎng)陰性患者，如果有腎積水、結(jié)石較大(>2 cm)、鹿角形腎結(jié)石、留置腎造瘺管、輸尿管支架管或?qū)蚬苷撸鶠樾g(shù)前預(yù)防性使用抗生素的指征，應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌敏感藥物，通常持續(xù)用藥2～7 d[13-16]。此外，術(shù)中留取腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)對(duì)于術(shù)后感染患者的治療也有重要意義。而對(duì)于嚴(yán)重梗阻及感染的患者，由于腎盂高壓和腎功能損害，抗菌藥物很難到達(dá)病灶，單純應(yīng)用抗生素控制感染效果較差，因此積極糾正一般狀況的同時(shí)，應(yīng)盡早解除梗阻，通過(guò)輸尿管支架或腎造瘺管引流；待病情平穩(wěn)，感染控制后再處理結(jié)石[7-8]。

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(編輯 何宏靈)

Indications of preoperative prophylaxis antibiotics for urolithiasis

LIU Dan, QIAO Lu-dong, CHEN Shan

(Department of Urology, Affiliated Tongren Hospital of Capital Medical University, Beijing 100730, China)

Urinary tract infection is one of the complications of urolithiasis. Infectious urine can infiltrate into the parenchyma of the kidney and impair the normal structure, which leads to renal dysfunction. The invasion of bacteria or endotoxin to blood can cause sepsis, infectious shock and even death. Preoperative prophylaxis antibiotics for patients with infection or risk can maintain the medicine concentration in blood and pelvis, which can reduce bacterial load in the pelvis, prevent bacterial invasion into blood, and as a result, control infection. In most guidelines the indication of preoperative prophylaxis antibiotics is urinary tract infection. In this paper, we will further explore the issue.

urinary tract infection; urolithiasis; antibiotics

2014-11-27

2014-12-17

陳山，教授.E-mail：Shanchentr001@163.com

劉丹(1980-)，男(漢族)，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師.研究方向?yàn)槟騽?dòng)力學(xué)及泌尿系腫瘤. E-mail：drliudan@163.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-015