伍滿群,曾東風,孫愛華,劉 學,杜 欣

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

·臨床護理·

兒童重型再生障礙性貧血異基因造血干細胞移植預處理期的護理分析

伍滿群,曾東風,孫愛華△,劉 學,杜 欣

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

近年來由于移植技術的進步，顯著提高了干細胞移植治療兒童重型再生障礙性貧血的成功率[1]，而造血干細胞移植前預處理階段的目的是盡可能地殺死體內(nèi)的腫瘤細胞或異常細胞，抑制或摧毀患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，為造血干細胞的植入提供條件，騰空造血細胞龕，減少排斥反應，為干細胞的植入提供必要的空間[2]，是異基因造血干細胞移植成功的關鍵。而預處理期間的護理[3]是預處理順利完成的重要保障。兒童因其具有病情變化快、依從性差、不配合、不能準確表達清楚等特點，給異基因造血干細胞移植帶來極大的困難。因此，采用個體規(guī)范的護理方法，是取得造血干細胞移植成功的重要保障。現(xiàn)將本科2009～2014年11例異基因造血干細胞移植治療兒童重型再生障礙性貧血應用預處理期的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者11例，其中男6例，年齡7～12歲，平均年齡8.1歲；女5例，年齡4～13歲，平均年齡8.2歲。所有患兒均為重型再生障礙性貧血，參照《血液病診斷及療效標準》作為診斷標準[4]。

1.2 預處理方案 預處理方案采用磷酸氟達濱(Flu)+抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)+環(huán)磷酰胺(CTX),Flu 30 mg/m2,術前3～6 d，CTX 50 mg/kg,術前2～3 d，ATG 2.5 mg/kg,術前1～4 d。

1.3 護理

1.3.1 移植前狀態(tài)評估及心理護理 (1)移植前正確評估，因患者年齡偏小，生活不能完全自理，需患者家屬入層流病房陪同照顧。早期需要與患者及家屬溝通交流，了解患者及其家屬的生活習慣、個性特點、文化背景及對疾病的認識程度；(2)評估患者疾病狀態(tài)、有無精神緊張、入睡欠佳或?qū)烂芊雷o措施的不理解等；(3)無菌層流病房空間有限，與人接觸的時間少，娛樂設施少，居住時間較長，患者會感覺空虛、憂郁。為了克服患者的各種恐懼心理，要求護理人員針對性的采取個體護理，使得患者能正確認識疾病并樹立治療的信心。入倉前采用多媒體宣教方法，使患者及患者家屬能更加形象地了解無菌層流病房；經(jīng)常與患者溝通交流，可以針對患者的喜好采取個性化的情感交流，如談論動畫片、各種玩具、生活等[5]，使患者不良情緒能及時得以發(fā)泄與轉(zhuǎn)移，對于理解力強的患者可介紹成功范例，使之保持積極樂觀的心態(tài)，幫助患者制定長期治療計劃，消除顧慮[6]。因患者需家屬陪同入住無菌層流病房，導致感染機會增加，需有針對性制訂完善的護理措施，減少或避免患者來自患者家屬攜帶的病原菌感染。

1.3.2 預處理化療藥物相關并發(fā)癥的護理

1.3.2.1 Flu的護理 Flu是細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物單磷酸脫氧腺苷的細胞毒性類似物，不良反應是對神經(jīng)毒性及肝腎功能的影響。神經(jīng)毒性表現(xiàn)為惡心、嘔吐、視力障礙、昏迷甚至死亡。因此，用藥期間應嚴密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的體征，如發(fā)現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)生并采取相應的處理措施，如出現(xiàn)惡心、嘔吐，加強止吐治療。同時，密切監(jiān)測肝、腎功能、電解質(zhì)，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝功能損害，給予補充電解質(zhì)及加強保肝治療。

1.3.2.2 ATG的護理措施 ATG的輸注注意事項如下。(1)應用ATG前，為防止發(fā)生強烈過敏反應，輸注前應預防性的給予抗過敏類藥物，如：異丙嗪注射液。(2)輸注ATG的同時，應常規(guī)另建通道輸注氫化可的松，劑量按4 mg·kg-1·d-1計算，每天總量溶入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中，滴注速度為20滴/分，連用4 d，與ATG同步輸入。(3)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，密切觀察ATG滴注速度，使用ATG應先從小劑量開始，調(diào)節(jié)滴速至10滴/分左右，輸注1 h后，測量生命體征，如均正常，且患者無皮膚瘙癢、胸悶等不良反應，再加入余量，并將滴速調(diào)至20滴/分左右，直至滴完。且輸注過程中，需每小時測量生命體征。血清病的觀察及護理如下?；颊呓邮蹵TG治療后在1～2周內(nèi)會有不同程度的血清病發(fā)生，出現(xiàn)高熱、皮膚奇癢、蕁麻疹、出血性皮疹、全身關節(jié)肌肉酸痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克而致死亡[7]。因此，醫(yī)護人員在治療及護理過程中，必須認真謹慎，嚴密觀察，做好醫(yī)護人員和搶救藥品(腎上腺素等)及搶救器械(氣管插管等)的準備，隨時觀察患者有無發(fā)生不良反應。如出現(xiàn)發(fā)熱、瘙癢、肌肉疼痛等不良反應，因減慢或停止藥物輸注，給予對癥處理，待癥狀緩解后，再視情況以更慢的速度輸注。

1.3.2.3 CTX的護理措施 心電監(jiān)測:CTX的心臟毒性大，加上預處理水化，需輸注大量液體，易誘發(fā)心力衰竭。因此，用藥期間需嚴密心電監(jiān)測，觀察患者的心率、心律及患者有無出現(xiàn)氣促、胸悶、心慌等。本組2例患者用藥過程中出現(xiàn)胸悶，給予減慢輸液速度、吸氧后癥狀得到控制；1例患者用藥過程中出現(xiàn)心動過速，給予減慢輸液速度后心率恢復正常；1例患者用藥前心率正常，用藥后出現(xiàn)心動過緩，且出現(xiàn)在夜間熟睡中，患者心率小于40次/分，未給予處理，1 h后心率恢復正常。因此，夜間要加強巡視、觀察、并及時處理。如患者出現(xiàn)雙唇麻辣、顏面潮紅、全身酸痛時，安慰患者，并告知患者癥狀會自行緩解；如患者酸痛癥狀嚴重，應遵醫(yī)囑給予止痛處理；本組患者無1例出現(xiàn)酸痛?；颊哂盟幤陂g，每天應檢查血常規(guī)、肝功、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)，了解有無肝、腎功能異常及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑使用保肝、保腎的藥物，調(diào)整電解質(zhì)。

出血性膀胱炎的護理： (1)預處理前1天起為患者大劑量靜脈補液，使用精密調(diào)節(jié)輸液器輸注，保證液體勻速滴入，密切監(jiān)測尿量。為了減少藥物降解產(chǎn)物對腎臟、膀胱的損害，使用環(huán)磷酰胺前靜脈輸注碳酸氫鈉，80～100 mL，1/12 h，以堿化尿液，使尿液pH值保持在7～8。(2)鼓勵患者多飲水勤排尿，向患者講解大量飲水、多排尿、夜間及時排尿的重要性，避免藥物在膀胱內(nèi)停留過久，指導并協(xié)助患者保持尿道口及會陰部的干燥清潔。給藥后24 h尿量應維持在2 500 mL/m2，每天定時給予靜脈注射呋塞米0.5 mg/kg，同時按CTX劑量的80%給予尿路保護劑美司鈉靜脈輸注，分別在環(huán)磷酰胺給藥后0、4、8、14 h給予。每天觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)及量，在患者用藥期間每天用試紙檢測尿液pH值，定期監(jiān)測尿常規(guī)，注意觀察有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。

1.3.2.4 胃腸道反應的護理 造血干細胞移植預處理期間，藥物的聯(lián)合應用，使得胃腸道反應較重，而CTX、抗人胸腺細胞免疫球蛋白屬高致吐性藥物，嘔吐發(fā)生率高達50%[8]。如患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐，囑患兒深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，如看動畫片、講故事、聽音樂等，嚴重者遵醫(yī)囑給予止吐藥物?；純簢I吐后應及時清理嘔吐物，詳細記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，并告知患兒及家屬每次嘔吐后應及時清潔口腔、勤漱口，預防口腔黏膜的感染。對拒食的患兒講解攝取足夠營養(yǎng)的重要性，鼓勵患兒進食。同時指導患兒家屬為患兒準備富含營養(yǎng)、色澤好、清淡、易消化的軟食。必要時遵醫(yī)囑行腸外營養(yǎng)支持治療。

1.3.3 外周血干細胞輸注的護理 向患兒及家屬介紹干細胞輸注過程、注意事項，使其主動配合治療。按全血輸注法輸注，輸注前予以地塞米松注射液3 mg靜脈推注，并在輸血前后予生理鹽水沖洗輸血管道，在輸注外周血干細胞時，應先以20滴/分輸注，觀察15 min，若無不良反應，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并持續(xù)觀察受者情況。如出現(xiàn)異常應立即減慢輸注或停止輸注，并協(xié)助醫(yī)生對癥處理或搶救。外周血輸注后，注意觀察患兒的神志、面色、尿液顏色、尿PH、尿量等變化，以及有無胃腸道反應、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的變化。輸注完畢后，留下剩余的干細胞做細菌培養(yǎng)及相關的化驗檢查并在4 ℃冰箱保留空袋24 h[9]。

2 結(jié) 果

2.1 預處理期間并發(fā)癥 11例患兒在預處理期間出現(xiàn)以下情況。(1)3例出現(xiàn)高熱，體溫波動在39～40 ℃，1例患兒出現(xiàn)全身關節(jié)肌肉酸痛，考慮為ATG藥物的不良反應，給予減慢輸液速度、退熱、激素等對癥處理后，體溫恢復正常，藥物止痛后癥狀緩解。(2)根據(jù)出血性膀胱炎的臨床分級：1級為鏡下血尿；2級為肉眼血尿；3級為肉眼血尿伴血塊；4級為肉眼血尿伴泌尿系梗阻[10]。本組3例患兒出現(xiàn)1級出血性膀胱炎，1例患兒出現(xiàn)2級出血性膀胱炎，給予堿化尿液、止血、抗病毒等治療后患兒均治愈。所有患兒均順利完成預處理。

2.2 臨床療效 11例患兒經(jīng)過醫(yī)護人員的精心治療和護理，臨床效果滿意，所有患兒均順利完成預處理，除1例患兒外其余患兒均造血重建成功。

2.3 心理護理效果 通過移植前的評估，11例患兒均有不同程度的焦慮、恐懼，而在預處理期間因長時間的治療、輸液，狹窄密閉的空間患兒均出現(xiàn)煩躁不安、抑郁等不良情緒，經(jīng)過護理人員細心觀察采取針對性的個性護理及情感交流，11例患兒在預處理期間均消除焦躁不安、恐懼等不良情緒，均能積極配合治療，順利完成預處理。

3 討 論

異基因造血干細胞移植是目前治療兒童重型再生障礙性貧血最有效的方法[11]，預處理是其重要環(huán)節(jié)之一，而在預處理期間采取積極有效的護理措施，可減少患者及家屬的心理負擔、緩解焦慮情緒，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，第一時間給予處理，從而減輕預處理期間的并發(fā)癥對患者造成的影響，保障預處理的順利進行[12]。

重型再生障礙性貧血患兒易出現(xiàn)感染，反復出現(xiàn)高熱，乏力、心悸、食欲差等貧血癥狀，皮膚黏膜、鼻腔、牙齦出血等臨床癥狀，導致患兒及家屬出現(xiàn)恐懼、焦慮緊張，對治療失去信心，依從性差甚至拒絕治療。護理人員通過對患兒心理、病理特點充分了解，以及針對患者及家屬對疾病及其并發(fā)癥的不了解、治療帶來沉重的經(jīng)濟負擔等特點，有針對性地對患者及家屬進行心理疏導，取得患兒及家屬的信任，使患兒及家屬能基本了解疾病及并發(fā)癥，以及診治過程，從而選擇異基因造血干細胞移植，并積極配合治療。造血干細胞移植治療需入住無菌層流病房，患兒因年齡小自理能力差，漫長的治療時間及局限的空間會使患兒產(chǎn)生孤獨感及心理負擔，甚至煩躁、易怒的情緒[13]，同時患兒家屬在診治過程中同樣易出現(xiàn)過分緊張焦慮及不合理的護理行為，導致治療和護理難度增加。因此，需要護理人員及時發(fā)現(xiàn)患兒及家屬的不良心理行為，采取積極有效的措施幫助患兒及家屬度過心理抑郁期。

預處理期間各種大劑量化療藥物的不良反應是一個制約預處理順利完成的一個重要因素?？谷诵叵偌毎庖咔虻鞍?、Flu與CTX聯(lián)用是經(jīng)典的非全身照射預處理方案，療效肯定。但磷酸氟達拉濱、CTX為細胞毒類藥物，ATG為免疫抑制劑，均易出現(xiàn)藥物不良反應。本組部分患兒在預處理期間出現(xiàn)高熱、全身關節(jié)肌肉酸痛、出血性膀胱炎等不良反應，均在癥狀出現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，給予積極處理，并對患兒及家屬進行心理安撫，及時消除焦慮緊張情緒，使患兒積極配合治療，癥狀控制好轉(zhuǎn)，所有患兒均順利完成預處理。因此，在造血干細胞移植預處理時，要求護理人員嚴密監(jiān)護、仔細觀察分析，及時發(fā)現(xiàn)患者不適及副作用的先兆，采取積極有效的心理干預以減少患者的各種不良反應帶來的心理負擔，從而保證造血干細胞移植的順利進行。兒童造血干細胞移植中的心理護理，存在年齡跨度大、差異大等問題，因此有的放矢的采取針對性的護理措施，了解習慣，解釋誘導，心理交流，疏通情感，及時幫助患兒釋放不良心理情緒，使其保持良好的心理狀態(tài)來渡過這一特殊、困難的治療階段，為患兒的早日康復提供有力的保障。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.010

伍滿群(1987-)，本科，護師，主要從事兒童造血干細胞移植護理的研究?！?/p>

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