戴 珍

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)1例的護理

戴 珍

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

護理工作；心房顫動；左心耳封堵術(shù)；病例報告

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，男，68歲。因“發(fā)現(xiàn)房顫1年余，勞力時心悸、胸悶3個月”收住入院。有高血壓病史多年，心臟彩色多普勒超聲示射血分?jǐn)?shù)（EF）50%，房顫患者卒中風(fēng)險評估評分2分以上，有抗凝治療指征；其房顫為體檢時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時及之前均無明顯不適，體檢結(jié)果提示房顫發(fā)生時間超過1年，為永久性房顫，射頻消融恢復(fù)竇律的成功率低且復(fù)發(fā)率高，室率控制聯(lián)合抗凝治療更合適?？鼓委熡虚L期口服華法林等抗凝藥物和左心耳封堵2種方案?？诜鼓幮桀l繁檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、出血、抗凝效果受合用藥物、飲食影響大等缺點，而左心耳封堵在較大程度降低左心房血栓形成的同時可減少抗凝藥使用時間及其出血風(fēng)險?；颊咔闆r穩(wěn)定，經(jīng)食道心臟彩色多普勒超聲、經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲及肺靜脈計算機斷層造影（CTA），提示左心耳情況適合封堵。于2014年11月8日行左心耳封堵術(shù)，術(shù)前暫停華法林口服。手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查心臟彩色多普勒超聲，左心耳封堵情況良好，于2014年11月12日出院。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥，氣管插管接呼吸機，全身麻醉后消毒鋪巾，穿刺右股靜脈，經(jīng)房間隔穿刺，送8.5 SL1長鞘于左房，送長導(dǎo)絲于左上肺靜脈，循導(dǎo)絲送雙彎Watchman導(dǎo)引系統(tǒng)于左上肺靜脈，循導(dǎo)引系統(tǒng)送豬尾導(dǎo)管于左上肺，改送豬尾導(dǎo)管進入左心耳并造影明確左心耳形態(tài)及開口，結(jié)合食道心臟彩色多普勒超聲測得開口直徑∶0度25.3 mm，45度24.5 mm，90度28.0 mm，

135度29.0 mm，決定選用33 mm Watchman左心耳封堵器，遂經(jīng)傳送系統(tǒng)送入33 mm Watchman左心耳封堵器并成功展開，分別檢查位置、壓縮、密封性，行牽拉試驗均成功后釋放封堵器，拔鞘，Proglide縫合器縫合傷口?；颊呗樽砬逍押蟀卜挡》?。

1.3 結(jié)果 該例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2 討 論

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者68歲，文盲。一方面，患者房顫發(fā)生時間超過1年，為永久性房顫，射頻消融恢復(fù)竇律的成功率低且復(fù)發(fā)率高，對患者及家庭而言，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大，口服抗凝藥又需頻繁檢測INR，抗凝效果受合用藥物、飲食等影響大，患者的自我管理能力較弱，期望通過左心耳封堵術(shù)降低因左房血栓形成并脫落至卒中的風(fēng)險；另一方面，左心耳封堵是新開展的技術(shù)，患者缺乏對新技術(shù)的了解，產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。責(zé)任護士鼓勵支持患者，介紹此項技術(shù)在國內(nèi)外開展的情況，講解手術(shù)過程及患者的配合要點，與患者溝通各項檢查的目的，樹立患者對治療方案的信心，以積極的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 完善?？圃u估及手術(shù)準(zhǔn)備 患者入院后，每天評估體溫、心電、血壓、血氧飽和度，完善術(shù)前各項化驗檢查，完成食道心臟多普勒超聲、經(jīng)胸心臟多普勒超聲及肺靜脈CTA檢查，排除禁忌證。術(shù)前禁食禁飲12 h，完成排便練習(xí)，術(shù)晨完成手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍包括∶臍以下會陰區(qū)及雙側(cè)腹股溝處，剔除毛發(fā)，清潔皮膚。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 左心耳封堵術(shù)相對復(fù)雜，需要穿刺房間隔，術(shù)中需全身麻醉經(jīng)食道超聲監(jiān)測，患者術(shù)后給予低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，持續(xù)有創(chuàng)動脈測壓，警惕心包填塞；重視患者的主訴，每班護士應(yīng)評估其疼痛評分，觀察有無栓塞的表現(xiàn)?；颊呱w征平穩(wěn)，于術(shù)后1 d拔除動脈測壓管，48 h后停止心電監(jiān)護。

2.3.2 創(chuàng)口及管道護理 患者采取右側(cè)腹股溝靜脈穿刺傷口，術(shù)后取平臥位，患側(cè)肢體制動6 h，觀察局部傷口滲血情況，因術(shù)中使用肝素抗凝，如發(fā)現(xiàn)傷口敷料出現(xiàn)新鮮滲血，需及時通知醫(yī)生并更換敷料，必要時采取加壓包扎，或加用砂袋壓迫。積極預(yù)防皮膚壓瘡及下肢靜脈血栓的形成，每2小時協(xié)助患者抬臀，術(shù)后12 h后，協(xié)助患者定時翻身，至少每2小時1次，及時給予皮膚護理，更換清潔衣服，避免皮膚潮濕；做好橈動脈測壓管的護理，定時沖管，保持管路通暢，保證管路有效固定，避免牽拉、滑脫；患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，給予留置導(dǎo)尿，做好會陰護理，患者活動后，盡早拔除尿管，避免尿路感染；術(shù)后48 h協(xié)助患者下床活動，逐步增加活動量，并聽取患者主訴和觀察患者生命體征的變化。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理 左心耳封堵術(shù)為本院新開展的技術(shù)，手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)心包填塞、嚴(yán)重的心包積液、器械栓塞、手術(shù)相關(guān)的卒中、假性動脈瘤等[5]。術(shù)后護士需認(rèn)真聽取患者不適主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第5天出院。

2.3.4 出院指導(dǎo)及隨訪 指導(dǎo)患者改善生活方式，低鹽、低脂飲食，控制體質(zhì)量，保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，適量活動，避免勞累，預(yù)防感冒，盡量遠(yuǎn)離人群。術(shù)后服用華法林3個月，服藥期間注意食物、藥物間相互作用∶服藥期間禁止飲酒，平時在進食下列富含維生素K的食物，如牛肝、甘藍(lán)、四季豆、豌豆、生菜、卷心菜、蛋黃、菠菜等，不要有較大的改變；若加用其他藥物，注意監(jiān)測INR有無變化；服用華法林期間定期監(jiān)測凝血功能，維持INR在2～3，監(jiān)測頻率為出院后開始每3天復(fù)查，INR達(dá)標(biāo)后每周復(fù)查1次，之后門診隨診逐漸延長至每月復(fù)查1次；服藥期間注意胃腸道反應(yīng)及大便顏色，如有大便發(fā)黑、便血等異常改變，及時就診；3個月后復(fù)查心臟彩色多普勒超聲、心電圖及動態(tài)心電圖，無異常表現(xiàn)，停用華法林。

綜上所述，左心耳作為房顫抗血栓治療的新技術(shù)，護理重點為術(shù)前配合完善各項心血管評估，做好心理護理；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，重視患者主訴，警惕并發(fā)癥的發(fā)生；出院后給予正確指導(dǎo)，促進患者康復(fù)。

[1]Aberg H.Atrial fibrillation.I.A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material[J].Acta Med Scand，1969，185（5）∶373-379.

[2]史晴，吳楠，顧晴.房顫患者華法林鈉抗凝依從性的研究現(xiàn)狀[J].護理管理雜志，2012，12（8）∶567-569.

[3]溫志超，李劍，羅心平.歐洲心臟病學(xué)會2012年心房顫動指南更新摘要[J].國際心血管病雜志，2012，39（6）∶327-328.

[4]劉俊，李勁宏，方丕華.左心耳介入封堵預(yù)防非瓣膜病性心房顫動患者卒中的臨床應(yīng)用進展[J].中國循環(huán)雜志，2014，29（9）∶753-755.

[5]余飛，劉書旺，郭麗君.左心耳封堵術(shù)在心房顫動患者中的應(yīng)用價值[J].中國心血管雜志，2013，18（6）∶409-411.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.067

：C

：1009-5519（2015）13-2085-02心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一，表現(xiàn)為不規(guī)律的心臟搏動，具有潛在的血栓栓塞的風(fēng)險，其中非瓣膜疾病的房顫90%以上的血栓來源于左心耳[1]。華法林是預(yù)防房顫血栓栓塞的最基本治療用藥，但需要終身服用，并存在出血等并發(fā)癥，需要定期抽血監(jiān)測凝血功能，患者的依從性較差[2]。左心耳封堵術(shù)可作為不能堅持長期服用任何類型口服抗凝藥物、同時具有卒中高危風(fēng)險的房顫患者的治療措施，其推薦級別為Ⅱb級[3]。目前臨床最常用的經(jīng)皮左心耳封堵是經(jīng)房間隔穿刺途徑釋放封堵器[4]。2014年11月，本院完成首例Watchman左心耳封堵系統(tǒng)植入左心耳預(yù)防房顫血栓栓塞，現(xiàn)將護理體會報道如下。

∶2015-04-01）

∶戴珍（1985-），女，浙江瑞安人，主要從事臨床護理工作；E-mail∶183688827@qq.com。