宋震宇 綜述 劉勇 審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室， 四川 瀘州 646000)

前列腺疾病的影像檢查現(xiàn)狀與進展*

宋震宇 綜述 劉勇 審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室， 四川 瀘州 646000)

前列腺疾病特別是前列腺癌嚴(yán)重威脅著中老年男性患者的健康和生命。對前列腺疾病的診斷，影像檢查具有很大的價值。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，對前列腺疾病的診斷水平也在逐步提高。本文就超聲造影技術(shù)、CT灌注成像技術(shù)、MR彌散加權(quán)成像、MR波譜成像及動態(tài)增強等最新影像技術(shù)對前列腺疾病的應(yīng)用價值及前景作一綜述。

前列腺疾??； 超聲； 計算機斷層成像； 磁共振成像

前列腺疾病是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病，嚴(yán)重威脅著中老年男性患者的健康和生命。前列腺疾病主要有：前列腺炎、前列腺膿腫、前列腺結(jié)核、前列腺良性增生癥、前列腺惡性腫瘤等；其中尤以前列腺良性增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)和前列腺癌(Prostate Cancer，PCa)最為常見，并且對男性患者威脅最大。我國前列腺增生癥及前列腺癌的患病率雖然不如歐美國家高，但隨著近年來人均壽命的延長和生活習(xí)慣的改變，前列腺增生癥及前列腺癌的患病率逐年升高。前列腺疾病常見的影像檢查方法主要有B超、CT、MRI以及核醫(yī)學(xué)。隨著近年來各種影像設(shè)備硬件及軟件技術(shù)的不斷發(fā)展，如64排CT、128或256排CT、雙源CT灌注成像、寶石能譜CT成像、MR波譜技術(shù)(magnetic resonance spectroscopy, MRS)及彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)、MR動態(tài)增強技術(shù)等先進技術(shù)在前列腺疾病的診斷中發(fā)揮了重要的作用。

1 前列腺疾病常用影像檢查的診斷價值

1.1 B超(彩超)對前列腺疾病的診斷 超聲檢查方便、快捷，能夠顯示前列腺的體積大小及形態(tài)，如前列腺各徑線長度、前列腺的包膜、鄰近的膀胱、精囊腺及直腸結(jié)構(gòu)情況，特別是經(jīng)直腸超聲檢查，對前列腺癌的診斷和治療有著廣泛的應(yīng)用價值。國內(nèi)外大量文獻都把前列腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)作為前列腺癌的典型超聲聲像圖表現(xiàn)。但Rifkin等[2]報道只有近60%的前列腺腺癌顯示為低回聲改變。國內(nèi)學(xué)者研究報道7l例前列腺腺癌中也有47例(66.20%)表現(xiàn)為低回聲改變，其單個占36.6%,多個占29.6%[3]。而一些良性病變，如增生結(jié)節(jié)、炎癥、壞死灶等均可表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)而常導(dǎo)致假陽性的產(chǎn)生，所以根據(jù)低回聲結(jié)節(jié)做出前列腺癌的診斷應(yīng)特別小心，需要結(jié)合臨床資料；檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，如前列腺炎、活檢后的血腫、前列腺放療后或激素治療后在近期內(nèi)也會造成低回聲影像。均質(zhì)回聲(無結(jié)節(jié))即等回聲在彌漫浸潤型前列腺腺癌可以發(fā)現(xiàn)。強回聲結(jié)節(jié)和混合回聲在前列腺癌的聲像圖上很少出現(xiàn)。斑點狀的鈣化影則提示慢性前列腺炎的診斷。

前列腺是一血流量較少，而組織致密的器官。彩色多普勒超聲有助于觀察前列腺內(nèi)血流的情況。岳林先等[4]研究當(dāng)峰值流速(VSP)>15cmPs，阻力指數(shù)(RI)>0.75時,對前列腺癌的敏感度達87.5%，特異度92.4%，陽性預(yù)測值84%。應(yīng)用彩色多普勒超聲進行腫瘤微血管密度(MVD)對前列腺癌進行研究，結(jié)果顯示MVD隨前列腺癌分化程度降低而升高，且相關(guān)性很好(r=0.60,P<0.001)[5]。因此彩色多普勒超聲可以在前列腺疾病的診斷中，提供重要的診斷信息。

1.2 CT對前列腺疾病的診斷 前列腺疾病的CT診斷主要依賴于前列腺的形態(tài)改變，前列腺體積的增大、局部的結(jié)節(jié)狀突起以及周圍組織器官改變來進行疾病診斷。低密度及高密度病灶的出現(xiàn)對疾病的診斷具有重要意義。吳愛蘭等[6]對30例前列腺癌患者CT表現(xiàn)分析：①25例前列腺邊緣結(jié)節(jié)狀、波浪狀隆起，其中Ⅱ期3例，Ⅲ、Ⅳ期22例，多為一側(cè)性隆起，4例波浪狀隆起，病灶較大為兩側(cè)性，22例前列腺邊緣毛糙、模糊。②平掃時呈等密度10例，低密度20例，強化后28例密度稍減低或不均勻。③25例前列腺鄰近結(jié)構(gòu)受侵，表現(xiàn)為病灶周圍脂肪帶狹窄，精囊腺增大、不對稱，局部膀胱壁增厚或形成軟組織腫塊突入膀胱內(nèi)。

CT對前列腺鈣化灶比較敏感，鈣化的出現(xiàn)提示前列腺炎的診斷。雖然目前未能說明鈣化的形態(tài)特點有助于疾病的鑒別診斷，但已有學(xué)者認(rèn)為對于其他腫瘤鈣化形態(tài)與腫瘤良惡性有關(guān)，散在點狀或砂粒狀提示良性診斷，粗大條快狀或不定型則為惡性征象。前列腺周圍脂肪間隙的改變、盆腔內(nèi)淋巴結(jié)的腫大、骨盆骨質(zhì)的改變，都有利于前列腺疾病的診斷和鑒別診斷。

1.3 MRI對前列腺疾病的診斷 MRI具有較高的組織分辨率，可以清楚顯示前列腺解剖結(jié)構(gòu)，如中央葉、周圍葉、包膜、精囊腺等結(jié)構(gòu)，為前列腺疾病的診斷提供重要的依據(jù)。前列腺癌的典型MRI征象為T2WI上高信號的周圍帶內(nèi)出現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)病灶，而在T1WI上癌灶則不能與前列腺組織區(qū)分開來，正常前列腺組織及癌灶都表現(xiàn)為低信號影；這是由于癌細(xì)胞排列緊密，其間缺乏足夠的空間儲存液體和粘蛋白引起信號減低[7]。前列腺癌的惡性程度較高，極易侵犯前列腺包膜及周圍結(jié)構(gòu)，向上可以侵犯膀胱及精囊腺；向后侵犯脂肪間隙及直腸前壁；雙側(cè)可侵犯神經(jīng)血管束。盆腔淋巴結(jié)增大表現(xiàn)為盆壁附近出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀異常信號。骨轉(zhuǎn)移病灶的低信號在T1WI上正常骨髓高信號的襯托下極易發(fā)現(xiàn)；有研究表明，在骨轉(zhuǎn)移的早期，僅有瘤細(xì)胞浸潤，而骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未改變時，骨髓信號就會出現(xiàn)異常，MRI對骨轉(zhuǎn)移病灶的檢測率優(yōu)于CT，骨髓信號的異常比CT發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的時間至少提早半年。

MRI多方位成像可以準(zhǔn)確測量出前列腺各徑線的數(shù)值，對于前列腺增生的診斷，能夠提供重要信息。同時能夠清楚顯示出增大的中央帶與受壓變薄的周圍帶結(jié)構(gòu)，是診斷前列腺增生的重要依據(jù)。故臨床及多數(shù)學(xué)者把MRI作為前列腺疾病的重要檢查方法。

2 前列腺疾病影像新技術(shù)的應(yīng)用價值

2.1 超聲造影技術(shù)對前列腺疾病的應(yīng)用 超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)， 是一種低侵入性檢測病灶血管及其血流灌注的新方法；其成像原理是通過血管注射造影劑，利用造影劑中的微氣泡成分,增加組織與血管的聲阻抗差提高界面反射率，使含有豐富血管的癌腫病灶的回聲明顯增強；這種方法大大提高了超聲檢查對病灶的檢出及診斷能力。由于病灶的回聲增強，易于觀察病灶，有學(xué)者將該技術(shù)和經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)相結(jié)合，以提高穿刺的陽性率和減少穿刺針數(shù)。Frauscher等[8]對230名患者進行了超聲造影檢查,對可疑區(qū)域進行靶向穿刺,穿刺點數(shù)最多為5點,然后對同一患者進行10點系統(tǒng)穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)兩組的穿刺陽性率無明顯差異，但造影檢查可顯著提高單針陽性率，減少穿刺點數(shù)。Halpem等[9]通過對301位患者進行了超聲造影檢查,比較造影引導(dǎo)下靶向穿刺(≤4針)與6點系統(tǒng)穿刺法,也得出類似結(jié)果。Mitterberger等[10]通過對100位患者的隨機前瞻性研究,也提出超聲造影引導(dǎo)下靶向穿刺在減少穿刺點數(shù)的同時穿刺陽性率高于10點系統(tǒng)穿刺活檢法,并能檢出較高Gleason評分的病灶。

2.2 CT灌注成像技術(shù)在前列腺疾病的應(yīng)用 一般認(rèn)為常規(guī)CT雖然能分辨前列腺和其他盆腔器官的關(guān)系，但不能分別區(qū)分前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對BPH及早期PCa的診斷價值不大。隨著CT灌注成像研究和應(yīng)用越來越受到重視，CT灌注成像技術(shù)對前列腺疾病診斷的價值得到體現(xiàn)。殷少龍等[11～13]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生的TDC(time-density curve，時間-密度曲線)呈緩升型的表現(xiàn)，而前列腺癌呈速升-緩降型；這表明BPH和PCa的血流灌注量明顯多于正常前列腺的血流灌注量。多排螺旋CT灌注成像能夠反映前列腺的血流動力學(xué)變化特點，灌注參數(shù)與前列腺疾病的生物學(xué)行為密切相關(guān)。但殷少龍等未就BPH組和PCa組之間的灌注成像參數(shù)的差別作出比較。

2.3 磁共振技術(shù)對前列腺疾病的應(yīng)用

2.3.1 經(jīng)直腸線圈MRI技術(shù) 由于前列腺位于直腸的前方，其與直腸之間沒有其他結(jié)構(gòu)，故從直腸來觀察前列腺將優(yōu)于從體外。有學(xué)者受經(jīng)直腸B超技術(shù)的啟發(fā)，發(fā)明經(jīng)直腸MRI線圈對前列腺疾病的檢查。該技術(shù)最大的成果在于提高了對前列腺癌的診斷率。前列腺癌好發(fā)于前列腺外周帶，緊鄰直腸，故經(jīng)直腸線圈MRI可以清晰反映出靠近直腸的外周帶的病變情況。檢查時如同時采用薄層、小視野(FOV)及多軸位掃描,可以提高圖像質(zhì)量及病灶的檢出率。如同時增加脂肪抑制，更能提高病變與周圍組織的信號對比，提高前列腺癌診斷率。有學(xué)者[14]將前列腺直腸表面線圈MRI與體部線圈MRI檢查對比研究，發(fā)現(xiàn)直腸表面線圈MRI的圖像分辨率明顯高于體部線圈MRI,前者對前列腺癌診斷的正確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及診斷指數(shù)均高于體部線圈；同時得益于經(jīng)直腸表面線圈的高分辨率，發(fā)現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)邊緣有低信號環(huán)，與病理解剖學(xué)上纖維構(gòu)成的假包膜相對應(yīng)，在鑒別良惡性結(jié)節(jié)方面具有重要價值。Akin等[15]利用經(jīng)直腸線圈MRI技術(shù)研究對前列腺癌進行分期，發(fā)現(xiàn)直腸表面線圈能夠提高D期的前列腺癌的檢出率。

2.3.2 磁共振波譜技術(shù)(magnetic resonance spectroscopy, MRS) 磁共振波譜是目前唯一能無創(chuàng)性觀察活體組織代謝及生化變化的技術(shù)。由于分子結(jié)構(gòu)不同所致同一原子核進動頻率出現(xiàn)差異的現(xiàn)象被稱為化學(xué)位移現(xiàn)象。化學(xué)位移是MRS的基礎(chǔ)，MRS基于不同化學(xué)物之間存在頻率差異，將不同化學(xué)物分辨開來。

前列腺癌的MRS研究最早開始于20世紀(jì)80年代末，早期的都是在實驗室以前列腺手術(shù)后的提取物或?qū)嶒瀯游镌诟邎鰪奙RI設(shè)備商進行體外MRS研究，并初步證實了MRS在診斷前列腺疾病的應(yīng)用價值。枸櫞酸鹽(citrate，Cit)是活體細(xì)胞線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)的重要代謝產(chǎn)物，為精液的組成部分。正常和增生前列腺組織的分泌細(xì)胞可疑分泌Cit，其腺管具有濃縮Cit等分泌液的能力，因此在正常和增生前列腺組織內(nèi)Cit的濃度較高，為其他組織的3～10倍。前列腺癌組織喪失了分泌和濃縮Cit的功能，無法分化形成能儲存高濃度Cit的腺管，因此Cit濃度很低?？偰憠A(total choline，tCho)主要包括化合物膽堿、磷酸膽堿等，均與細(xì)胞膜的合成與降解有關(guān)。有研究表明Cho化合物是由細(xì)胞膜降解釋放的。前列腺癌和前列腺增生時細(xì)胞增殖速度加快，導(dǎo)致Cho水平升高，因此在前列腺癌和前列腺增生組織內(nèi)Cho的濃度升高。肌酸(creatine，Cre)參與體內(nèi)的能量代謝，因其濃度穩(wěn)定，故常將其作為標(biāo)志物來觀察其他化合物濃度的變化。研究[16]認(rèn)為當(dāng)發(fā)生前列腺癌時, MRS 能夠顯示病灶區(qū)Cit 峰明顯降低或消失,Cho 峰明顯升高。并提出以﹥0.99作為前列腺癌的初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)可將診斷特異性提高到65%[17，18]。

2.3.3 磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) 擴散運動是指分子的無規(guī)則隨機運動。即布朗運動。DWI成像是在T2WI序列180°脈沖前后加上兩個對稱的擴散敏感梯度脈沖，如分子被第一梯度脈沖所致去相位后被第二梯度脈沖再聚焦，則表示該分子擴散能力低，呈現(xiàn)高信號；反之，則為擴散能力強，呈現(xiàn)低信號。ADC值是量化分子擴散能力的數(shù)值。在動物腫瘤模型中擴散參數(shù)(即表觀擴散系數(shù)，apparent diffusion coefficient，ADC)的測量已顯示了其應(yīng)用潛力，如提供腫瘤形態(tài)全貌、腫瘤壞死、囊變的信息，作為一種非侵入性方法，DWI觀察腫瘤細(xì)胞對放療、化療以及栓塞治療的反應(yīng)[19～21]。

由于壞死膿液中的水分子彌散受限，因此在DWI圖像上為高信號的表現(xiàn)，此表現(xiàn)具有一定特征性。當(dāng)病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，DWI病灶呈稍高信號，或病灶內(nèi)有膿腫形成，膿腫區(qū)T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈明顯的高信號，增強后膿腫壁呈環(huán)狀強化，這些征象都支持前列腺感染性病變的診斷，特別是前列腺結(jié)核。

2.3.4 磁共振動態(tài)增強技術(shù)(Dynamic contrast enchancement-MRI，DCE-MRI) 動態(tài)增強技術(shù)通過在注射對比劑后，對ROI區(qū)域的信號值進行測量，從而得出時間-信號曲線，從而反應(yīng)組織的血供特點，進行疾病的診斷。史浩等[22]研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌出現(xiàn)強化峰值較早, 前列腺增生峰值出現(xiàn)較晚；正常周圍帶未見明顯峰值出現(xiàn), 呈現(xiàn)一種比較緩慢的強化趨勢。這三種強化方式的不同，與三者血供有密切關(guān)系，周圍帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生，故其強化程度明顯低于前二者。

2.3.5 磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI) PWI是用來反映組織微血管分布和血流灌注情況的MR檢查技術(shù)，能快速、微創(chuàng)的反應(yīng)微血管內(nèi)血流動力學(xué)的變化。當(dāng)順磁性對比劑(Gd-DTPA)進入毛細(xì)血管床時，組織血管腔內(nèi)的磁敏感性增加，引起局部磁場變化，導(dǎo)致T2或T2*值的減少，反映在MR影像上則是信號強度降低?？梢愿鶕?jù)信號隨時間的改變，從而繪制出SI-T(signal-time)曲線，根據(jù)SI-T曲線可獲得部分血流動力學(xué)參數(shù)的相對值，其曲線下面積與組織血容量呈正相關(guān)[23]。張繼斌等[24]研究發(fā)現(xiàn)，由于前列腺腫瘤的微血供豐富，MVD(微血管密度)增加，灌注增強，而SI-T曲線的SSmax(最大線性斜率)與MVD具有相關(guān)性，其能較好地反映良惡性組織的血流灌注率，用以疾病的診斷。

3 小結(jié)與展望

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，前列腺疾病的檢出率與診斷率越來越高，這對臨床治療方案的選擇很有幫助，同時使更多患者得到了及時的醫(yī)治。特別是磁共振技術(shù)，不僅可以利用其高軟組織分辨率觀察前列腺細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，還可以通過功能成像技術(shù)觀察前列腺組織的生化代謝、微血供等情況，尤其對前列腺增生與前列腺癌能夠起到診斷與鑒別診斷的作用，不失為前列腺疾病的一種重要的檢查方式，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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Current status and progress of imaging of prostate disease

SONG Zheng-yureviewingLIU Yongchecking

(MagneticResonanceRoom,TCMHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Prostate disease，especial prostate cancer，is a serious threat elderly men's health and life. Imaging examination has a great value of diagnosis of prostate disease. With the development of imaging techniques, the diagnosis of prostate disease also gradually improve. This article reviews the application and prospect of contrast-enhanced ultrasound, CT perfusion imaging, MR diffusion weighted imaging, MR spectroscopy and dynamic contrast enhancement the latest imaging of prostate disease.

Prostatic diseases； Ultrasonography； Computed Tomography； Magnetic Resonance Imaging

瀘州市科技計劃項目(2013-S-49)

劉勇，E-mail:1909768139@qq.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.053

2013-12-27； 編輯： 張文秀)