張洪成,任澤強,崔愛東

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

?醫(yī)院經(jīng)營?

醫(yī)保總額預(yù)付體制下的醫(yī)院經(jīng)營管理策略

張洪成,任澤強*,崔愛東

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002)

當前醫(yī)療費用快速增長，患者“看病難、看病貴”的問題依然突出。為控制醫(yī)療費用，2012年起徐州市醫(yī)療保險結(jié)算實行醫(yī)?？傤~預(yù)付，面對醫(yī)保支付方式的變化，各醫(yī)療機構(gòu)紛紛采取相應(yīng)的應(yīng)對措施應(yīng)對醫(yī)保支付方式變化帶來的挑戰(zhàn)。筆者就總額預(yù)付實施對醫(yī)院的影響、醫(yī)院運行出現(xiàn)的新變化進行闡述，并提出建議，以期為醫(yī)院管理者和醫(yī)保部門提供啟示。

醫(yī)療保險；總額預(yù)付；醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)院經(jīng)營

付費方式的改革是新醫(yī)改的重要組成部分，2011年，人社部出臺《進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，明確提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制”。徐州市自2000年實施基本醫(yī)療保險起，支付方式經(jīng)過數(shù)次調(diào)整，目前已在所有醫(yī)療機構(gòu)實行了醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算支付制度(以下簡稱“總額預(yù)付”)。為系統(tǒng)了解總額預(yù)付對定點醫(yī)院的影響，筆者采用分層隨機抽樣方法訪談了6家醫(yī)療機構(gòu)，采取知情人訪談、問卷調(diào)查等方法進行了全面調(diào)查分析，并就醫(yī)院采取的相關(guān)應(yīng)對舉措、管理運行出現(xiàn)的變化和相關(guān)政策建議進行總結(jié)，以期給醫(yī)院管理者和醫(yī)保部門些許啟示。

1 總額預(yù)付對醫(yī)院的影響

總額預(yù)付制結(jié)算方式是國際公認的控制醫(yī)療費用過快增長的一種理想的支付方式[1]。它的出臺意味著延續(xù)數(shù)十年的傳統(tǒng)結(jié)算方式將發(fā)生變化，并給各醫(yī)療機構(gòu)帶來深刻的影響。

1.1 醫(yī)院經(jīng)濟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

醫(yī)?？傤~預(yù)付后，由于醫(yī)院受醫(yī)?？傤~預(yù)算的影響，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可通過接收非醫(yī)?；颊?、開展非醫(yī)保項目[2]，降低醫(yī)保依賴度,弱化控費政策對其經(jīng)濟運行的影響，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)過多使用非醫(yī)保項目，并且自費患者與醫(yī)保患者的結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化。

1.2 醫(yī)患矛盾加劇

總額預(yù)付實施后，醫(yī)院要想有效控制醫(yī)療費用，必然將預(yù)付指標分解到科室，科室再分解到醫(yī)生，從而使醫(yī)保、醫(yī)院與醫(yī)生圍繞醫(yī)院支付進行博弈，與因病施治的醫(yī)療服務(wù)宗旨相背離，在某種程度上加劇了醫(yī)患矛盾。

1.3 一定程度上遏制了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展

醫(yī)院為了在激烈的醫(yī)療市場競爭中實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，不斷更新高精類設(shè)備和開發(fā)高新醫(yī)療技術(shù)。新技術(shù)、新設(shè)備的不斷運用，提高了療效，縮短了病程，減少了患者的痛苦，但因其高成本、高收費，必然擠占原本就不夠用的醫(yī)?；鹂傤~。一方面是療效顯著的新技術(shù)，另一方面是受損的醫(yī)?？傤~，醫(yī)院需要尋找平衡點。因此,醫(yī)院可能被迫放棄或延緩新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，從而影響到醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

1.4 經(jīng)營難度加大

總額預(yù)付制使醫(yī)院獲利空間受限，醫(yī)院的醫(yī)療行為不僅要符合醫(yī)療保險的要求，還要想方設(shè)法節(jié)省費用，以增加醫(yī)院收入的含金量。從而加大醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營難度、制約醫(yī)療機構(gòu)的快速發(fā)展。

2 醫(yī)院應(yīng)對策略

醫(yī)保支付方式的改革，與醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方式和運行機制息息相關(guān)，醫(yī)?？傤~預(yù)付的實施，對醫(yī)院的管理工作提出了更高的要求，為維持醫(yī)院正常運行，醫(yī)院應(yīng)加強管理，開源節(jié)流。

很多地區(qū)對農(nóng)機的使用安全問題上意識比較淡薄，很多農(nóng)機操作者比較粗心，不重視對農(nóng)機的正確使用。還有些操作者操作水平不高，沒有根據(jù)要求去操作農(nóng)機。還有些操作者為了方便，會更改一些農(nóng)機的安全部件，沒有較好的利用，因此，經(jīng)常會發(fā)生在農(nóng)機操作時發(fā)生安全事故。

2.1 加強質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費用

醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)保付費改革為契機，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。(1)嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療；(2)實行定期病歷檢查，每周(月)公布科室和醫(yī)師存在的問題；(3)推行臨床路徑這一質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，通過標準化的醫(yī)療流程控制費用，減少無效支出；(4)對抗腫瘤藥、抗菌藥等高費用藥物及高值醫(yī)用耗材進行重點管理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2.2 加強指標測算，合理分配到科室

醫(yī)療保險機構(gòu)將年度醫(yī)療保險費預(yù)付總額下達給醫(yī)院后，醫(yī)院可以根據(jù)歷年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)保服務(wù)量，綜合考慮科室發(fā)展、床位增減、疾病譜變化、新技術(shù)應(yīng)用等因素，按照“公開公平，動態(tài)調(diào)整，全院平衡”的原則，將定額指標合理分配到科室，并按月或季度對指標執(zhí)行情況進行考核，并可對超額部分實行分段按比例扣罰科室獎金。

2.3 加強信息建設(shè)，提升管理效力

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依托信息平臺，加強對醫(yī)?；颊哚t(yī)療服務(wù)過程的管控，并建立良好的醫(yī)療保險信息統(tǒng)計、反饋、控制平臺[3-4]。(1)將復(fù)雜多變的醫(yī)療保險政策整合至醫(yī)生、護士工作站，便于醫(yī)護人員及時了解政策變化，嚴格執(zhí)行醫(yī)保的各項規(guī)定，并減輕熟記復(fù)雜多變的政策法規(guī)和管理制度的壓力；(2)動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保病人用藥、耗材等費用情況，并將各月、各科室醫(yī)保出院人次、次均費用、藥占比、術(shù)前住院日、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等重點指標，通過院內(nèi)網(wǎng)及時反饋到科室；(3)依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計重復(fù)住院，檢查費用過高而藥品和治療費過低患者，根據(jù)統(tǒng)計情況篩檢分解住院或以體檢為目的不符合入院指征住院患者；(4)根據(jù)信息統(tǒng)計結(jié)果對醫(yī)保病人各項指標運行情況綜合分析，提出管理建議，加強臨床醫(yī)療行為和醫(yī)保費用管理。

2.4 拓展醫(yī)療市場，吸引異地醫(yī)保和自費患者

2.5 注重醫(yī)保政策研究，加強同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)溝通

(1)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在堅持執(zhí)行醫(yī)保各項政策規(guī)定的同時，加強對醫(yī)保政策的研究，合理利用醫(yī)保政策，為醫(yī)?；颊咦龊酶黜椺t(yī)療服務(wù)的同時，規(guī)避醫(yī)療保險扣罰風(fēng)險，提高醫(yī)院收入的含金量。(2)我國實施的醫(yī)療保險制度改革，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間并非處于平等的地位，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)管理過程中帶有強烈的行政干預(yù)色彩。但定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認識到醫(yī)、保雙方本質(zhì)上是合同關(guān)系，有各自的權(quán)利和義務(wù)，在相互尊重的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)重視和加強與醫(yī)保管理部門的溝通與交流，及時向醫(yī)保管理部門反映醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的問題和困難。對于原則性問題要據(jù)理力爭，以統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明問題，并根據(jù)實際工作經(jīng)驗提出合理化建議。

3 討論

總額預(yù)付具有費用結(jié)算簡便，促使醫(yī)療機構(gòu)自覺控制醫(yī)療費用的優(yōu)點，但在醫(yī)療保障制度改革中，“醫(yī)、保、患”三方的利益都要兼顧。為此，結(jié)合徐州市醫(yī)?？傤~預(yù)付實施現(xiàn)狀，提出以下3點政策建議。

3.1 要正確處理好政府、醫(yī)院與患者之間的關(guān)系

在醫(yī)?？傤~預(yù)付條件下，政府不能做到對疾病的全面醫(yī)保支付。病人在交納一定醫(yī)保費用后，希望得到全方位的醫(yī)療服務(wù)，并一味追求“高級、完善”的醫(yī)療。政府的能力與百姓的需求形成了一對矛盾，而處于中間地位的醫(yī)院就成為矛盾的核心。醫(yī)療機構(gòu)既要遵守國家的政策、法規(guī)，以及醫(yī)保的各項規(guī)定，同時又必須服務(wù)好醫(yī)?；颊撸岣哚t(yī)?；颊叩臐M意度，取信于病人。因此醫(yī)院應(yīng)在遵守國家政策、規(guī)定的前提下，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，實現(xiàn)政府、醫(yī)院、病人三贏。

3.2 醫(yī)療保險部門要科學(xué)制定總額預(yù)算額度

醫(yī)保預(yù)付總額的合理確定是醫(yī)?？傤~預(yù)付制度順利實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，徐州市醫(yī)保預(yù)付總額的制定主要參照上一年度醫(yī)療服務(wù)量情況，如當年醫(yī)保服務(wù)量控制較好，可能會影響下一年度預(yù)付總額制定，導(dǎo)致醫(yī)院在控制醫(yī)療費用時存在矛盾心理。因此醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)構(gòu)建更為科學(xué)、合理的醫(yī)?？傤~分配模型。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可利用既往多年的數(shù)據(jù)，綜合考慮病種、服務(wù)人次、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用，并借助數(shù)學(xué)模型來測算各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保預(yù)付總額。

3.3 盡早實施按疾病診斷相關(guān)分組的定額支付方式(DRGs-PPS)

考慮到總額預(yù)付這種支付方式的缺點，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)盡早實施按疾病診斷相關(guān)分組的定額支付方式。DRGs的支付方式比總額預(yù)付制更加科學(xué)合理，在控制費用的同時能夠考慮到病種、病情等因素[5-6]，并促進“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的實現(xiàn)。

[1] 晏晨陽,鄭興東,蔡劍飛，等.醫(yī)療保險總額預(yù)付制對醫(yī)院的影響及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(3):161-163.

[2] 陳潔,趙冠宏.醫(yī)?？傤~預(yù)付制對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運營的影響初探[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(7):545-546,549.

[3] 謝鋼.醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部控制評價研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2014,12(4):78-82.

[4] 厲傳琳,宋國明,于廣軍，等.醫(yī)保總額預(yù)付制下上海市三級醫(yī)院應(yīng)對行為理論分析[J].中國醫(yī)院,2013,(9):4-6.

[5] 崔玫,杜琨,張樂輝，等.疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費制度在我院的探索與實踐[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(6):27-28.

[6] 曾耀瑩,胡牧.北京DRGs付費試點實踐[J].中國醫(yī)院院長,2012,(24):58.

(編輯 徐佳)

Strategies for Hospital Operation and Management in the Prepayment System of Global Budget of Medical Insurance

ZHANGHong-cheng,RENZe-qiangandCUIAi-dong

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Currently,expenses for medical treatment grow very fast and the problem of “difficulty in seeing a doctor and costliness in seeking medical treatment” is still extruding.Since 2012,to control medical expenses,the overall prepayment of medical insurance has been carried out in settling medical insurance in Xvzhou City.Facing the changes in paying medical insurance,all medical institutions take corresponding methods to meet the challenge.The authors expound the influence of the overall prepayment on hospitals and the new changes in hospital operation,and put forward suggestions as revelation for hospital management and medical insurance department.

medical insurance;overall prepayment;medical institution;hospital operation

R197

A

1672-4232(2015)02-0030-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.010

任澤強(1962-)，男，碩士研究生，主任醫(yī)師，教授；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、普通外科學(xué)。

2014-12-23