蔣雪梅，肖長(zhǎng)義，頓耀艷，李 華，陶彩云

（1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002；2.三峽大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北宜昌443000）

病理學(xué)教學(xué)發(fā)展整合課程的改革分析

蔣雪梅1，肖長(zhǎng)義1，頓耀艷1，李 華2，陶彩云1

（1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002；2.三峽大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北宜昌443000）

病理學(xué)是基礎(chǔ)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，現(xiàn)代整合醫(yī)學(xué)課程需要包含病理課程，因?yàn)橐恍┎±碓瓌t非常重要。從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，以病理學(xué)為核心，可以向其他課程輻射成一個(gè)有機(jī)的整體，病理學(xué)逐步發(fā)展為一門整合的核心課程是合適的。在整合課程結(jié)構(gòu)的范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)數(shù)據(jù)略圖，可以證明病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的中心地位，其他課程由共同問題貫穿于其中。該文對(duì)病理學(xué)教學(xué)發(fā)展整合課程的改革進(jìn)行分析，以證明病理學(xué)整合課程比獨(dú)立的病理學(xué)課程更優(yōu)越，還能培養(yǎng)學(xué)生獲取和運(yùn)用知識(shí)的能力，從而提高解決問題的能力，并使學(xué)生的綜合能力得到全面提高。

教育改革； 教育，醫(yī)學(xué)； 病理教學(xué)； 整合課程

普通教育強(qiáng)調(diào)的是知識(shí)，是共同的遺產(chǎn)，而整合課程強(qiáng)調(diào)的是方法論，是共同的價(jià)值觀；普通教育強(qiáng)調(diào)的是知識(shí)的廣度，而整合課程不僅強(qiáng)調(diào)知識(shí)的廣度，更強(qiáng)調(diào)知識(shí)的橫向聯(lián)系和縱向聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)課程的綜合。整合課程改變了普通教育單純重視學(xué)科知識(shí)的定勢(shì)。其不是積累知識(shí)量的多少，而是突出地強(qiáng)調(diào)了各門學(xué)科的方法論；強(qiáng)調(diào)了對(duì)一個(gè)“有教養(yǎng)的醫(yī)生”的能力訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)掌握獲得與運(yùn)用知識(shí)的一種特殊的思維方法。與普通教育比較，整合課程避免了各種概論式課程的寬泛、淺薄的弊端，防止學(xué)生對(duì)于各類學(xué)科淺嘗輒止，使學(xué)生能夠?qū)δ承┱n程進(jìn)行深入的探索。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)發(fā)展的研究和臨床論證表明專家在醫(yī)學(xué)教育使用歸納推理證明，診斷患者的時(shí)候通過數(shù)據(jù)推理的方法識(shí)別癥狀[1]。當(dāng)復(fù)雜的事情集中到結(jié)論時(shí)臨床實(shí)踐遇到理論知識(shí)發(fā)生內(nèi)化。另外，最近的研究指出，以語(yǔ)言對(duì)話為中心發(fā)展臨床推理，強(qiáng)調(diào)通過相互作用產(chǎn)生整合課程[2]。

1 病理學(xué)發(fā)展整合課程的必要性及培養(yǎng)獲取與運(yùn)用知識(shí)的能力

在現(xiàn)代本科醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中，學(xué)生最好是早在第一學(xué)期遇到患者和早在他們研究期間從事臨床實(shí)踐。有明確的證據(jù)表明，學(xué)生學(xué)習(xí)的概念影響他們的學(xué)習(xí)策略構(gòu)想，如深和淺的學(xué)習(xí)或有意義的策略[3]。與此同時(shí)，整合的問題通過學(xué)生感知和理解仍然是懸而未決的狀態(tài)。因此，高等教育應(yīng)該要培養(yǎng)擁有知識(shí)、智力技巧和一定思維習(xí)慣的人。不能只是強(qiáng)調(diào)讓學(xué)生積累一定量的知識(shí)，更重要的是，要掌握獲得與運(yùn)用知識(shí)的能力及批判性的思維方式。例如，學(xué)生和教職員工能夠通過整合課程尋找資源、讀片、講座幻燈片等關(guān)于病理學(xué)專業(yè)的內(nèi)容。臨床問題經(jīng)由描述的藍(lán)圖導(dǎo)航形成一個(gè)“課程網(wǎng)”。如學(xué)習(xí)結(jié)果，專業(yè)和人體系統(tǒng)通過共享的結(jié)構(gòu)元件被廣泛地相互聯(lián)系[4]。

眾所周知，照本宣科似的講課方式或填鴨式的灌輸法，給學(xué)生留下獨(dú)立思考的時(shí)間太少，非常不利于發(fā)展學(xué)生的獨(dú)立思考能力。這樣的學(xué)習(xí)主要是依靠記憶力，學(xué)生將很少學(xué)到應(yīng)對(duì)和處理復(fù)雜臨床問題的能力。由于知識(shí)的增長(zhǎng)速度加快，人們需要了解的信息在飛速增長(zhǎng)，而人的時(shí)間有限，掌握獲得與運(yùn)用知識(shí)的方法變得尤其重要。而在這個(gè)世界上，有許多相互沖突的觀點(diǎn)，有許多問題沒有現(xiàn)成的答案，在這種環(huán)境中，僅有知識(shí)是不夠的，而能夠清楚地思考復(fù)雜問題的能力變得越來(lái)越重要。培養(yǎng)學(xué)生不能再只是對(duì)知識(shí)死記硬背，而是應(yīng)注重培養(yǎng)其學(xué)習(xí)方法的獲得，讓學(xué)生掌握獲取知識(shí)的方法，掌握分析臨床問題和解決臨床問題的方法，這樣才能夠迅速處理變化的病情。由于技術(shù)的快速發(fā)展和改變，要求教師隨時(shí)學(xué)習(xí)新知識(shí)及新技能。從病理學(xué)整合的角度和學(xué)習(xí)的方法去理解許多臨床問題，這樣病理學(xué)在整合課程的教育中顯示出了其特別重要的價(jià)值和意義。

病理學(xué)作為一門核心課程，是基礎(chǔ)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。澳大利亞的醫(yī)學(xué)委員會(huì)目標(biāo)和基本醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)里強(qiáng)調(diào)了病理學(xué)的重要性，并且全國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)的聲明里顯示出醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須了解并且理解不正常的結(jié)構(gòu)和功能，包括人類疾病的自然史。一般來(lái)說，醫(yī)學(xué)教育家已經(jīng)從以前基礎(chǔ)學(xué)科傳統(tǒng)課程里離開轉(zhuǎn)向整合課程。病理學(xué)課程幫助學(xué)生觀察基礎(chǔ)學(xué)科的臨床相關(guān)性，和其他課程取得聯(lián)系并且去學(xué)習(xí)臨床決策的復(fù)雜過程[5]。整合課程中涉及病理學(xué)，學(xué)生不僅能學(xué)習(xí)到足夠深度的病理學(xué)，而且也可能有足夠的病理學(xué)經(jīng)驗(yàn)考慮選擇其作為一個(gè)職業(yè)。病理整合課程并不是全面地覆蓋病理學(xué)科的所有內(nèi)容，而是從某種深度上探討病理學(xué)科以闡明一些重大和重要的臨床問題，并告訴學(xué)生如何處理這些臨床問題。要求從深層的思想和方法角度掌握和運(yùn)用知識(shí)處理臨床問題。

2 病理學(xué)整合課程的教學(xué)與開展

病理學(xué)整合課程包含總論和系統(tǒng)病理學(xué)，還包括大學(xué)生教科書的內(nèi)容、大學(xué)生以前學(xué)習(xí)病理的經(jīng)驗(yàn)及指導(dǎo)方針。作為整合課程，病理學(xué)教學(xué)方法有講授、討論、實(shí)驗(yàn)、案例研究、小組討論、面對(duì)面交流等，注重教學(xué)方法的多樣性和啟發(fā)性，比如學(xué)習(xí)心血管疾病的時(shí)候，使學(xué)生知道心血管系統(tǒng)疾病存在著哪些知識(shí)，這些知識(shí)是如何創(chuàng)造出來(lái)的，又是怎樣被應(yīng)用的，以及這些知識(shí)對(duì)他們自己可能有什么意義。不同的課程由一個(gè)共同的問題貫穿于其中，即樣獲得和運(yùn)用有關(guān)臨床問題、學(xué)習(xí)結(jié)果、人體系統(tǒng)和功能的一切知識(shí)。整合意味著同時(shí)研究基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實(shí)踐的觀點(diǎn)[6]。整合課程圍繞以臨床問題為基礎(chǔ)而安排內(nèi)容建立，目的是產(chǎn)生一系列整合材料的要點(diǎn)來(lái)理解與病理相關(guān)的臨床問題。一名剛合格的醫(yī)生必須具有處理每一個(gè)臨床問題的能力和非常清楚限定在相互參照課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)。如在以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）或案例法教學(xué)場(chǎng)景的幫助下，整合課程提升學(xué)生的學(xué)習(xí)。當(dāng)構(gòu)建課程滿足整合要求，允許學(xué)生有機(jī)會(huì)在不同領(lǐng)域如病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)創(chuàng)建橫向連接，基本的生物醫(yī)學(xué)和解剖學(xué)、病理學(xué)與心血管系統(tǒng)疾病后面的治療和檢查臨床實(shí)踐發(fā)展縱向深刻的理解。這樣就以病理學(xué)為中心的整合課程，始終如一地貫穿了整個(gè)時(shí)期。病理學(xué)與臨床病理學(xué)實(shí)踐整合中涉及基本科學(xué)概念的應(yīng)用，從學(xué)習(xí)環(huán)境的角度來(lái)看，學(xué)生建議希望教師合作和假設(shè)一個(gè)系統(tǒng)來(lái)支持學(xué)生的學(xué)習(xí)。如果學(xué)習(xí)被植入到一個(gè)系統(tǒng)里，學(xué)習(xí)取決于系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。從一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式，采納程序設(shè)計(jì)的整體研究需要處理復(fù)雜程序而又無(wú)忽視獨(dú)立的元素之間的相互關(guān)系[7]。教學(xué)模式使用整合課程，可以克服教師資源稀缺的相關(guān)問題，在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境中，未來(lái)的醫(yī)生必須做好準(zhǔn)備與其他專業(yè)人士跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和實(shí)踐[8]。整合課程旨在幫助學(xué)生聯(lián)系臨床和基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)，整合課程教學(xué)設(shè)計(jì)可以使用元數(shù)據(jù)綱要，圖是一種解釋和分享知識(shí)的技術(shù)，病理學(xué)內(nèi)容可以通過數(shù)據(jù)庫(kù)元數(shù)據(jù)綱要追蹤。通過使用圖表綱要來(lái)追蹤病理整合課程的專業(yè)、相關(guān)問題、學(xué)習(xí)結(jié)果，人體系統(tǒng)的覆蓋范圍。通過可見的臨床問題和結(jié)果來(lái)顯示病理學(xué)所包括的范圍；圖包含分層次的網(wǎng)絡(luò)命令和相關(guān)的概念，元數(shù)據(jù)綱要圖表及其產(chǎn)生的多項(xiàng)分類學(xué)內(nèi)容表達(dá)病理基本科學(xué)知識(shí)橫向，以及與臨床知識(shí)縱向之間的關(guān)系的。這對(duì)學(xué)生掌握獲得與運(yùn)用知識(shí)的方法具有重大意義。整合課程強(qiáng)調(diào)掌握獲得知識(shí)方法的教育理念的益處愈發(fā)顯著，其價(jià)值是難以估摸的。教學(xué)重點(diǎn)就放在培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力、分析能力、批判能力和解決問題的能力上。病理整合課程積極提倡教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，不只是把學(xué)生教會(huì)，而是教會(huì)學(xué)生自己學(xué)習(xí)[4]。Rosovsky[9]在評(píng)價(jià)整合課程的優(yōu)點(diǎn)后認(rèn)為，強(qiáng)調(diào)獲取知識(shí)的途徑可以讓年輕人在知識(shí)信息不斷更新變化的環(huán)境中生活得比較有效。經(jīng)過整理思索的心智能力要比僅記憶背誦知識(shí)資料更有價(jià)值。

3 病理學(xué)整合課程教學(xué)的評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)整合課程的情況一般是通過考試、論文及課堂討論情況等方式?？荚嚳梢愿鶕?jù)自己的研究方向自由選擇提供的題目，撰寫論文時(shí)也可以根據(jù)自己的興趣進(jìn)行深入研究除考試外，還要交2篇研究論文。其詳細(xì)的教學(xué)大綱中，對(duì)考試和研究論文的評(píng)分規(guī)則如下：期中考試占20%，研究論文占30%，期末考試占30%，討論課參與占20%。病理學(xué)的考評(píng)要求是有2次考試：期中考試和期末考試。對(duì)學(xué)生病理整合課程學(xué)習(xí)情況的評(píng)價(jià)中，考試不只是考查對(duì)內(nèi)容的描述能力、記憶能力，而多些啟發(fā)學(xué)生思維的題目、強(qiáng)調(diào)分析能力的考題，案例研究涉及的問題要求學(xué)生應(yīng)用來(lái)自幾個(gè)領(lǐng)域的知識(shí)。比如在筆試考試中包括與臨床場(chǎng)景相關(guān)的問題及在討論中要求學(xué)生詳細(xì)說明涉及的不同科目，并且注重小組學(xué)生及師生之間的交流。Rosovsky[9]認(rèn)為，課程只是一個(gè)有形的骨架，其血肉和心臟必須來(lái)自于師生之間相當(dāng)難以估測(cè)的交互作用[9]。由于整合課程的挑戰(zhàn)是臨床應(yīng)用的缺乏，學(xué)生也建議教師的作用放在預(yù)測(cè)臨床情況的種類與應(yīng)用一定臨床實(shí)踐導(dǎo)向的相關(guān)知識(shí)。整合課程的應(yīng)用提供分類學(xué)習(xí)能夠解釋其他的臨床情況[10]。學(xué)生針對(duì)實(shí)踐的相關(guān)性也對(duì)未來(lái)的職業(yè)展望、未來(lái)走向，尋找應(yīng)整合在一起的部分。學(xué)生對(duì)整合的理解特點(diǎn)是通過他們?cè)噲D將知識(shí)應(yīng)用到臨床的場(chǎng)景，抓住“總和大于各部分之和”核心觀點(diǎn)。

4 討 論

從病理學(xué)學(xué)科的前景來(lái)講，病理課程原理很重要，如果某些原理未被臨床問題提到，它可能被完全遺漏，所以整合課程有可能降低結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在的高等教育中專業(yè)劃分越來(lái)越細(xì)，各學(xué)校尤其注重專業(yè)教育，但現(xiàn)在所處的是一個(gè)問題紛繁復(fù)雜的社會(huì)，單一專業(yè)學(xué)生，僅有專業(yè)知識(shí)是不夠的，而是需要有廣博、綜合的知識(shí)來(lái)處理遇到的臨床問題。整合課程突破學(xué)科界限，在一門課程中涉及多個(gè)學(xué)科的知識(shí)，從多個(gè)角度來(lái)思考問題，借助這些課程，開啟學(xué)生的心靈，培養(yǎng)學(xué)生具有開闊的視野。當(dāng)學(xué)生要求被連接他們需要學(xué)習(xí)不同的方面時(shí)顯著增加學(xué)習(xí)的地方。查爾斯·弗蘭克說“受過整合課程教育可以使你對(duì)問題有多維度的理解，你不會(huì)對(duì)事件僅僅做出被動(dòng)的反應(yīng)”[11]。這樣有助于克服目前教育過分專業(yè)化的弊端，使學(xué)生具有開闊的視野。以全局的觀點(diǎn)來(lái)處理解決臨床遇到的問題。這正是處理和解決當(dāng)今各種臨床實(shí)際問題所需要的。整合課程的教育促使學(xué)生全面發(fā)展，避免使他們陷入專業(yè)的局限性，成為完全專業(yè)化的、片面發(fā)展的人。教師應(yīng)確保專業(yè)訓(xùn)練在堅(jiān)實(shí)的整合課程教育基礎(chǔ)上進(jìn)行。整合課程的教育是專業(yè)學(xué)術(shù)能力在其實(shí)施過程中所不可或缺的。Rosovsky[9]曾說過，“最重要的是，無(wú)論它何時(shí)發(fā)生，在大學(xué)時(shí)期或稍后，整合課程的教育對(duì)于最高水平的專業(yè)實(shí)踐都是一個(gè)絕對(duì)必不可少的先決條件”。

病理學(xué)家希望在現(xiàn)代課程里看到變化的過程和課程的發(fā)展。在大學(xué)，最明顯的需要是停止強(qiáng)調(diào)傳授固定知識(shí)，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生不斷獲取知識(shí)和理解知識(shí)的能力。因?yàn)閷W(xué)生在一生工作中，要遇到許多需要用智力才能解決的問題。因此，現(xiàn)在應(yīng)認(rèn)真考慮成倍地給學(xué)生增加機(jī)會(huì)。

整合課程教學(xué)運(yùn)用討論、蘇格拉底引導(dǎo)法等教學(xué)方法，這種教學(xué)方法需要更加積極的課堂討論，邀請(qǐng)學(xué)生討論他們能影響的課程設(shè)計(jì)并且提高與系統(tǒng)、器官，教學(xué)和學(xué)習(xí)活動(dòng)及計(jì)劃如何創(chuàng)建評(píng)估課程有關(guān)問題的綜合認(rèn)識(shí)。然而，這種方法要求學(xué)生參與設(shè)計(jì)和討論課程綜合方面。良好的做法是將課程作為對(duì)話。讓學(xué)生多些思考機(jī)會(huì)，讓學(xué)生熟練思維的方式，具有綜合信息、運(yùn)用信息的能力。提高生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)的學(xué)習(xí)，也幫助學(xué)生獲得通用技能比如交流和基本的臨床技能。在一些醫(yī)學(xué)院里學(xué)習(xí)被視為另一種學(xué)習(xí)方式，即大部分學(xué)習(xí)與臨床工作聯(lián)系，在工作臺(tái)和床邊之間不被分開[12]。然而，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)挑戰(zhàn)，關(guān)于學(xué)習(xí)內(nèi)容的設(shè)計(jì)和過程除了與學(xué)生的對(duì)話外，還需要促進(jìn)部門之間的學(xué)術(shù)協(xié)作及經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。

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B

1009-5519（2015）19-3017-03

2015-05-13）

湖北省三峽大學(xué)教學(xué)研究項(xiàng)目（J2011073）。

蔣雪梅（1974-），女，湖北枝江人，碩士研究生，副教授，主要從事婦科腫瘤病理學(xué)方面的研究；E-mail：jxm9981@sina.com。