張國麗，蘇慧勇，楊 磊，尹世明

目前，我國恙蟲病疫源地幾乎遍及全國，呈散發(fā)和擴散態(tài)勢，近年來多地發(fā)生恙蟲病暴發(fā)流行[1-2]。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并發(fā)癥多。對于該病的報道較多，但妊娠合并該病的報道較少?，F(xiàn)將本院2008年4月—2013年12月收治的21例妊娠合并恙蟲病的臨床資料回顧性分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院婦產(chǎn)科及感染病科2008年4月—2013年12月收治的確診為妊娠合并恙蟲病的患者21例為研究對象。

1.2 恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第8版《傳染病學(xué)》恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①夏秋季節(jié)，發(fā)病前1～3周有野外草叢坐臥史；②突發(fā)高熱，并出現(xiàn)特征性焦痂或潰瘍；③淋巴結(jié)腫大、肝脾大和皮疹；④外斐試驗變形桿菌OXk凝集反應(yīng)效價≥1∶80或分離出恙蟲病立克次體，ELISA檢測恙蟲病立克次體抗體IgM和IgG陽性；⑤臨床高度懷疑本病但未能確診，通過使用四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物診斷性治療，患者體溫于24～72 h恢復(fù)正常則可作出診斷[3]。

1.3 方法 采用回顧性調(diào)查方法，對21例妊娠合并恙蟲病的臨床特征、實驗室資料和治療方案進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 21例平均年齡29（22～35）歲，其中懷孕1次和生產(chǎn)0次3例，懷孕2次和生產(chǎn)1次9例。孕期為14～39周，其中中孕11例，晚孕10例。農(nóng)民14例，城鎮(zhèn)居民6例，工人1例。所有患者病前3周均有野外活動史或曾在草叢坐臥史。發(fā)病季節(jié)為4—11月，其中5—9月發(fā)病數(shù)居多。

2.2 癥狀和體征 全部患者均有發(fā)熱癥狀，體溫38.1～40.3 ℃，熱程 3～17 d，平均 12.7 d。納差、惡心和嘔吐15例，頭痛和全身酸痛12例，乏力10例，心悸5例。16例有特異性焦痂或潰瘍，多數(shù)患者焦痂或潰瘍數(shù)量為1個，1例發(fā)現(xiàn)2個焦痂。焦痂或潰瘍在外陰部5例，在腹股溝4例，在乳頭3例，在腋窩2例，在胸背部1例，在腹部1例。淋巴結(jié)腫大5例，其中腹股溝淋巴結(jié)腫大3例，腋窩淋巴結(jié)腫大2例［（0.5～1.5）×（1.6～1.2）cm］。皮疹 4 例，肝脾大 2例。

2.3 實驗室及輔助檢查

2.3.1 血常規(guī) WBC正常10例（47.6%），減少［（3.2～3.9）×109/L］6 例（28.6%），升高［（10.1～15.9）×109/L］5例（23.8%）。PLT正常 12例（57.1%），減少［（6.5～8.9）×109/L］9 例（42.9%)。HGB正常14例（66.7%），貧血（89～103 g/L）7例（33.3%）。

2.3.2 血生化 TBIL升高（17～34 mmol/L）3例（14.3%），ALT升高（42～223 U/L）7例（33.3%），AST升高（42～223U/L）7 例（33.3%），ALB 降低（24～34 g/L）4例（19.0%），LDH 升高（241～5212 U/L）4例(19.0%），CK 升高（236～2318 U/L）3例（14.3%），CRP升高（21～124 mg/L）16例（76.2%），BUN 升高（7.2～11.4mmol/L）5例（23.8%），CRE 升高（158～476μmol/L）2例（9.5%）。

2.3.3 尿液分析 尿蛋白（+～+++）陽性4例，尿隱血（+～++）3例，尿白細(xì)胞＞5個/HP 4例，尿紅細(xì)胞＞5個/HP 6例。

2.3.4 免疫學(xué) 外斐試驗變形桿菌OXk凝集反應(yīng)效價為 1∶160～1∶320 6 例。

2.3.5 心電圖 異常5例，其中竇性心動過速3例，房性早搏1例，ST段下降1例。

2.3.6 彩色多普勒超聲 肝回聲不均質(zhì)7例，肝大2例，脾大1例。胚胎停止發(fā)育2例。

2.4 并發(fā)癥 肝損傷7例，PLT減少9例，腎損傷5例，中毒性休克2例，心肌炎4例，貧血9例，多器官功能障礙綜合征1例。其中2個器官損傷5例，3個器官損傷2例。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

2.5.1 一般治療 囑患兒臥床休息，給予保肝、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)心肌、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持和吸氧治療，積極防治并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察胎心和胎動，高熱時冰敷或乙醇搽浴物理降溫。

2.5.2 病原治療 9例曾在院外診斷為恙蟲病，但未給予病原治療，在我院診斷恙蟲病后，均給予阿奇霉素靜脈滴注，0.5 g/d，療程 7～10 d。

2.5.3 轉(zhuǎn)歸 所有患者使用阿奇霉素治療后體溫于1～3 d恢復(fù)正常，并發(fā)的肝臟、腎臟、心臟等臟器損傷多在5～10 d恢復(fù)正常，少部分在4周內(nèi)恢復(fù)正常。其中5例使用阿奇霉素后出現(xiàn)輕微的胃腸道癥狀。2例（分別為孕15周和孕17周）入院后B超檢查提示胚胎已停止發(fā)育，給予阿奇霉素治療待體溫降至正常后引產(chǎn)。有2例入院時血壓80/50mmHg（1mmHg=0.133 kPa），存在肝損傷，經(jīng)仔細(xì)體檢分別在腋窩和腹股溝發(fā)現(xiàn)焦痂，考慮為恙蟲病合并中毒性休克，立即給予阿奇霉素治療，同時給予抗休克、保肝、補液、吸氧和支持治療，嚴(yán)密觀察胎心和胎動，體溫48 h后正常，繼續(xù)妊娠，早產(chǎn)1例、足月順產(chǎn)1例，新生兒一般情況均良好。1例孕38+1周患者因發(fā)熱和頭痛6 d，惡心、心慌和咳嗽2 d入院，無焦痂及潰瘍，合并肝損傷、PLT減少、貧血和心肌酶高，考慮為多器官功能障礙綜合征，給予阿奇霉素治療，同時進(jìn)行保肝、營養(yǎng)心肌、吸氧和支持治療，嚴(yán)密觀察胎心和胎動，體溫48 h后正常，住院期間順產(chǎn)，新生兒一般情況良好。3例孕37周和3例孕38周患者住院期間順產(chǎn)。其余10例繼續(xù)妊娠，其中6例早產(chǎn)，4例足月順產(chǎn)。所有早產(chǎn)和足月順產(chǎn)新生兒出生時及半年后隨訪均未發(fā)現(xiàn)異常。所有患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方立克次體感染引起的急性自然疫源性傳染病。鼠類是主要傳染源，通過恙螨叮咬傳播給人。臨床上以恙螨叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大以及周圍血液WBC減少等為特征[3]。孕期免疫力低下，易感染恙蟲病。

本研究顯示，妊娠合并恙蟲病主要在妊娠中晚期發(fā)病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，消化道癥狀明顯，并發(fā)癥多，易合并肝腎損傷、心肌炎、貧血、PLT減少等，首診難，易誤診。本研究患者早期誤診13例（61.9%），其中收住婦產(chǎn)科的早期誤診率明顯高于收住感染病科患者。誤診的主要原因：①詢問病史不詳細(xì)。②體格檢查不仔細(xì)，尤其是不少有特異性焦痂或潰瘍患者在首診時未被發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致誤診，延誤了治療。本研究對象中5例因發(fā)熱收住婦產(chǎn)科，誤診為上呼吸道感染和尿路感染，經(jīng)感染科醫(yī)師會診發(fā)現(xiàn)焦痂而確診。③臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識不足，未考慮到本病可以出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷，患者就診時可表現(xiàn)為某一器官、系統(tǒng)損傷的征象，因此臨床醫(yī)師常被某一系統(tǒng)的表現(xiàn)或其并發(fā)癥所迷惑而誤診。本研究對象中2個以上器官損傷7例（35.0%）。④外斐試驗變形桿菌OXk凝集反應(yīng)陽性率隨病程進(jìn)展逐漸升高，最早可于第4病日出現(xiàn)，病程第1周陽性率僅為30%，第2周為 60%左右，第3、4周可達(dá) 80%～90%[4]。本研究對象陽性率僅為28.6%，故OXk凝集試驗陰性患者應(yīng)多次復(fù)查，對于無焦痂或潰瘍的陰性患者，也不能排除恙蟲病，應(yīng)早期實驗性治療，觀察治療反應(yīng)，3 d內(nèi)體溫下降至正?？膳R床診斷恙蟲病。恙蟲病立克次體產(chǎn)生的毒素可致流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎和早產(chǎn)，嚴(yán)重者可至孕產(chǎn)婦死亡，死亡原因多為肺炎、心力衰竭、腎衰竭、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等[5]。患病時妊娠時間越早越易引起流產(chǎn)及宮內(nèi)死胎，本研究對象早產(chǎn)率高達(dá)33.3%。早期診斷和有效治療是改善妊娠合并恙蟲病患者預(yù)后的基本措施。

恙蟲病的治療藥物有氯霉素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類。但氯霉素、四環(huán)素類和喹諾酮類藥物均禁用于孕婦。治療用藥不僅要考慮療效，同時還要考慮藥物對胎兒和新生兒的影響。既往因藥物對胎兒和新生兒的影響多采取放棄胎兒、終止妊娠的策略，使用氯霉素、四環(huán)素或喹諾酮類治療[6-7]。阿奇霉素是一種新型半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其作用機制是阻斷轉(zhuǎn)肽作用和抑制mRNA核糖體易位，從而抑制細(xì)菌蛋白合成，發(fā)揮抗菌作用。恙蟲病東方立克次體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生，阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)的濃度可達(dá)血藥濃度的10～100倍。阿奇霉素為美國食品藥品管理局妊娠期藥物分類中的B類。資料表明，阿奇霉素治療妊娠合并恙蟲病安全有效[8-10]，有利于妊娠結(jié)局。本研究也顯示，阿奇霉素治療妊娠合并恙蟲病療效好、安全、無明顯不良反應(yīng)，可作為妊娠合并恙蟲病的首選藥物。妊娠合并恙蟲病的多系統(tǒng)損傷可能為立克次體所產(chǎn)生的毒素引起的中毒性損傷。本研究中所有肝腎功能異常、CK升高和PLT減少的患者經(jīng)病原治療后均逐漸恢復(fù)正常。所以，孕婦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀時要及時就診，確診恙蟲病后可以使用阿奇霉素治療，恙蟲病治愈后可以繼續(xù)妊娠至分娩[11]，同時須提防早產(chǎn)。

在恙蟲病的流行區(qū)，應(yīng)大力加強對孕產(chǎn)婦的宣教工作，普及恙蟲病知識。醫(yī)務(wù)人員也要加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，臨床工作中應(yīng)對合并恙蟲病的孕產(chǎn)婦詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確診斷，及早給予病原治療，使患者可以獲得較好的妊娠結(jié)局。

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