張代英，江 濤，胡運桃，李靜言，溫 希，肖金剛

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.手術室；2.口腔頜面外科，四川瀘州646000）

游離前臂皮瓣修復舌癌術后組織缺損的護理

張代英1，江 濤1，胡運桃1，李靜言2，溫 希1，肖金剛2

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.手術室；2.口腔頜面外科，四川瀘州646000）

為探討游離前臂皮瓣修復舌癌術后組織缺損的護理方法，2008年9月至2012年8月對該院收治的28例舌癌患者采用游離前臂皮瓣修復舌癌根治術后組織缺損，并在術前實施心理干預和指導及針對性訓練，術后嚴密觀察和精心的護理，防止移植皮瓣血管危象的發(fā)生，并對治療效果進行隨訪觀察。經過精心護理，28例患者移植的前臂皮瓣均存活，供受區(qū)切口均一期愈合，僅1例術后24 h內皮瓣發(fā)生靜脈危象，經及時通知醫(yī)生，搶救成功，皮瓣存活。表明術前加強針對性訓練及心理干預和指導，術后精心觀察和護理，尤其是術后加強呼吸道、體位、移植皮瓣和負壓引流等護理，及時發(fā)現(xiàn)術后潛在并發(fā)癥并采取相應措施，對確保手術成功起著至關重要的作用。

創(chuàng)傷和損傷； 舌腫瘤； 外科皮瓣； 前臂； 手術后期間； 圍手術期護理

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，其惡性程度高，常早期發(fā)生頸部淋巴結轉移[1]。舌癌根治性切除術后常在局部遺留較大的軟硬組織缺損，嚴重影響患者的語言、吞咽和進食功能，并影響患者的容貌，使患者的生存質量明顯降低。近年來，隨著功能性外科的快速發(fā)展和日益成熟，舌癌根治術同期應用吻合血管的游離皮瓣修復缺損組織，不但可以改善或恢復患者的外形和功能，而且可以明顯提高患者的生存率和生存質量[2]。然而需吻合血管的游離皮瓣移植容易發(fā)生血管危象[3-4]。本院手術室應用游離前臂皮瓣移植同期修復舌癌根治術后組織缺損患者28例，術后通過精心護理，皮瓣均成活，術后外形和功能恢復良好，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2008年9月至2012年8月在本院就診的28例舌癌患者，其中男17例，女11例；年齡35～71歲，平均53.6歲。

1.2 方法 手術均在鼻插管全身麻醉成功后行舌癌根治術，并行同期游離前臂皮瓣移植修復術、腹部全厚皮片移植術。均采用前臂橈側皮瓣，大小為5 cm×4 cm～12 cm×7 cm。護理分為術前、術中和術后護理。

1.3 治療護理結果 經過治療和護理，28例患者移植的前臂皮瓣均存活，供受區(qū)切口均一期愈合，僅1例術后24 h內皮瓣發(fā)生靜脈危象，經及時通知醫(yī)生手術探查發(fā)現(xiàn)靜脈吻合口有靜脈血栓形成，清除血栓后重新吻合靜脈，皮瓣存活。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理干預及指導 舌癌術后會影響到患者的容貌及語音、進食等功能，而且吻合血管的游離皮瓣移植手術風險大、技術要求高，患者會產生不同程度的恐懼、消極悲觀等心理負擔，因此，術前對患者進行心理干預顯得非常重要。護士應配合主管醫(yī)生向患者及家屬詳細介紹治療方案、手術方法、手術的預期效果、術后注意事項和可能出現(xiàn)的問題，介紹一些成功病例，并介紹處于術后恢復期的同種患者與其交流，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能以最佳的心理狀態(tài)接受手術治療。

2.1.2 術前訓練 用一些固定的手勢和眼神表達基本的生理需要，或用書寫形式進行交流，不會寫字的患者需為其準備圖片板，以便及時了解患者的需求。指導患者練習吞咽動作，以適應術后吞口水和進行語音功能訓練，教患者練習咳痰方法。術前3 d開始訓練臥床體位，練習臥床排便，以便順利度過術后臥床期。

2.1.3 皮瓣供區(qū)和受區(qū)的保護 了解患者近期前臂區(qū)有無靜脈穿刺及化療藥物注射史，檢查口腔頜面部受區(qū)、前臂供區(qū)和腹部取皮區(qū)有無水泡、疥瘡、毛囊炎、瘢痕等。對計劃切取游離皮瓣的前臂予以保護，可系紅色腕帶作為標識，禁止有損皮膚和血管的任何操作，如靜脈穿刺、肌內注射等。

2.2 術中護理 患者取平躺仰臥位，擬切取游離前臂皮瓣的手臂外展90°放于手術臺上。上臂放置驅血帶，術中驅血帶每小時放松1次。

2.3 術后護理

2.3.1 基礎護理 病房溫度維持在25℃左右，保持空氣流通、環(huán)境安靜、床單整潔，限制探訪人數及探訪時間。

2.3.2 生命體征監(jiān)測 術后48 h應對患者進行心電監(jiān)護，嚴密觀察呼吸、心率、血氧飽和度、血壓和體溫的變化，持續(xù)低流量給氧（2 L/min）。注意勿將測血壓的袖帶放置于皮瓣供區(qū)的上臂，以免影響前臂的血液循環(huán)及植皮創(chuàng)面的愈合。

2.3.3 體位護理 患者麻醉清醒后，去枕仰臥位，頭位的角度取決于術中吻合血管時頭和頸的位置，頭頸部兩側用鹽袋固定，頭部制動6 d，以防止吻合血管扭曲而發(fā)生血管危象[5]。供區(qū)前臂用軟枕墊高15°～30°，以利于手臂靜脈及淋巴回流，減輕術區(qū)腫脹。觀察指端的血液循環(huán)，按壓指甲床至蒼白放松后很快恢復紅潤，表明血流通暢。教會患者進行抬腿、屈腿訓練，這不但能夠預防長時間臥床后深靜脈血栓的產生，而且可以有效緩解骨及肌肉酸痛。

2.3.4 保持呼吸道通暢 舌癌根治術同期行游離皮瓣移植修復的患者手術范圍廣、手術所需時間長，術后殘余舌、口底、面頸部、喉頭水腫明顯，加之術后舌運動受限、吞咽功能障礙，口腔分泌物增多，唾液及滲出液滯留于口腔內，均可能造成呼吸道梗阻[6]。因此，保持呼吸道通暢非常重要。床旁常規(guī)準備負壓吸引器，及時清除口鼻腔的血性分泌物、唾液及痰痂；常規(guī)霧化吸入、濕化氣道，并鼓勵患者咳嗽和深呼吸，排出氣道分泌物；床旁常規(guī)備氣管切開包，以備緊急搶救用。本組28例患者中有6例行預防性氣管切開，術后按氣管切開護理常規(guī)進行護理。

2.3.5 移植皮瓣的護理 術后需重點觀察移植皮瓣的血液循環(huán)，移植皮瓣的血管危象一般發(fā)生在術后24～72h，尤其是前24小時內。因此，術后24 h內每30分鐘觀察皮瓣1次并記錄，24～48 h內每小時觀察1次并記錄，48～72 h每2小時觀察1次并記錄，術后4～7 d每4小時觀察1次并記錄[7]。手術當天值班護士應在手術醫(yī)生指導下，了解手術過程及移植皮瓣的位置，在充分的照明下觀察皮瓣并做好記錄及交接班工作。

移植皮瓣主要觀察以下指標：（1）顏色。皮瓣顏色是判斷血運是否正常的重要指標，術后72 h內移植皮瓣的顏色與供區(qū)皮膚的顏色基本一致，一般為黃白色。血管危象最常見的是靜脈危象，靜脈危象的最初表現(xiàn)是皮膚出現(xiàn)散在紫斑，逐漸加重并轉為暗紫色，繼而成片狀暗紫色斑，最后變?yōu)槠瑺钭虾谏话?～6 h內可完全變成紫黑色斑。皮瓣顏色青紫、明顯腫脹，表明靜脈回流障礙；若皮瓣顏色蒼白，則提示動脈供血不足。（2）皮紋。術后72 h內移植皮瓣常有輕度腫脹，但有正常的皮紋皺褶，若皮瓣表面皮紋消失、皮瓣明顯腫脹，則提示血管危象發(fā)生。（3）毛細血管充盈試驗。以指端輕壓皮瓣至發(fā)白，放松后變白區(qū)域逐漸泛紅，泛紅時間的長短常提示微循環(huán)狀況，超過5 s常表明微循環(huán)功能差。（4）質地。皮瓣移植后常有輕度腫脹、質地柔軟、彈性好，如果皮瓣明顯腫脹、質地變硬、彈性差，結合其顏色改變即可判斷為靜脈危象。（5）針刺出血試驗。若判斷皮瓣有血管危象發(fā)生，可用7號無菌針頭針刺皮瓣，深度3～5 mm，拔出后如果緩慢溢出鮮紅色血液，表明血供正常；如果多點針刺后溢出暗紅色血液，表明靜脈回流障礙；如果無血液溢出，表明動脈危象發(fā)生[8]。靜脈管壁薄，容易受壓扭曲，導致管腔變小、靜脈血流阻力增大，容易形成靜脈血栓；而動脈管壁厚、彈性好、不易受壓扭曲，且血流速度快，不易形成動脈血栓。因而臨床上靜脈危象的發(fā)生率遠高于動脈危象。護士觀察皮瓣時若懷疑有血管危象發(fā)生，應立即通知醫(yī)生處理。本組患者中有1例術后24 h內皮瓣出現(xiàn)散在紫斑，經及時手術探查發(fā)現(xiàn)靜脈吻合口有靜脈血栓形成，清除血栓后重新吻合靜脈，皮瓣存活。

2.3.6 負壓引流護理 舌癌根治術同期行游離皮瓣移植修復患者手術范圍廣、創(chuàng)面大，加之皮瓣移植后不能用止血藥物，而要用抗凝、擴血管、抗痙攣藥物。因此術后滲血滲液較多，若引流不暢，可能形成血腫而壓迫血管蒂，誘發(fā)血管危象，甚至可能導致呼吸道梗阻而危及生命。

術后應嚴密觀察負壓引流管是否通暢、負壓大小是否合適，觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀。（1）保持負壓引流通暢，防止負壓引流管折疊、阻塞，負壓吸引力量要適當，不可過大或過小，負壓引流器的引流量不能超過引流器容積的2/3，以免引流器內液體倒流。本院手術室采用50 mL空針針筒自制負壓吸引器，吸引力適中。（2）術后12 h引流量一般不超過300 mL，如果超過300mL或短時間內引流過快，引流量過多，顏色鮮紅，提示可能有出血；如果無引流或引流較少但面頸部明顯腫脹，提示負壓引流管折疊或阻塞導致引流不暢，應及時通知醫(yī)生處理。術后3d至24h內若引流量少于30mL，可拔除負壓引流管。（3）正常情況下，引流液顏色應由暗紅逐漸變淡到淡紅，最后為淡黃色清亮液體。如果引流液為乳白色或黃色渾濁液體，引流量較多，多為乳糜瘺或淋巴管瘺發(fā)生，應及時通知醫(yī)生處理[9]。

2.3.7 口腔常規(guī)護理 術后口腔內移植皮瓣處創(chuàng)口滲血、滲液較多，不但影響呼吸道通暢，還會影響皮瓣觀察，并使感染機會增加，因此，口腔護理十分重要。術后第l天開始由護士對患者進行口腔沖洗，每天3次，用復方氯己定含漱液30 mL、生理鹽水30 mL交替沖洗，邊沖洗邊吸引，沖洗時注意皮瓣邊緣的清潔，并注意洗凈口腔各個面。

2.3.8 飲食護理 術后創(chuàng)口未愈合前禁止從口腔進食，可經鼻置胃管行鼻飼流質飲食。24 h后可開始鼻飼飲食，鼻飼前向鼻飼管內注入約50 mL溫開水，無不良反應再注入鼻飼流食，如牛奶、米湯、魚湯、菜湯、營養(yǎng)膳食等無渣流質飲食，溫度40℃左右，鼻飼完后應向鼻飼管內緩慢注入約50 mL溫開水，清洗胃管，以免阻塞鼻飼管。第1次注入不宜過快、過多，量約80 mL，10 min左右注完，以后量逐漸增多，少量多餐，每次200～300 mL，每天至少6次，一般為每2小時1次。

2.3.9 康復訓練 再造舌早期沒有感覺功能，術后3個月感覺功能開始逐漸恢復，所以應指導患者及家屬注意保護再造舌。鼻飼流質飲食2周、口腔流質飲食2周，食物不能過熱或過冷。舌體及口腔運動功能訓練有助于舌癌術后患者口腔功能的康復，明顯提高患者的生存質量[10]。鼓勵和督促患者練習講話、進行舌功能鍛煉，指導患者進行伸舌、翹舌、咂舌、卷舌、舌繞唇的訓練，練習吞咽、吸吮等動作，循序漸進、反復進行，每天3～5次，每次訓練時間約30 min。

總之，游離前臂皮瓣移植修復是否成功與醫(yī)生的血管吻合技術水平及患者的身體條件密切相關；此外，術前實施心理干預和指導、進行針對性訓練，術后精心觀察和細心護理，尤其是術后護理中的體位護理、移植皮瓣護理和負壓引流護理，及時發(fā)現(xiàn)術后潛在的并發(fā)癥并采取相應措施，也是皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)。指導患者進行針對性的舌及口腔功能訓練，對舌癌術后患者的功能恢復有著積極的作用。

[1]張志愿.口腔頜面外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：266-277.

[2]孫黎波，蘭玉燕，張力，等.個體化游離前臂皮瓣修復舌缺損的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（2）：165-167.

[3]Pohlenz P，Klatt J，Sch?n G，et al.Microvascular free flaps in head and neck surgery：complications and outcome of 1000 flaps[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2012，41（6）：739-743.

[4]李逢國.前臂皮瓣移植術后血管危象及處理方法[J].中國美容整形外科雜志，2013，24（6）：340-342.

[5]楊玉鳳，郭苗，張凈.前臂皮瓣移植修復舌癌根治術后組織缺損的護理[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（3）：514-515.

[6]于新馨，牛放.舌癌舌頜頸聯(lián)合根治術患者28例的圍術期護理[J].解放軍護理雜志，2008，25（20）：58-59.

[7]Wong CH，Wei FC.Microsurgical free flap in head and neck reconstruction[J].Head Neck，2010，32（9）：1236-1245.

[8]畢小琴.前臂游離皮瓣修復舌癌術后缺損皮瓣血運的觀察及護理[J].當代護士：專科版，2011（8）：84-85.

[9]藍敏鳳.前臂游離皮瓣修復舌癌術后缺損的觀察與護理[J].當代護士：?？瓢妫?012（5）：33-35.

[10]邱明玲，王滌.游離橈側前臂皮瓣移植修復舌癌術后軟組織缺損的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2012，27（20）：1865-1867.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.039

B

1009-5519（2015）18-2824-03

2015-05-10）

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項目（80170）。

張代英（1968-），女，四川富順人，主管護師，主要從事臨床護理工作；E-mail：zhangdysss@163.com。