孔興美，徐 艷，周麗麗

（泰興市人民醫(yī)院血液科，江蘇225400）

霍奇金淋巴瘤ABVD方案化療滲漏的原因分析及護(hù)理

孔興美，徐 艷，周麗麗

（泰興市人民醫(yī)院血液科，江蘇225400）

為降低霍奇金淋巴瘤患者化療藥物滲漏的發(fā)生率，確保護(hù)理安全，該文回顧性分析2013年6月至2014年12月該科收治的45例霍奇金淋巴瘤患者使用ABVD方案化療，分析化療藥物滲漏的原因，制訂預(yù)防和護(hù)理對(duì)策。該組4例（8.8%）發(fā)生化療藥物滲漏，原因有患者自身因素、醫(yī)護(hù)人員因素、藥物因素等。因此，做好化療前評(píng)估和患者的宣教，及時(shí)觀察和正確處理化療藥物滲漏，可減輕患者的痛苦，保證化療的順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量。

霍奇金病； 抗腫瘤聯(lián)合化療方案； 滲透； 護(hù)理

霍奇金淋巴瘤（HL）是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，臨床上以無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。聯(lián)合靜脈藥物化療是目前淋巴瘤治療的基本策略。ABVD為HL的首選方案，可有效控制病情發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，其療效得到驗(yàn)證[1]。但在化療過程中，由于藥物因素、醫(yī)護(hù)人員因素、患者因素等常易發(fā)生化療藥物滲漏，給患者帶來痛苦和機(jī)體損害，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，要充分認(rèn)識(shí)化療藥物滲漏的原因，掌握正確有效的護(hù)理防范措施。本文對(duì)4例化療藥物滲漏的原因進(jìn)行研究，并提出護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年6月至2014年12月本科收治的經(jīng)病理確診的45例霍奇金淋巴瘤患者，其中男26例，女19例，年齡21～72歲，平均52.7歲。ABVD化療方案藥物有：表柔比星25 mg/m2，靜脈注射（第1、15天）、博萊霉素10 mg/m2，靜脈滴注（第1、15天）、長春地辛3 mg/m2，靜脈注射（第1、5天）、達(dá)卡巴嗪375 mg/m2，靜脈滴注（第1、15天），28 d為1個(gè)療程。

1．2 滲漏情況 治療過程中，共有4例（8.8%）發(fā)生化療藥物滲漏，其中男1例，女3例，年齡46～69歲。滲漏部位：手背1例，前臂2例，肘彎 1例。滲漏藥物：長春地辛滲漏2例，面積分別為1 cm×1 cm和1 cm×2 cm；表柔比星滲漏2例，面積分別為1.0 cm×0.5 cm和3 cm×4cm（肘彎），滲漏部位均存在不同程度的皮膚紅腫、疼痛等靜脈炎性反應(yīng)。

1．3 處理方法 4例滲漏均立即停止靜脈輸注，保留原針頭盡量回抽滲漏的藥液，局部用2%利多卡因+地塞米松環(huán)形封閉；長春地辛滲漏早期給予熱敷以破壞藥品化學(xué)結(jié)構(gòu)[2]，局部喜療妥（多磺酸黏多糖乳膏）外涂每天3次。表柔比星滲漏后冰袋間斷冷敷24 h，促進(jìn)血管收縮，抑制藥物的吸收和擴(kuò)散，硫酸鎂濕敷，喜療妥外涂，患肢抬高。1例肘彎滲漏較大，2 d后患者上肢腫脹疼痛明顯，前臂后側(cè)出現(xiàn)有少許米粒大小水泡，請(qǐng)燒傷科會(huì)診，遵醫(yī)囑予保護(hù)水泡，抬高患肢，硫酸鎂和如意金黃散交替外敷，創(chuàng)愈寧（主要成分為硅酮凝膠）和喜療妥交替外涂，紅外線燈照射每天3次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少組織腫脹。滲漏后第5天，患者上肢腫脹稍有緩解，但水泡明顯增大達(dá)2 cm×3 cm，予局部消毒，用1 mL無菌注射器輕輕抽吸水泡，保持局部皮膚完整防止感染，并繼續(xù)予以上述護(hù)理措施。

2 結(jié) 果

4例化療藥物滲漏患者中，3例處理后好轉(zhuǎn)，1周后局部皮膚顏色基本正常。1例發(fā)生醫(yī)療糾紛給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，因肘彎處表柔比星滲漏面積較大引起局部組織炎性反應(yīng)，2周后患者腫脹明顯縮小，但疼痛無明顯緩解。經(jīng)過精心護(hù)理，患者2個(gè)月后出院，仍有疼痛及腫脹，未發(fā)生局部組織壞死破潰，但皮下組織變硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，功能受損。

3 討 論

3.1 原因分析

3.1.1 醫(yī)護(hù)人員因素 （1）年輕護(hù)士對(duì)化療藥物滲漏的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)患者宣教不到位，未正確評(píng)估血管，致使患者對(duì)化療藥物不良反應(yīng)的嚴(yán)重性相關(guān)知識(shí)缺乏。（2）化療時(shí)，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未能邊抽回血邊靜脈注射化療藥物，未能詢問患者的主觀感受，推注速度太快，對(duì)患者觀察、詢問不仔細(xì)。（3）醫(yī)生重視程度不夠，認(rèn)為只是1 d用藥，后面間歇期較長，不支持深靜脈置管。

3.1．2 患者自身因素 （1）認(rèn)識(shí)不足：患者文化程度低，對(duì)深靜脈置管的好處認(rèn)識(shí)不清，對(duì)化療藥物滲漏的危害認(rèn)識(shí)不足，要求使用淺靜脈留置針，未按交代的注意事項(xiàng)去做，自覺不適未及時(shí)告知護(hù)士。（2）經(jīng)濟(jì)原因：深靜脈置管比普通留置針要貴，患者考慮到僅1 d用藥，化療過程中有間歇期，出院后還需回院更換貼膜，比較麻煩。（3）血管條件差：發(fā)生藥物滲漏患者年齡較大（43～69歲），血管脆性增加、皮膚松弛，且女患者本身血管較細(xì)，長期化療而未使用深靜脈置管，多次的靜脈穿刺更進(jìn)一步加重了對(duì)血管的損傷，發(fā)生滲漏的概率相應(yīng)增加。

3.1．3 化療藥物因素 長春地辛屬刺激性化療藥，溶解后pH值為3.5～5.5[3]；表柔比星屬發(fā)皰性化療藥，二者均對(duì)血管內(nèi)膜有強(qiáng)烈的刺激性，使血管壁變薄、變脆，血管壁通透性增加，一旦滲出血管外可造成疼痛、皮膚壞死和潰瘍。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 做好患者的宣教工作 首先，加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做好化療前的宣教，使患者充分了解化療的目的、化療藥物的作用、不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng)等，告知患者及家屬在靜脈滴注過程中可能會(huì)發(fā)生化療藥物滲漏的嚴(yán)重后果。其次，告知化療藥物輸注首選經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或中心靜脈導(dǎo)管（CVC導(dǎo)管），能有效保護(hù)血管，避免滲漏性損傷的發(fā)生，保證化療的順利進(jìn)行。在患者及家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕時(shí)應(yīng)耐心勸導(dǎo)，給患者看化療滲漏致皮膚受損的圖片，讓患者有感官認(rèn)識(shí)，使之能積極配合置管。反復(fù)勸阻無效時(shí)應(yīng)簽署《特殊化療藥物經(jīng)外周靜脈輸注知情同意書》。

3.2.2 全面評(píng)估患者的血管 充分評(píng)估患者的血管情況，需選擇粗直、無破損、彈性好的靜脈，并避免在手背、下肢、關(guān)節(jié)處穿刺，不使用普通鋼針穿刺，因肢體活動(dòng)而易脫出血管外致化療藥物滲漏。提高靜脈留置針穿刺水平，盡可能一次性成功，降低風(fēng)險(xiǎn)。囑其在靜脈滴注前排空大小便，用物擺放在隨手可及之處，盡量避免靜脈滴注中不必要的活動(dòng)，及時(shí)報(bào)告靜脈滴注部位不適感，以提高其防范藥物滲漏的意識(shí)[4]。

3.2.3 化療藥物靜脈滴注過程中的護(hù)理 護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，確認(rèn)留置針在血管內(nèi)沒有滲漏的前提下方可靜脈滴注化療藥物。且應(yīng)先靜脈滴注發(fā)皰性藥物，再靜脈滴注非發(fā)皰性的藥物。靜脈注射過程中要邊抽回血邊靜脈注射，靜脈注射速度不應(yīng)太快，仔細(xì)觀察局部有無腫脹，詢問患者的感受，尤其是在靜脈滴注發(fā)皰性化療藥時(shí)，如果患者述穿刺部位有疼痛、燒灼等不適感，無論靜脈滴注是否通暢、穿刺部位有無腫脹，均應(yīng)按滲漏及時(shí)采取正確的護(hù)理措施。仔細(xì)觀察滲漏處變化并做好記錄，同時(shí)還要做好患者的心理護(hù)理，安慰、鼓勵(lì)患者積極配合治療，后期堅(jiān)持功能鍛煉，預(yù)防局部肌肉萎縮而影響正常生理功能。

護(hù)士要加強(qiáng)工作責(zé)任心，充分了解化療藥物的分類和不良反應(yīng)，做好對(duì)患者及家屬的宣教工作。由于化療藥物外滲極易造成局部組織的化學(xué)性炎癥，雖然臨床使用十分謹(jǐn)慎，仍不能杜絕此類事件的發(fā)生[5]。一旦化療藥物滲漏將給患者帶來身心的痛苦，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至造成終生殘疾，因此應(yīng)盡可能采取措施最大限度地減輕對(duì)機(jī)體造成的危害[6]。發(fā)生滲漏后護(hù)士應(yīng)保持冷靜，正確處理，通過冷敷可以減輕患者的局部皮膚疼痛感，而且還能夠減輕化療藥物外滲引起的損傷[7]。50%硫酸鎂溶液濕敷可減輕水腫對(duì)局部組織的損傷。地塞米松能降低毛細(xì)血管的通透性，減輕炎癥擴(kuò)散，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)各種刺激的耐受性的作用[8]。紅外線有穿透能力，能調(diào)動(dòng)各種因子為傷口愈合服務(wù)，使抗菌消炎、鎮(zhèn)痛、解痙的效果更加明顯，從而加快傷口的愈合速度[9]。如意金黃散加食醋調(diào)和外敷具有協(xié)同作用，以此更好地清熱、散瘀、止痛[10]。創(chuàng)愈寧的主要原料是硅酮凝膠，能有效抑制瘢痕組織增殖，同時(shí)硅酮凝膠能保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境，促進(jìn)健康肉芽組織的形成，加速創(chuàng)面愈合。對(duì)于使用發(fā)皰性化療藥，醫(yī)護(hù)患應(yīng)統(tǒng)一思想，將PICC或CVC導(dǎo)管作為靜脈滴注化療藥物的基本條件，中心靜脈給藥具有血流量大、血流速度快的特點(diǎn)，可以快速稀釋并降低藥物濃度，從而減輕藥物的刺激性，降低外滲概率[11]，保障化療的順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]吳維顥，程志祥，王偉光，等.56例霍奇金淋巴瘤的回顧性分析[J].臨床血液學(xué)雜志，2012，25（2）：140-143.

[2]黃玉華，張佩超，姜雪蓮，等.長春地辛靜脈輸注滲漏致組織壞死1例護(hù)理體會(huì)[J].河北醫(yī)藥，2010，32（5）：623-624.

[3]孫燕．抗腫瘤藥物手冊(cè)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：172-173．

[4]胡敏，田銳.乳腺癌化療滲漏原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（3）：50-52.

[5]周銀屏.化療藥物外滲護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（11）：46-47.

[6]王冰心，王翠英，王萍.腫瘤患者化療藥物外滲的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（9）：985-986.

[7]Ulutin HC，Guden M，Dede M，et al．Comparison of granulocyte colony，stimulating factor and granulocyte macrophage colony stimulating factor in the treatment of chemotherapy extravasations ulcers[J]．Eur J Gynaecol Oncol，2012，21（6）：613-615．

[8]李運(yùn)智，郭旖旎，朱秀紅，等.多種藥物混合持續(xù)濕敷治療化療藥物滲漏所致皮膚損害的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（15）：1846-1850.

[9]楊俏蘭，羅秋艷，岳簽.局部氧療聯(lián)合紅外線照射療法在化療藥物外滲傷口的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（14）：111.

[10]邢菁菁，王棟.醋調(diào)金黃散外敷預(yù)防化療性靜脈炎的護(hù)理體會(huì)[J].湖南中醫(yī)雜志，2011，27（5）：84-85.

[11]鄭逸君．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低化療藥物外滲中的效果觀察[J]．國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（1）：185-187.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.057

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1009-5519（2015）21-3341-02

2015-06-13）

孔興美（1973-），女，江蘇泰興人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：kongxingmei@126.com。