應(yīng)巧紅綜述，錢慧芳審校

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液科，浙江杭州310009）

CART 技術(shù)治療血液惡性腫瘤研究進(jìn)展

應(yīng)巧紅綜述，錢慧芳審校

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液科，浙江杭州310009）

T淋巴細(xì)胞； 抗原抗體復(fù)合物； B淋巴細(xì)胞； 血液腫瘤； 免疫療法； 護(hù)理； 綜述

CART細(xì)胞是指嵌合抗原受體（CAR）的T細(xì)胞，通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)使T淋巴細(xì)胞表達(dá)特定的CAR，構(gòu)建特異性CART細(xì)胞，從而特異性識(shí)別靶抗原，殺傷靶細(xì)胞[1]。CART細(xì)胞在體外及體內(nèi)均具有對(duì)特定腫瘤抗原的高度親和性和對(duì)表達(dá)抗原的腫瘤細(xì)胞的高效殺傷特性[2]。CART細(xì)胞技術(shù)可以特異性殺死腫瘤細(xì)胞，不會(huì)引起移植物抗宿主反應(yīng)，不良反應(yīng)小，患者耐受性好。本文旨在介紹CART細(xì)胞技術(shù)在血液惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用及其治療過程中的護(hù)理。

1 CART細(xì)胞治療在血液惡性腫瘤中的應(yīng)用

血液腫瘤的傳統(tǒng)治療是以化療為主，部分輔以放療，治療的不良反應(yīng)普遍較嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。CART細(xì)胞作為一種細(xì)胞免疫治療，具有抗腫瘤細(xì)胞作用，卻不影響正常造血細(xì)胞，不會(huì)有無骨髓抑制的嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者耐受性良好。同時(shí)，抗癌效果在復(fù)發(fā)或難治性惡性腫瘤患者中也有效，可作為挽救性治療或無法耐受患者的另一選擇。另外，CART細(xì)胞治療能增強(qiáng)患者細(xì)胞免疫功能，起到間接持續(xù)的抗腫瘤作用。CART細(xì)胞治療進(jìn)入臨床試驗(yàn)已超過15年，其主要涉及實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，而在后者中的研究與成果尤其引人注目[3]。

1.1 B淋巴細(xì)胞血液腫瘤 CD19在不同分化階段的B淋巴細(xì)胞表面均有特異性表達(dá)，95%以上的非霍奇金淋巴瘤和B淋巴細(xì)胞白血病均表達(dá)CD19抗原。因此，建立識(shí)別CD19嵌合抗原受體的CART細(xì)胞，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)絕大多數(shù)B淋巴細(xì)胞腫瘤的治療目的。

Kochenderfer等[3]研究表明，39例復(fù)發(fā)難治急性淋巴細(xì)胞白血病患兒接受CD19 CART細(xì)胞治療，36例（92%，36/39）達(dá)到完全緩解，隨訪6個(gè)月，69%（27/39）患者處于持續(xù)緩解狀態(tài)，總生存率達(dá)74%（29/39）。在用CD19 CART細(xì)胞治療24例慢性淋巴細(xì)胞白血病的研究中，50%（12/24）患者達(dá)到完全緩解；隨訪9個(gè)月，總生存率達(dá)67%（16/24）。在CD19 CART細(xì)胞治療16例B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤的研究中，5例（100%）濾泡細(xì)胞淋巴瘤患者均達(dá)到部分緩解，其中4例（80%）達(dá)完全緩解。11例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中，4例（36%）患者隨訪3個(gè)月，未見腫瘤癥狀體征，5例（45%）患者的腫塊明顯縮小[4-10]。除CD19 CART細(xì)胞外，也有臨床試驗(yàn)將CD20 CART細(xì)胞用于難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療。免疫球蛋白輕鏈CART、CD138 CART被用于治療多發(fā)性骨髓瘤的研究也進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段。在B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤治療中，CART細(xì)胞治療有著非常廣闊的前景。

1.2 髓細(xì)胞血液腫瘤 髓系細(xì)胞表面特異性表達(dá)CD33、CD123等抗原。在臨床研究中，設(shè)計(jì)的CD33CART、CD123 CART細(xì)胞，在動(dòng)物模型中對(duì)急性髓細(xì)胞白血病均有抗腫瘤作用，但是CD33在正常造血干細(xì)胞也有表達(dá)，因此，CD33 CART細(xì)胞會(huì)造成正常造血細(xì)胞損傷，而CD123細(xì)胞在急性髓細(xì)胞白血病患者腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，而在正常細(xì)胞中基本無表達(dá)，對(duì)正常造血細(xì)胞的損傷小，其有望成為治療急性髓細(xì)胞白血病的CART細(xì)胞的理想選擇[11]。

2 CART細(xì)胞治療簡要流程

2.1 患者T細(xì)胞的獲得 采集患者外周靜脈血100～200 mL，經(jīng)過體外分離、純化T細(xì)胞。

2.2 體外制備特殊的CART細(xì)胞 慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)分離純化的T細(xì)胞；經(jīng)過培養(yǎng)增加效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量；嚴(yán)格質(zhì)控、嚴(yán)格無菌操作，保證制備的CART細(xì)胞可以應(yīng)用于臨床治療。

2.3 患者的治療方案

2.3.1 患者篩選 患者至少經(jīng)過2次化療方案治療；末次化療與疾病進(jìn)展間隔不超過1年；沒有異基因造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證；年齡18～60歲；簽署知情同意書。

2.3.2 治療流程 細(xì)胞治療前經(jīng)過適當(dāng)?shù)幕?，減少體內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量，減輕CART細(xì)胞治療后發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的概率和嚴(yán)重程度。化療結(jié)束后5～10 d回輸CART細(xì)胞。

2.3.3 CART細(xì)胞回輸 采用劑量從小到大、分次輸注的方式，將體外制備好的CART細(xì)胞回輸給患者。

2.3.4 輸注后治療 輸注后嚴(yán)密監(jiān)控患者是否有臨床并發(fā)癥，對(duì)大量腫瘤細(xì)胞破壞產(chǎn)生的CRS及B細(xì)胞耗竭等情況給予相應(yīng)的預(yù)防及處理。

2.4 治療的后續(xù)跟蹤 患者在回輸CART細(xì)胞后第1個(gè)月，按照每周1次的頻率進(jìn)行隨訪，以后每個(gè)月隨訪1次，逐步延長隨訪間隔，對(duì)疾病情況及療效、安全性進(jìn)行評(píng)估。

3 護(hù) 理

3.1 采集T細(xì)胞的護(hù)理

3.1.1 采集前護(hù)理 術(shù)前談話，簽署知情同意書。完善血常規(guī)、凝血譜、淋巴細(xì)胞亞群等檢查，排除禁忌證。確認(rèn)醫(yī)囑，告知患者采血時(shí)間，指導(dǎo)患者采集前兩餐，特別是采集當(dāng)天不宜進(jìn)食易消化、少油膩的清淡飲食，可進(jìn)食稀飯、饅頭、蔬菜、水果等清淡食物，監(jiān)測患者生命體征。

3.1.2 血液的采集 評(píng)估患者外周血管條件，合理選擇靜脈，采集前保護(hù)好血管，盡量選擇腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直），因該處靜脈表淺、有足夠的軟組織，以防止損傷神經(jīng)和肌腱，選擇合適的采血針，避免在采集過程中出現(xiàn)血液凝固。由2人核對(duì)患者姓名及病案號(hào)，嚴(yán)格無菌操作，抽取40～50 mL靜脈血后注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的血袋中，輕輕搖勻。

3.1.3 采集后護(hù)理 采集完畢后，迅速拔除穿刺針后用無菌敷貼覆蓋并按壓穿刺點(diǎn)10～15 min，直至無血液滲出，針眼處保持清潔，以免發(fā)生感染。血小板減少患者有時(shí)針眼周圍有淤斑情況，是因?yàn)橛猩倭垦鞯窖芡?，因此，?yīng)做好患者的解釋工作，必要時(shí)給予冷敷。記錄采集過程各種參數(shù)，如患者姓名、病案號(hào)、采集量和采集時(shí)間等。

3.2 CART細(xì)胞回輸

3.2.1 回輸時(shí)護(hù)理 回輸前30 min肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪12.5 mg，預(yù)防輸血反應(yīng)；回輸時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，由2人核對(duì)患者姓名和病案號(hào)，嚴(yán)格無菌操作，用一次性輸血器回輸，靜脈滴注前充分搖勻，防止細(xì)胞凝集。開始靜脈滴注時(shí)滴速為15滴/分，觀察15 min無不良反應(yīng)后，可將滴數(shù)調(diào)為45滴/分，60 min內(nèi)靜脈滴注完畢，以保證CART細(xì)胞活性。輸注過程中密切監(jiān)測患者生命體征，如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、尿色加深、液體滲漏等情況，應(yīng)立即停止滴注，及時(shí)給予相應(yīng)處理。

3.2.2 回輸后護(hù)理 輸注CART細(xì)胞后，嚴(yán)密觀察患者生命體征，CART細(xì)胞滴注6 h后進(jìn)行其他液體滴注治療。護(hù)理記錄的書寫共記錄3次：第1次輸注時(shí)的記錄；第2次記錄輸注15 min后的生命體征、不良反應(yīng)；第3次輸注完畢后的記錄。臨時(shí)醫(yī)囑單應(yīng)由雙人簽名。

3.3 CART細(xì)胞治療不良反應(yīng)的護(hù)理

3.3.1 CRS 其是CART細(xì)胞治療常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，其發(fā)生機(jī)制為靜脈滴注CART后患者T、B淋巴細(xì)胞，自然殺傷（NK）/T細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)，如細(xì)胞因子、趨化因子，這些炎癥介質(zhì)引起的炎性反應(yīng)致組織損傷，導(dǎo)致微血管滲漏、心臟衰竭甚至死亡。臨床表現(xiàn)有惡心嘔吐、頭痛頭暈、心率增快、血壓下降、皮疹、胸悶氣促等。預(yù)防要點(diǎn)：可通過設(shè)計(jì)安全的CART細(xì)胞并嚴(yán)格限制每次靜脈滴注的細(xì)胞數(shù)量來降低CRS發(fā)生[12-14]。治療要點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞因子拮抗劑的應(yīng)用可降低CRS引起的死亡率[15]。

3.3.2 脫靶效應(yīng) 由于CART細(xì)胞是針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原，與腫瘤相關(guān)的抗原具有高度親和力，但當(dāng)其與正常組織表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原結(jié)合后對(duì)正常組織產(chǎn)生毒性反應(yīng)則為脫靶效應(yīng)。預(yù)防要點(diǎn)：可通過應(yīng)用抗體封閉正常組織上的腫瘤相關(guān)抗原、降低每次靜脈滴注的CART細(xì)胞量、引入自凋亡基因系統(tǒng)來預(yù)防及治療這種脫靶毒性[16]。如B淋巴細(xì)胞缺乏引起的持續(xù)低球蛋白血癥便是CD19 CART細(xì)胞治療的脫靶毒性，可通過靜脈滴注人免疫球蛋白補(bǔ)充治療[17]。

3.3.3 腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS） TLS的發(fā)生與靜脈滴注的T細(xì)胞在患者體內(nèi)快速增殖、治療后腫瘤細(xì)胞大量死亡及大量細(xì)胞因子的釋放有關(guān)。治療要點(diǎn)：監(jiān)測生命體征、記錄24 h出入量、監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、尿酸堿度，水化、堿化、利尿、降尿酸，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)進(jìn)行血液透析。護(hù)理要點(diǎn)：對(duì)患者及家屬做好宣教工作，告知防護(hù)措施：注意飲食，大量飲水，注意尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生[18-19]。

3.4 心理護(hù)理 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者病情重、預(yù)后差，容易對(duì)新療法持懷疑態(tài)度，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，講解CART細(xì)胞治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢，以及可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，減輕患者因缺乏認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生的恐懼心理。不同臨床階段有不同的心理反應(yīng)，護(hù)理過程應(yīng)體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理，加強(qiáng)社會(huì)支持、人文關(guān)懷等。

3.5 日常生活護(hù)理 保持室內(nèi)安靜、舒適、空氣新鮮，定期通風(fēng)換氣，室內(nèi)溫度22～26℃，濕度45%～65%。如廁后要至少?zèng)_洗廁所2次以上。觀察患者口腔黏膜變化，保持口腔衛(wèi)生，給予2.5%碳酸氫鈉液漱口，忌煙酒，避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺激性食物，多食富含纖維性食物，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充液體；對(duì)于有便秘史者可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等，注意個(gè)人衛(wèi)生；女性患者注意會(huì)陰部清潔，經(jīng)期增加清洗次數(shù)；保持大便通暢，便后清潔肛周預(yù)防感染。

3.6 血細(xì)胞減少的觀察與護(hù)理 定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測血象變化，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，以臥床休息為主，血小板降低時(shí)注意預(yù)防出血，注意觀察皮膚黏膜有無淤點(diǎn)、淤斑，血小板計(jì)數(shù)低于2×103μL-1時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)可以多次輸注紅細(xì)胞、血小板及新鮮血漿。軟質(zhì)飲食，禁止食用帶刺、尖銳骨頭的食物，防止消化道劃傷出血，避免服用阿司匹林等藥物，注意監(jiān)測出血、凝血時(shí)間[20-24]。

4 總 結(jié)

CART細(xì)胞治療能夠使血液惡性腫瘤患者病情得到有效控制，提高其生活質(zhì)量，且相對(duì)安全、不良反應(yīng)小。在血液腫瘤免疫治療中有著誘人的應(yīng)用前景，但是目前基于CART細(xì)胞技術(shù)的治療方法在技術(shù)和大規(guī)模臨床應(yīng)用方面仍然存在著巨大挑戰(zhàn)，治療方式有待進(jìn)一步改進(jìn)，護(hù)理方式有待規(guī)范。熟練掌握免疫細(xì)胞的采集、儲(chǔ)存，嚴(yán)格把關(guān)回輸過程，做好患者的心理護(hù)理、日常生活護(hù)理，預(yù)防感染出血及特異并發(fā)癥的發(fā)生，是保證治療成功的關(guān)鍵。相信隨著研究的深入和技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及臨床數(shù)據(jù)的完善，未來CART細(xì)胞技術(shù)有望成為腫瘤的克星，為醫(yī)學(xué)發(fā)展及人類健康做出巨大貢獻(xiàn)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.018

A

1009-5519（2015）21-3256-04

2015-06-06）

應(yīng)巧紅（1986-），女，浙江遂昌人，本科，主要從事護(hù)理工作；E-mail：yuteng198312345@163.com。