張艷芳，熊小平，劉忠和

（黔江中心醫(yī)院，重慶409099）

臨床路徑單病種支付方式管理要素

張艷芳，熊小平，劉忠和

（黔江中心醫(yī)院，重慶409099）

通過醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用、患者及醫(yī)務(wù)工作者滿意度4個方面的管理要素對臨床路徑單病種支付方式進(jìn)行管理，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、規(guī)范診療服務(wù)行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，使患者切實(shí)享受到方便、安全、質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

費(fèi)用，醫(yī)療；費(fèi)用控制；臨床路徑；醫(yī)院，綜合

臨床路徑單病種支付方式改革是在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的框架內(nèi)對公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)探索[1]，其主要改革內(nèi)容為在政府層面探索建立合理的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制及外部監(jiān)管制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理并持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，使患者切實(shí)享受到方便、安全、質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)[2]。改革的關(guān)鍵在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是改革的關(guān)鍵所在。本文從醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、患者及醫(yī)務(wù)工作者滿意度4個方面的管理要素進(jìn)行闡述。

1 醫(yī)療服務(wù)行為

在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面，采取制度監(jiān)管與軟件控制相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.1 制度監(jiān)管 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂有關(guān)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督考核方案及獎懲辦法，對開展科室及其醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為作出明確規(guī)定，并在實(shí)際運(yùn)行過程中根據(jù)具體情況實(shí)時調(diào)整。

1.1.1 對開展科室的監(jiān)管 對開展科室醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管主要從臨床路徑管理、單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)及臨床路徑執(zhí)行情況3個方面進(jìn)行每月監(jiān)督考核，依據(jù)考核分值，對科室當(dāng)月效益工資提取比例予以獎懲。

1.1.1.1 對開展科室臨床路徑管理、單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)的考核。注重對開展科室實(shí)施小組、個案管理員履行職責(zé)情況，臨床路徑實(shí)施過程（包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等）、患者的臨床路徑實(shí)施效果等進(jìn)行考核。

1.1.1.2 對臨床路徑執(zhí)行情況的考核。注重對開展科室是否開展臨床路徑工作、進(jìn)入臨床路徑及正常出徑患者是否符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、開展臨床路徑病例數(shù)及其所占比例等方面進(jìn)行考核。

1.1.2 對開展科室醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管

1.1.2.1 對手術(shù)患者，考核預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時間、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、術(shù)前住院時間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等指標(biāo)是否符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員尤其是醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為[3]。

1.1.2.2 對非手術(shù)患者，考核病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等指標(biāo)是否符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員尤其是醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為。

1.2 軟件控制 為保證實(shí)施臨床路徑的患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意性，醫(yī)院在實(shí)施過程中，除制定相關(guān)制度規(guī)定外還要實(shí)施軟件開發(fā)，以控制醫(yī)療服務(wù)行為。

1.2.1 嚴(yán)格控制臨床路徑文本質(zhì)量

1.2.1.1 嚴(yán)格劃分臨床路徑診療項(xiàng)目歸類屬性，將臨床路徑診療項(xiàng)目屬性分為醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目兩大類。其中醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等；非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持[4]。

1.2.1.2 根據(jù)臨床實(shí)際需要將每一個診療項(xiàng)目設(shè)置時效性屬性和重要性屬性。時效性屬性分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；重要性屬性分為必選項(xiàng)和可選項(xiàng)。必選項(xiàng)軟件將強(qiáng)制醫(yī)生執(zhí)行，可選項(xiàng)則提示醫(yī)生執(zhí)行。

1.2.1.3 設(shè)置治療方案計(jì)劃的時間屬性，要求臨床路徑文本細(xì)化每一天診療行為，使患者的整個診療過程按規(guī)定的時間序列計(jì)劃進(jìn)行。

1.2.1.4 將臨床路徑文本導(dǎo)入軟件系統(tǒng)，進(jìn)行相應(yīng)設(shè)置，要求臨床科室主任或個案管理員審核，并簽字確認(rèn)。

1.2.2 嚴(yán)格臨床路徑流程 患者入院后醫(yī)生在病案首頁上根據(jù)國際疾病分類第10次修訂（ICD-10）填寫診斷時軟件會自動探測該病種是不是臨床路徑內(nèi)病種，如果是臨床路徑內(nèi)病種，會自動提示該診斷符合臨床路徑病種，是否按臨床路徑管理。如果確認(rèn)按臨床路徑管理，患者屬性將加上臨床路徑標(biāo)志。如果可按臨床路徑管理而沒按臨床路徑管理者申請出院時軟件則要求醫(yī)生寫明不按臨床路徑管理的原因。

1.2.3 嚴(yán)格臨床路徑操作

1.2.3.1 患者屬性有臨床路徑標(biāo)志的患者，醫(yī)生只能調(diào)用相應(yīng)的臨床路徑文本完成臨床診療計(jì)劃，當(dāng)天的診療計(jì)劃必須當(dāng)天完成，軟件可自動判斷當(dāng)天的醫(yī)囑項(xiàng)目完成情況。具體操作中可根據(jù)患者實(shí)際情況提前或延后執(zhí)行部分醫(yī)囑。

1.2.3.2 發(fā)生變異時醫(yī)生可取消患者臨床路徑標(biāo)志，取消標(biāo)志后醫(yī)生對該患者的診療行為將不再受臨床路徑文本計(jì)劃的限制，患者也不再按臨床路徑方式管理，但醫(yī)生必須在軟件內(nèi)寫明變異原因。

1.2.3.3 患者出院時憑臨床路徑的蓋章證明到收費(fèi)室按臨床路徑方式進(jìn)行結(jié)算。

2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

對臨床路徑單病種的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，按照臨床路徑試點(diǎn)工作監(jiān)督考核方案中單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表來實(shí)施。臨床路徑單病種的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要體現(xiàn)為以下3個方面。

2.1 病死率、治愈率等質(zhì)量指標(biāo) 病死率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率、手術(shù)患者手術(shù)部位感染率是非臨床路徑特有指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)與非臨床路徑病種一樣，作為重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，14、31 d再住院率，非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率為改革特有指標(biāo)，因醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)保）部門采取定額支付后，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假或減少臨床路徑開展項(xiàng)目而設(shè)置的，且醫(yī)保部門有相關(guān)的處罰規(guī)定，故必須作為臨床監(jiān)控指標(biāo)。

2.2 單病種平均住院時間、手術(shù)患者術(shù)前平均住院時間、前3位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率 臨床路徑單病種平均住院時間應(yīng)當(dāng)與臨床路徑文本設(shè)計(jì)最少住院時間及最多住院時間比較，查驗(yàn)是否在最少住院時間與最多住院時間之間，在運(yùn)行一段時間后，若單病種平均住院時間確需小于最少住院時間，應(yīng)更改臨床路徑文本及相關(guān)軟件程序，說明改革是顯效的，若單病種平均住院時間確需大于最多住院時間，在查找原因無更改理由時應(yīng)調(diào)整平均住院時間；手術(shù)患者術(shù)前平均住院時間也應(yīng)采取上述方法進(jìn)行；前3位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率應(yīng)在進(jìn)行單病種個案登記時就記錄翔實(shí)，以便為以后進(jìn)一步深化改革打下基礎(chǔ)。

2.3 抗菌藥物使用指標(biāo) 重點(diǎn)對使用三線抗菌藥物比例、抗生素使用平均時間及手術(shù)患者平均預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時間進(jìn)行監(jiān)控，在對后二者進(jìn)行監(jiān)控時主要查驗(yàn)其是否在規(guī)定時間內(nèi)，注意與國家有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指標(biāo)相結(jié)合。

由于上述指標(biāo)較多，且當(dāng)患者大量增加時無法采取手工操作模式進(jìn)行，故在開發(fā)臨床路徑軟件時應(yīng)一并納入開發(fā)內(nèi)容中。

3 醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療費(fèi)用主要從臨床路徑前后各病種醫(yī)療費(fèi)用情況及其變化情況，以及患者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的變化情況等方面進(jìn)行說明。

3.1 臨床路徑前后各病種醫(yī)療費(fèi)用情況

3.1.1 臨床路徑前各病種醫(yī)療費(fèi)用 臨床路徑前各病種醫(yī)療費(fèi)用以覆蓋80%患者次均費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，因?yàn)樵谥朴嗎t(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)時也是以覆蓋80%患者為依據(jù)。覆蓋80%患者次均費(fèi)用應(yīng)當(dāng)以實(shí)際情況劃分藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用及檢查費(fèi)用等，在核定時還應(yīng)將患者自付費(fèi)用部分計(jì)算出來，在核定自付費(fèi)用時應(yīng)區(qū)分患者參保類型，不同參保類型患者，由于籌資水平不同其報(bào)銷比例也不一樣。屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保者因報(bào)銷比例不同，患者自付費(fèi)用比例差異較大，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保政策相匹配；城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療只有一個報(bào)銷比例，故很好區(qū)分[5]。

3.1.2 臨床路徑后各病種醫(yī)療費(fèi)用 臨床路徑后各病種醫(yī)療費(fèi)用以開展單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)為框架，采取以實(shí)際發(fā)生額、也按開展臨床路徑前各病種醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算方法進(jìn)行[6]，以便對照。

3.1.3 臨床路徑前后各病種醫(yī)療費(fèi)用比較 對開展臨床路徑前后各病種醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)因素比較，即開展臨床路徑前后藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用及檢查費(fèi)用等進(jìn)行比較，也要對患者自付費(fèi)用情況進(jìn)行比較，通過比較進(jìn)行評價，以檢驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用是否合理分配。

3.2 臨床路徑前后各病種醫(yī)療費(fèi)用變化情況 對開展臨床路徑前后各病種醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行比較，因臨床路徑前各病種醫(yī)療費(fèi)用以覆蓋80%患者次均費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，因此，臨床路徑后的次均費(fèi)用也應(yīng)取正常出徑率達(dá)80%患者單病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，以顯示公平、公正性。該指標(biāo)主要檢驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用是否趨于合理增長及是否控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

4 患者及醫(yī)務(wù)工作者滿意度

臨床路徑單病種支付方式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度主要包括開展病種患者及開展科室醫(yī)護(hù)人員2個方面[7]。

4.1 患者 對患者的滿意度調(diào)查從服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3個方面進(jìn)行，數(shù)據(jù)來源于調(diào)查表，調(diào)查對象樣本量越大越真實(shí)，但太大會加重工作負(fù)擔(dān)。

4.1.1 服務(wù)態(tài)度方面

4.1.1.1 健康宣教、告知治療方案及咨詢問題被推諉拒絕情況。主要包括健康宣教發(fā)生率、告知治療方案發(fā)生率及咨詢問題時被醫(yī)護(hù)人員推諉、拒絕發(fā)生率3個方面。查驗(yàn)開展科室醫(yī)護(hù)人員在開展健康宣教、告知治療方案方面是否有所改進(jìn)。

4.1.1.2 醫(yī)護(hù)人員回答問題滿意度。醫(yī)護(hù)人員回答問題滿意度應(yīng)設(shè)置非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意5個維度，查驗(yàn)其百分比分布情況，以改進(jìn)開展臨床路徑醫(yī)護(hù)人員回答問題滿意度。

4.1.1.3 入院手續(xù)辦理流程便捷程度。入院手續(xù)辦理流程便捷程度應(yīng)從非常便捷、便捷、一般、不便捷及非常不便捷5個維度進(jìn)行，以改進(jìn)開展臨床路徑患者入院手續(xù)辦理流程便捷程度。

4.1.2 服務(wù)質(zhì)量方面

4.1.2.1 療效滿意度。療效滿意度應(yīng)從非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意5個維度進(jìn)行，以便檢驗(yàn)患者對改革模式的依從性。

4.1.2.2 診療技術(shù)滿意度。對醫(yī)護(hù)人員診療技術(shù)滿意度應(yīng)從非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意5個維度進(jìn)行，以改進(jìn)臨床路徑診療技術(shù)。

4.1.2.3 醫(yī)生診斷準(zhǔn)確度。醫(yī)生診斷準(zhǔn)確程度主要包括診斷準(zhǔn)確程度和患者是否知曉2個方面。

4.1.2.4 護(hù)士操作技術(shù)熟練程度。護(hù)士操作技術(shù)熟練程度主要包括患者認(rèn)為護(hù)士操作很熟練、熟練及不熟練3個維度。

4.1.2.5 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信任度。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信任度主要包括患者對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量非常信任、信任、一般、不信任及非常不信任5個維度。

4.1.3 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面 醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面主要包括患者認(rèn)為醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)非常便宜、便宜、一般、收費(fèi)高及非常高5個維度。

4.2 醫(yī)護(hù)人員 開展科室醫(yī)護(hù)人員滿意度包括臨床路徑總體工作、文本制訂、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、操作軟件、激勵機(jī)制及監(jiān)管部門服務(wù)等方面。

4.2.1 開展臨床路徑工作總體滿意度 醫(yī)院開展臨床路徑工作總體滿意度主要包括開展科室醫(yī)護(hù)人員很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度，以推進(jìn)工作達(dá)到優(yōu)化。

4.2.2 科室病種選擇及臨床路徑文本合理性

4.2.2.1 科室選擇臨床路徑病種滿意度。對科室選擇臨床路徑病種的滿意程度以很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以便更合理選擇路徑病種。

4.2.2.2 科室臨床路徑文本合理性、實(shí)用性滿意度。對科室臨床路徑文本制訂的合理性、實(shí)用性方面主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以制訂更合理的臨床路徑文本。

4.2.3 科室臨床路徑病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理性。臨床路徑病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以便在以后的工作中不斷優(yōu)化費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)保部門三方滿意的效果。

4.2.4 臨床路徑當(dāng)前軟件便捷性 軟件便捷性非常關(guān)鍵，直接影響整個改革方式是否能成功開展，故對醫(yī)務(wù)人員開展?jié)M意度調(diào)查尤其重要，主要從醫(yī)務(wù)人員對軟件的使用很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以便進(jìn)一步優(yōu)化軟件系統(tǒng)[8]。

4.2.5 臨床路徑激勵機(jī)制

4.2.5.1 對醫(yī)院制訂的臨床路徑激勵機(jī)制滿意度。對醫(yī)院制訂的臨床路徑激勵機(jī)制主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以檢驗(yàn)醫(yī)院制訂的臨床路徑激勵機(jī)制是否合理，是否收到激勵效果。

4.2.5.2 對科室落實(shí)臨床路徑激勵機(jī)制滿意度。對科室落實(shí)臨床路徑激勵機(jī)制主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以檢驗(yàn)醫(yī)院制訂的臨床路徑激勵機(jī)制是否合理，是否收到激勵效果[9]。

4.2.6 相關(guān)行政職能部門服務(wù)

4.2.6.1 對臨床路徑辦公室、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門指導(dǎo)監(jiān)督滿意度。有關(guān)臨床路徑辦公室、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門對臨床科室的指導(dǎo)監(jiān)督滿意度還涉及考核，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以便更好地溝通協(xié)調(diào)[10]。

4.2.6.2 對信息科的服務(wù)、指導(dǎo)滿意度。信息科主要是對軟件的使用指導(dǎo)，經(jīng)常到科室不斷糾正軟件不足，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以便更好地溝通協(xié)調(diào)。

4.2.6.3 對財(cái)務(wù)科核算及兌現(xiàn)獎勵滿意度。財(cái)務(wù)科主要是對開展科室的核算及獎懲的及時兌現(xiàn)，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以便更好溝通協(xié)調(diào)。主要考查絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員是否接受獎懲制度的設(shè)計(jì)。

4.2.6.4 對藥劑科指導(dǎo)合理用藥滿意度。藥劑科主要是對開展科室醫(yī)護(hù)人員用藥的合理性進(jìn)行指導(dǎo)，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，對科室合理用藥具有明顯的指導(dǎo)作用。

4.2.6.5 對醫(yī)保辦的服務(wù)、指導(dǎo)滿意度。醫(yī)保辦主要是加強(qiáng)醫(yī)保局與開展科室的銜接，對單病種醫(yī)療費(fèi)用定額報(bào)銷問題進(jìn)行溝通解釋，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進(jìn)行，以便更好溝通協(xié)調(diào)。

[1]中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].2009-03-17.

[2]趙琨，張振忠，于德志，等.農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)優(yōu)化和補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)研究的理論與設(shè)計(jì)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（7）：5-8.

[3]田中革，李延蘭，馬燕萍.住院患者使用抗菌藥物回顧性調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（2）：335-336.

[4]齊雪然，隋賓艷，趙琨.臨床路徑與補(bǔ)償機(jī)制改革同步推進(jìn)效應(yīng)——安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院的實(shí)踐探索[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（4）：48-50.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.066

B

1009-5519（2015）17-2716-03

2015-03-14）

張艷芳（1976-），女，重慶黔江人，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科及臨床路徑管理工作；E-mail：526967658@qq.com。

，熊小平（E-mail：hanse188@163.com）。