儲全根，尤吾兵

（安徽中醫(yī)藥大學：1.大學教務(wù)處；2.人文學院，安徽合肥230038）

論醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系的有效構(gòu)建

儲全根1，尤吾兵2

（安徽中醫(yī)藥大學：1.大學教務(wù)處；2.人文學院，安徽合肥230038）

醫(yī)學職業(yè)精神教育是雕塑“卓越醫(yī)師”的“靈魂”的教育。院校教育中在實施醫(yī)學職業(yè)精神教育后應遵循承順性、延展性、有效性原則，以“關(guān)懷”、“仁愛”、“精益求精”、“利他”、“尊重”、“善于溝通”、“利益沖突協(xié)調(diào)”等內(nèi)容為指標，搭建一套科學的評價體系，做到“教、評一體”，從而提高醫(yī)學職業(yè)精神教育實效。

倫理學，醫(yī)學；醫(yī)德醫(yī)風；教育，醫(yī)學；評價研究；教育缺失；教育原則；教育評價體系

現(xiàn)代“卓越醫(yī)師”的培養(yǎng)需要重視醫(yī)學職業(yè)精神教育和知識技能教育2個維度。知識技能教育是成為“卓越醫(yī)師”的基礎(chǔ)，而醫(yī)學職業(yè)精神教育則是雕塑“卓越醫(yī)師”的“靈魂”的教育。目前來說，院校教育仍是現(xiàn)代教育的主陣地，是實施對醫(yī)學生技藝與職業(yè)精神教育的基礎(chǔ)場所，擔負著教育的“橋頭堡”角色。院校教育中合理安排醫(yī)學職業(yè)精神塑成的學科體系、教育內(nèi)容及教育模式，將醫(yī)學職業(yè)精神教育有機融入現(xiàn)行醫(yī)學教育體系中是十分必要的。實踐證明，在注重實施醫(yī)學職業(yè)精神教育后還必須搭建一套教育后評價體系，換言之，只有做到“教、評一體”，才能有效提高醫(yī)學職業(yè)精神教育的效果。

1 醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系構(gòu)建中存在的問題

當下醫(yī)學職業(yè)精神教育的重要性雖越來越被認知，但醫(yī)學職業(yè)精神教育存在有“教”無“評”，缺少對效果考評這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)學職業(yè)精神教育呈現(xiàn)“走過場”狀態(tài)，導致醫(yī)學職業(yè)精神教育效果不理想。建立有效的醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系成為當務(wù)之急，但目前國內(nèi)外對該問題的關(guān)注度不高，醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系構(gòu)建過程中主要存在以下問題。

1.1 對評價體系的重要性認識不足 我國目前醫(yī)學教育的重點大都放在技能培養(yǎng)上，相關(guān)技能考核評價體系較為完善，而對職業(yè)精神教育卻沒有明確的目標，相關(guān)的課程內(nèi)容設(shè)置較少，更缺少對職業(yè)精神教育效果評價體系重要性的認識。一個很明顯的例證是教育部在對臨床醫(yī)學和中醫(yī)學專業(yè)開展的試點認證工作中雖然在標準中列出了關(guān)于醫(yī)學生“職業(yè)精神”的相關(guān)內(nèi)容，但在專家進?？疾爝^程中并未對學生職業(yè)精神狀況進行考察和測量，主要是沒有可參照的評價體系。在現(xiàn)實教育過程中即使能認識到應該具有醫(yī)學職業(yè)精神教育評價環(huán)節(jié)，但對諸如醫(yī)學職業(yè)精神概念、如何進行教育及如何評價教育效果等問題的研究存在“走過場”現(xiàn)象，均反映出缺乏重視對教育效果進行評價的意識。

1.2 對評價指標內(nèi)容、量表制定研究不足 評價體系需要一定的指標內(nèi)容，而目前對指標的厘定是模糊不清的。職業(yè)精神本身就是一個很難界定的概念，對其指標內(nèi)容研究可謂是千家千言，造成評價的困難。國外對職業(yè)精神內(nèi)容研究產(chǎn)生了一定成果，如華盛頓大學制定的醫(yī)學生職業(yè)精神標準、荷蘭阿姆斯特丹大學醫(yī)學部制定的態(tài)度和溝通技能測試表[1]、美國內(nèi)科學委員會基金、ACP-美國內(nèi)科學會基金和歐洲內(nèi)科學聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)出的倡議《新世紀的醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言（2002）》[2]等均有對職業(yè)精神內(nèi)容的表述?！侗究漆t(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》中對職業(yè)精神做出了要求，第1部分第1條就是“思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標”[3]，但這些內(nèi)容相對于指標體系構(gòu)建均顯示出過于籠統(tǒng)和粗糙，因此，需要結(jié)合現(xiàn)實境遇重新厘定。最為關(guān)鍵的是，國內(nèi)外根據(jù)已有遴選的內(nèi)容均還未設(shè)置出對醫(yī)學職業(yè)精神教育后進行評測的可操作的量表，這樣很難對醫(yī)學職業(yè)精神教育效果進行具體測試。

2 醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系構(gòu)建應遵循的原則

行為的主張和實踐需要一定的思想原則指導，醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系的構(gòu)建同樣需要遵循一定的原則。根據(jù)醫(yī)學職業(yè)精神教育的特殊要求和現(xiàn)代院校教育實踐取得的經(jīng)驗，構(gòu)建醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系應遵循以下原則。

2.1 承順性原則 醫(yī)學技術(shù)常被認為是無“國界”的，但對醫(yī)學職業(yè)精神的要求來說，是應該有區(qū)別的，國外取得的關(guān)于醫(yī)學職業(yè)精神評價的經(jīng)驗可以繼承優(yōu)質(zhì)性的東西，但我國現(xiàn)代“卓越醫(yī)師”具有的職業(yè)精神內(nèi)容的厘定應基于我國社會、文化、經(jīng)濟狀況，尤其是醫(yī)學職業(yè)精神教育評價內(nèi)容不能與傳統(tǒng)文化精髓脫節(jié)，承順其“優(yōu)質(zhì)性”是研究的必須。因為從一定意義上講，醫(yī)學職業(yè)精神許多要求就是對傳統(tǒng)文化精髓和文明的積淀和順承。如“誠信、仁愛、忠恕、惻隱、利他”等構(gòu)成了傳統(tǒng)醫(yī)學職業(yè)精神內(nèi)核，這些對現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)精神的塑成同樣具有重要價值。因此，需要重視對這些本土的“優(yōu)質(zhì)”內(nèi)容繼承的研究，將這些內(nèi)容結(jié)合現(xiàn)代境遇適當轉(zhuǎn)化，充實到現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系的構(gòu)建中，才能有效測評我國醫(yī)學職業(yè)精神教育情況。

2.2 延展性原則 醫(yī)學職業(yè)精神的塑成是一個長期持續(xù)過程，其不是一朝一夕、僅靠院校教育就可以完成的，需要考慮在課堂教學、見習、實習、臨床醫(yī)療實踐中進行全程、全覆蓋式的融入性教育來完成，課堂教學是基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，見習、實習是延伸環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)療實踐是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，三者有機結(jié)合才能更好地為醫(yī)學生“職業(yè)精神”的塑成服務(wù)，因此，體現(xiàn)為“延展性”。這也是符合醫(yī)學職業(yè)精神塑成規(guī)律的，因為醫(yī)學職業(yè)精神的培育是一個對職業(yè)特征“知、情、意、行”的發(fā)展過程，所以，對醫(yī)學職業(yè)精神教育評價僅考慮到在院校教育完成之后進行是片面的。合理的做法是遵循“延展性”原則，設(shè)計好評價指標體系，對不同時空維度的教育效果進行測評。如對在校醫(yī)學生主要測評職業(yè)精神的“認知”，而對見習、實習醫(yī)學生的“情”和醫(yī)務(wù)實踐者的“意、行”則應是測評的重點，以此才能全面、科學地把握醫(yī)學職業(yè)精神教育效果的全貌。

2.3 有效性原則 評價體系制定最終目的是為教育教學實踐服務(wù)，所以，醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系在編排上一定要體現(xiàn)有效性原則，提供一套切實可操作的評價工具。這種有效性主要解決對醫(yī)學職業(yè)精神如何“評”和怎么“評”的問題。如何“評”是關(guān)涉指標池的遴選，可根據(jù)社會問卷調(diào)查結(jié)果及醫(yī)學職業(yè)精神內(nèi)涵研究成果篩選出醫(yī)學職業(yè)精神教育的評價指標池，建構(gòu)醫(yī)學職業(yè)精神教育評價的指標體系。這樣建構(gòu)起來的評價體系才能即具有現(xiàn)實性，也有理論價值。對怎么“評”涉及量表的制定，可根據(jù)醫(yī)學職業(yè)精神教育評價指標體系設(shè)計出具體的評價量表，量表可以對指標池分別設(shè)置相應的行為條目細則，對每種指標內(nèi)容進行行為標準的詳細描述，并確定細目分值，可以對醫(yī)學職業(yè)精神教育效果進行測評。遵照此，不但可以對教育效果進行量化評價和監(jiān)督，也可以為開展醫(yī)學職業(yè)精神教育課程的合理設(shè)置、教學方法革新及師資培訓等提供導向服務(wù)，體現(xiàn)出構(gòu)建的評價體系的現(xiàn)實適用和有效性。

3 醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系構(gòu)建指標池的設(shè)計

構(gòu)建醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系最主要的是指標內(nèi)容的厘定。洞察現(xiàn)實醫(yī)學職業(yè)精神教育評價存在的問題，遵循一定的原則，可以“關(guān)懷”、“仁愛”、“精益求精”、“利他”、“尊重”、“善于溝通”等內(nèi)容為主要指標池，搭建一套科學、有效的評價體系。

3.1 首先必須有“關(guān)懷”、“仁愛”等內(nèi)容 這是醫(yī)學本性所決定的。醫(yī)學作為一種“技術(shù)”理念被廣泛接受?，F(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展可謂日新月異，表現(xiàn)出了前所未有的傲氣，其宣稱不但可以為疾病提供各種醫(yī)療診治技術(shù)，甚至有可以治愈一切疾病的誓愿，從而醫(yī)學在當下表現(xiàn)出一種“技術(shù)繁忙”的圖景。不可否認，醫(yī)學的發(fā)展為生命健康的看護確曾起到作用，但對醫(yī)學的質(zhì)問卻隨著醫(yī)學的進步越來越多，在社會世俗層面，對醫(yī)德低下的指責、對醫(yī)療費用昂貴的抱怨及醫(yī)患糾紛的吵鬧聲不絕于耳?！搬t(yī)學純粹是一種技術(shù)嗎？醫(yī)學為什么總是冷冰冰的面孔？”這些問題的提出其實都是對醫(yī)學本性的追問?；蛘哒f，當下醫(yī)學實踐出現(xiàn)很多問題，是與醫(yī)學本性喪失有關(guān)。因此，醫(yī)學本性的探求在醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系中具有重要地位，其包含的內(nèi)容應成為醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系中的主要指標。對醫(yī)學的本性是什么？中外醫(yī)學思想中其實均有說明。在中國傳統(tǒng)醫(yī)學思想中，很早就有“醫(yī)乃仁術(shù)”的評說，如明代王紹隆說：“醫(yī)以活人為心。故曰：醫(yī)乃仁術(shù)?！盵4]“醫(yī)乃仁術(shù)”的提出不僅反映了醫(yī)學深受儒家“仁愛”基本思想的影響，也是對醫(yī)學本性的總結(jié)。這里的含義除了強調(diào)醫(yī)學技藝外，更注重的是醫(yī)學是關(guān)懷患者、萌發(fā)慈悲的職業(yè)，“仁”在這里不是“術(shù)”的修飾語，而應看做是“術(shù)”的性質(zhì)，也可以理解為“仁愛關(guān)懷”與“醫(yī)學技藝”的并聯(lián)是醫(yī)學的生態(tài)[5]。在西方，西醫(yī)之父希波克拉底對醫(yī)學的表述是“Medicine is an art”（“醫(yī)者藝也”）。其中的“藝”不僅是指醫(yī)學是“技藝”（skill），更多的表達是如何通過用“心”和“情”使醫(yī)學表現(xiàn)出“藝術(shù)化”（art），即醫(yī)學呈現(xiàn)的不僅僅是“skill”問題，而更看重如何“關(guān)懷”患者。因此，“關(guān)懷”、“仁愛”應是醫(yī)學的本性。美國醫(yī)師特魯多在其墓志銘上寫下的“sometimes，cure；often，treatment；always，care”（醫(yī)學：有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去關(guān)懷）[6]話語，是對醫(yī)學具有“關(guān)懷”、“仁愛”本性的最好表達。

3.2 需要納入“精益求精”精神 任何職業(yè)均有一些特殊要求，這可以看作是一種職業(yè)區(qū)別于其他職業(yè)的不同特性。而對醫(yī)學實踐者的要求應具有“精益求精”精神是很顯著的?！熬媲缶币话憷斫鉃閷δ撤N技能或?qū)W術(shù)的追求是無限的，沒有止境的。眾所周知，醫(yī)學本身就是一種不斷迅猛發(fā)展的學科，可以用“日新月異”來描述，所以，作為技術(shù)操作性的醫(yī)學，對其要求應是不斷更新發(fā)展，但卻是沒有盡頭的，否則醫(yī)學就會停滯?！熬媲缶币彩怯捎卺t(yī)學職業(yè)的特殊性決定的。醫(yī)學面對的是疾病的去除、生命健康的維護，其面對的是人的“唯一性”、“不可復制性”的生命的處置，稍有不慎將會帶來無法挽回的后果，徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》就有：“醫(yī)本活人，學之不精，反為夭折?！盵7]醫(yī)學從事者需要有“精益求精”的職業(yè)精神。因此，“精益求精”應納入醫(yī)學職業(yè)精神教育評價體系中。對“精益求精”教育的評價要求應是教育醫(yī)學實踐者應樹立終身學習意識不斷更新知識技能儲備，并通過與其他專業(yè)人員合作減少醫(yī)療差錯，優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果，提高診療質(zhì)量。醫(yī)學技術(shù)不是憑空就掌握的，醫(yī)學又是在不斷發(fā)展的，這就需要醫(yī)學實踐者終身均要勤學苦練，不斷提升業(yè)務(wù)水平，這樣才能造?；颊?，獲取患者的信任和贊譽。現(xiàn)實中有時醫(yī)患之間的矛盾升級、激烈，醫(yī)學實踐者責任心不強是一方面的原因，技術(shù)不過硬也是重要的因素。

3.3 需要吸入“利他”、“尊重”、“善于溝通”、“利益沖突協(xié)調(diào)”等內(nèi)容 對于職業(yè)精神的理解，安·沙利文曾有經(jīng)典定義：職業(yè)精神一般而言包含有3個核心要素：專門知識（expert knowledge）、自我規(guī)范（self-regulation）及該職業(yè)的從業(yè)者把客戶（client）的需要置于自身利益之上的信托責任（fiduciary responsibility）[8]。參照此，可以得出醫(yī)學職業(yè)精神應包括醫(yī)生必須具有醫(yī)學知識和技能、遵循醫(yī)學實踐規(guī)范，以及一切為患者考慮、把患者各種利益置于最高處、獲取患者信任的責任3個主要部分。其中一切為患者利益考慮可看作是醫(yī)學職業(yè)精神應具有的重要精神性方面的要求，這可以用“利他”概括表述。另外醫(yī)學職業(yè)精神教育內(nèi)容的構(gòu)建還要關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系處理中醫(yī)生應具有的能力問題，這也是醫(yī)學職業(yè)精神內(nèi)涵應有之義。醫(yī)學活動是面對“人”（各種各樣的患者）的療護，需要處理好與各種患者的交往，正如醫(yī)學史家西格里斯所說：“當我說與其說醫(yī)學是一門自然科學，不如說它是一門社會科學的時候，我曾經(jīng)不止一次地使醫(yī)學聽眾感到震驚。醫(yī)學的目的是社會的，它的目的不僅僅是治療疾病，更是使人適應他的環(huán)境?！盵9]現(xiàn)代社會是一個法制觀念訴求越來越強烈的社會，作為社會的一員，患者對權(quán)利、利益的主張也較強烈，稍有不慎，醫(yī)患關(guān)系就會緊張，所以，現(xiàn)代醫(yī)學實踐者除需掌握精湛的技術(shù)外，還應具有更多的社會適應能力及與患者交往的能力，“尊重患者”、“善于與患者溝通”并具有“協(xié)調(diào)各種利益沖突”的能力也應被看做是評價現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)精神的重要指標。

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安徽省哲學社會科學規(guī)劃項目階段性成果之一（AHSK11-12D176）；安徽省高校教學研究重點項目階段性成果之一（2012jyxm896）。

儲全根（1962-），男，安徽潛山人，博士，教授，主要從事中醫(yī)理論教育的研究；E-mail：chuquangen@sohu.com。