曾源嬌

廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東臺(tái)山529200

造成瘢痕子宮的最常見原因包括剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)以及子宮修補(bǔ)術(shù)等[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的逐漸上升，瘢痕子宮患者再次妊娠的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥的防治措施也逐漸被人們重視起來。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是瘢痕子宮患者最常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害了產(chǎn)婦的生命安全[2]。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，本研究對130 例已經(jīng)確診為瘢痕子宮并再次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦和130 名進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦進(jìn)行比較分析，觀察總結(jié)導(dǎo)致瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產(chǎn)容易引起的并發(fā)癥的有效防治手段，為臨床預(yù)防和治療提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2013 年12 月我院婦產(chǎn)科收治的已經(jīng)確診為瘢痕子宮并再次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦130 例，設(shè)為觀察組；另選取同時(shí)期于我院婦產(chǎn)科就診的130 名進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦，設(shè)為對照組。兩組產(chǎn)婦均已排除有凝血功能障礙、心肺功能障礙及合并其他臟器、系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦。觀察組產(chǎn)婦的年齡為21 ～40 歲，平均（29.4±3.3）歲；孕周36 ～42 周，平均（39.1±2.3）周；再次妊娠的時(shí)間距離上次行剖宮產(chǎn)術(shù)17 個(gè)月～6 年。對照組產(chǎn)婦的年齡為22 ～39 歲，平均（29.2±3.1）歲；孕周36 ～42 周，平均（39.2±2.1）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料如年齡、孕周、BMI 等相比較，無明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組產(chǎn)婦入院后均未進(jìn)行試產(chǎn)，在硬膜外麻醉下進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦在原切口處將瘢痕組織切除后再進(jìn)行手術(shù)，于下腹的瘢痕部位將瘢痕組織切掉，行一縱行切口，依次切開腹部組織，分離粘連的部位，隨后將子宮下段暴露。切開子宮下段并分離子宮肌層10cm，將胎兒取出后依次縫合腹壁。對照組產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組產(chǎn)婦術(shù)中均常規(guī)縫合子宮及腹膜切口，皮膚切口采用可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血例數(shù)、平均每例的出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，并分析觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的相關(guān)因素以及手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)后出血量的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSSl5.0 軟件對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血例數(shù)和平均出血量比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后共有34 例出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況。其中觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計(jì)24 例，占總數(shù)的18.46%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（319.1±67.8）mL；對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計(jì)10 例，占總數(shù)的7.69%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（190.7±74.2）mL。觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血例數(shù)和平均出血量明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥類型及發(fā)生率比較

觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)58 例（44.62%），其 中 包 括 胎 盤 粘 連32 例（24.62%）、前置胎盤12 例（9.23%）、子宮破裂8 例（6.15%）以及胎盤植入6 例（4.62%）。對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)6 例（4.62%），其中包括胎盤粘連4 例（3.08%）和前置胎盤2 例（1.54%）。觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥的概率明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血例數(shù)和平均出血量比較

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥類型及發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 觀察組24例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

觀察組瘢痕子宮的行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共130 例，其中24 例出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況，占總數(shù)的18.46%。分析其產(chǎn)后出血的相關(guān)因素：宮縮乏力的產(chǎn)婦13例，最為常見，占總數(shù)的54.17%；腹腔粘連的產(chǎn)婦5 例，占總數(shù)的20.83%；胎盤因素導(dǎo)致出血的產(chǎn)婦5 例，占總數(shù)的20.83%；軟產(chǎn)道裂傷的產(chǎn)婦1 例，最少見，占總數(shù)的4.17%。見表3。

表3 觀察組24例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

2.4 觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)后出血量的關(guān)系分析

觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量和剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間呈遞增的關(guān)系，當(dāng)手術(shù)時(shí)間≥60min 時(shí)，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為539.81mL；當(dāng)手術(shù)時(shí)間＜60min 時(shí)，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為266.67mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)后出血量的關(guān)系

3 討論

3.1 瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥分析

造成瘢痕子宮的最常見原因包括剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)以及子宮修補(bǔ)術(shù)等。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血是瘢痕子宮患者最常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害了產(chǎn)婦的生命安全[3]。從表1 可以看出，觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計(jì)24 例，占總數(shù)的18.46%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（319.1±67.8）mL；對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血共計(jì)10 例，占總數(shù)的7.69%，每例產(chǎn)婦的平均出血量為（190.7±74.2）mL。因此我們可以得出結(jié)論，瘢痕子宮的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的出血率和平均出血量明顯增加。另一方面，觀察組瘢痕子宮的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)58 例（44.62%），其中包括胎盤粘連32 例、前置胎盤12 例、子宮破裂8 例以及胎盤植入6 例。對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)6 例（4.62%），其中包括胎盤粘連4例和前置胎盤2 例。通過表2 我們可以得出結(jié)論，瘢痕子宮的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥的概率明顯增高。

3.2 瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮術(shù)后出血的相關(guān)因素分析

3.2.1 宮縮乏力 宮縮乏力是瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的最主要原因[4]。在本研究中，24 例瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況，其中是由宮縮乏力所導(dǎo)致的出血的產(chǎn)婦13 例，最為常見，占總數(shù)的54.17%。由于剖宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)以及子宮修補(bǔ)術(shù)等原因造成子宮瘢痕形成，瘢痕處的子宮肌纖維的彈性和縮復(fù)能力降低，引起術(shù)后宮縮乏力從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

因此，對于瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，要時(shí)刻觀察患者宮縮的頻率、強(qiáng)度，一旦出現(xiàn)宮縮乏力的情況，立即使用縮宮素20 單位對宮體進(jìn)行注射等藥物積極促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)可行Blynch 縫合或子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)以達(dá)到迅速止血的目的。同時(shí)，術(shù)中術(shù)者應(yīng)該熟練應(yīng)用縫合技術(shù)，減少縫合時(shí)間的同時(shí)保證創(chuàng)口對合整齊，使傷口達(dá)到良好愈合的目的，減少術(shù)后子宮瘢痕的形成，從根本上減少產(chǎn)婦再次妊娠剖宮術(shù)后出血及并發(fā)癥發(fā)生的概率。

3.2.2 腹腔粘連 腹腔粘連也是瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的一項(xiàng)非常重要的原因[5]。在本研究中，24 例瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血的狀況，其中腹腔粘連的產(chǎn)婦5 例，占總數(shù)的20.83%。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連的程度取決于自身的體質(zhì)、術(shù)者的縫合方式、熟練程度以及手術(shù)時(shí)間等。產(chǎn)婦的腹直肌和腹膜粘連、增生、結(jié)構(gòu)不清會(huì)使得手術(shù)時(shí)間大大增加。從表4 的結(jié)果來看，瘢痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)后出血量和剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間呈遞增的關(guān)系，當(dāng)手術(shù)時(shí)間≥60min 時(shí)，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為539.81mL；當(dāng)手術(shù)時(shí)間＜60min 時(shí)，產(chǎn)婦的平均產(chǎn)后出血量為266.67mL。因此，瘢痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮術(shù)后出血很大一部分原因是由于腹腔粘連導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加而引起的。

目前，針對腹腔粘連的產(chǎn)婦沒有特別好的解決方法。初次剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)時(shí)盡量減少引起腹腔粘連的可能才是根本措施。盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，采用整齊的縫合方式并使用抗生素配液灌洗腹腔能夠有效減少腹腔粘連的發(fā)生。同時(shí)，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，以達(dá)到降低出血量，保護(hù)產(chǎn)婦人身安全的目的。

3.2.3 胎盤因素 胎盤因素也是瘢痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)后出血的常見原因[6]。表2 顯示，瘢痕子宮的產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)58 例，其中包括胎盤粘連32 例、前置胎盤12 例以及胎盤植入6 例。而對照組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)6 例，其中包括胎盤粘連4 例和前置胎盤2 例。因此我們可以得出結(jié)論，瘢痕子宮的產(chǎn)婦妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連的概率大大增加。前置胎盤發(fā)生主要原因是造成子宮瘢痕的手術(shù)方式同時(shí)也對子宮內(nèi)膜造成了機(jī)械性損傷，使子宮內(nèi)膜感染、血供不足，產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)著床的受精卵為了獲取足夠的營養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤的面積，從而導(dǎo)致了胎盤前置的發(fā)生。胎盤植入和胎盤粘連則是由于損傷的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，使胎盤的絨毛侵入子宮肌層，著床時(shí)受精卵的絨毛附著異常，目前沒有良好的防治措施，產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)調(diào)整策略。

3.2.4 軟產(chǎn)道裂傷 軟產(chǎn)道裂傷也是產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)后出血的常見原因之一[7]，但在本研究中是造成瘢痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)后出血的一共次要因素。巨大胎兒、難產(chǎn)、急產(chǎn)或手術(shù)操作不當(dāng)都可能導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷而使術(shù)后出血的狀況發(fā)生。

3.2.5 凝血功能障礙 凝血功能障礙則是瘢痕子宮的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的不太常見的原因[8]。由于患者的遺傳性或獲得性的凝血因子缺陷而導(dǎo)致凝血功能異常，臨床上能夠?qū)е履δ墚惓５漠a(chǎn)科常見疾病包括羊水栓塞、HELLP 綜合征、創(chuàng)傷性分娩等，嚴(yán)重危害了產(chǎn)婦的生命安全[9-11]。因此定期產(chǎn)前檢查是防治凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后出血的有效手段。

綜上所述，瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠會(huì)使胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂和胎盤植入等并發(fā)癥的的發(fā)生率提高，同時(shí)也會(huì)增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的概率和出血量[12]。造成瘢痕子宮的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要因素包括宮縮乏力、腹腔粘連、胎盤因素和軟產(chǎn)道裂傷[13]。我們應(yīng)當(dāng)重視引起產(chǎn)后出血的這些相關(guān)因素，采取積極的預(yù)防和治療措施，以達(dá)到減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生的目的，最大程度的保障產(chǎn)婦的生命安全。

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