楊 鵑 楊永華

大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨婦幼保健院，遼寧大連 116033

瘢痕子宮多見于行剖宮產(chǎn)術(shù)女性，其他諸如子宮肌瘤剔除術(shù)等婦科手術(shù)也會造成瘢痕子宮形成[1-2]；近年來隨著我國剖宮產(chǎn)率及婦科手術(shù)例數(shù)不斷上升，瘢痕子宮產(chǎn)婦人數(shù)亦呈逐年增高趨勢[3]；此類產(chǎn)婦基本上是選擇再次剖宮產(chǎn)，這樣不但給患者增加了更多的經(jīng)濟負擔，而且也給她們帶來諸多并發(fā)癥。本研究回顧性分析我院產(chǎn)科2010 年1 月~ 2014 年1月收治瘢痕子宮陰道試產(chǎn)患者32 例分娩臨床資料，探討瘢痕子宮再次妊娠患者采用陰道分娩的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來自于我院產(chǎn)科2010 年1 月~2014 年1 月收治瘢痕子宮陰道試產(chǎn)患者32 例，年齡27 ~ 36 歲，平均（29.7±4.3）歲；孕次1 ～6次，平均（3.26±2.01）次；孕周36 ～41 周，平均（35.69±4.11）周；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間2 ~ 7 年，平均（4.32±3.66）年。另選擇我院同期收治的瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)患者25 例作為對照組，年齡23 ～40 歲，平均（28.2±5.8）歲，孕次1 ～5次，平均（3.05±2.00）次；孕周37 ～40 周，平均（36.53±4.26）周；距離上次子宮手術(shù)時間2 年或者2 年以上，平均（4.12±3.59）年；兩組患者前次手術(shù)均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，均采用橫切口。兩組患者年齡、孕次、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征

入選產(chǎn)婦均符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指證且簽署知情書同意試產(chǎn)；瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指證包括：（1）上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間≥2 年；（2）上次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為子宮下段橫切口；（3）上次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口厚度≥5mm[4]，愈合良好；（4）前次剖宮產(chǎn)術(shù)后無切口感染，本次妊娠未合并嚴重內(nèi)科疾?。唬?）宮頸成熟良好，醫(yī)院具備產(chǎn)程監(jiān)護及急診剖宮產(chǎn)設(shè)備。

表1 兩組患者產(chǎn)程時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院時間、Apger評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較分析

1.3 方法

觀察組：患者產(chǎn)前對于同意陰道試產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦行詳細檢查，準確測量患者骨盆大小，距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、前次妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)切口情況，切口愈合情況及軟產(chǎn)道情況等[5-6]；同時還需注意宮頸成熟程度評分，胎頭位置、大小以及宮底高度等。觀察胎心搏動、宮縮、宮口擴張以及抬頭改變情況，同時注意監(jiān)測產(chǎn)婦呼吸、脈搏及血壓等生命體征；產(chǎn)程中最需要注意的是有無子宮破裂征象[8]，即子宮病理縮復(fù)環(huán)，可見子宮呈葫蘆狀，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止試產(chǎn)；同時胎心過快與過慢，羊水渾濁、宮縮乏力及活躍期延遲等均應(yīng)立即向主管醫(yī)生報告，及時處理；胎兒娩出后注意胎盤、胎膜等是否完整，瘢痕處是否裂開[9]。胎兒成功分娩后，靜脈滴注縮宮素10U 促進子宮收縮。

對照組：采用剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

1.4 觀察指標

所有接受回顧性研究的瘢痕子宮產(chǎn)婦，根據(jù)出入院記錄檔案病例收集相關(guān)信息，匯總主要包括產(chǎn)婦的妊娠分娩史、前次剖宮產(chǎn)相關(guān)指征及手術(shù)方式、手術(shù)時間、對于手術(shù)切口的選擇和術(shù)后出血感染相關(guān)記錄，比較兩組患者術(shù)中出血量、產(chǎn)程時間及平均住院時間，并對兩組新生兒Apger 評分、產(chǎn)后出血、感染及切口愈合延遲等并發(fā)癥等進行觀察，記錄兩組產(chǎn)婦平均住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

瘢痕子宮陰道試產(chǎn)患者32 例中陰道分娩24例，其中陰道自然分娩19 例，陰道助產(chǎn)5 例，陰道分娩率為79.17%；患者因產(chǎn)程停滯、宮縮乏力、疼痛劇烈等原因改行剖宮產(chǎn)手術(shù)8 例。無子宮破裂、產(chǎn)婦及新生兒死亡出現(xiàn)。兩組患者產(chǎn)程時間、Apger 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量、平均住院時間與對照組比較均存在顯著差異（P ＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)1 例切口愈合延遲，對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)3 例切口切口愈合延遲、1 例大出血、1 例切口感染，兩組患者并發(fā)生發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。具體見表1。

3 討論

子宮瘢痕妊娠發(fā)生率高達1/1800。經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的女性，子宮在接近宮頸的位置都會有瘢痕。如果術(shù)后恢復(fù)得不好，瘢痕處就會不平整，再加上避孕措施不好，那么再次懷孕的話，胚胎就容易著床于瘢痕處，造成子宮瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠由胚胎種植于原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處引起，常常由于瘢痕破裂，大出血，導(dǎo)致孕婦失去子宮，甚至孕婦死亡。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增多，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐年升高，其發(fā)生率約1/1800 ～1/2216。瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩時胎盤前置、子宮破裂發(fā)生率顯著提高，這可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮內(nèi)膜受損、手術(shù)切口瘢痕及子宮壁薄弱等密切相關(guān)[10-13]；擔心子宮破裂亦成為阻礙產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)的重要原因之一；護理人員通過有效產(chǎn)前評估、心理疏導(dǎo)、產(chǎn)程監(jiān)護等護理措施，能夠顯著改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，提高陰道分娩成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究顯示，兩組患者產(chǎn)程時間、Apger 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量、平均住院時間與對照組比較均存在顯著差異（P ＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)1 例切口愈合延遲，對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)3 例切口切口愈合延遲、1 例大出血、1 例切口感染，兩組患者并發(fā)生發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，通過嚴密產(chǎn)程觀察，瘢痕子宮患者行陰道分娩是安全、方便的，能夠有效減少手術(shù)痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生。我院對于瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦都會安排經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)師進行全程觀摩，隨時觀察產(chǎn)婦生命體征、胸腹部變化體征、血壓血氧情況、宮縮頻率及胎心率的變化等，一旦出現(xiàn)有先兆子宮破裂的情況立即終止妊娠。在進行剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道自然分娩可減少再次剖宮引起的腹壁切口愈合不良及惡露時間延長等相關(guān)并發(fā)癥，只要做到嚴密觀察試產(chǎn)過程中的變化，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂等病變，那么產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的可能性不大。就如我院本次研究的32 例患者經(jīng)陰道正常分娩24例，其中陰道自然分娩19 例，陰道助產(chǎn)5 例，陰道分娩率為79.17%；患者因產(chǎn)程停滯、宮縮乏力、疼痛劇烈等原因改行剖宮產(chǎn)手術(shù)8 例。無子宮破裂、產(chǎn)婦及新生兒死亡出現(xiàn)。

國內(nèi)外大量的文獻報道[14-16]，只要做到嚴格熟悉掌握了瘢痕子宮的陰道試產(chǎn)適應(yīng)證及手術(shù)操作和日常護理中的注意事項，在產(chǎn)程中有專業(yè)助產(chǎn)師進行觀察、指導(dǎo)與護理操作，并且由于產(chǎn)程的復(fù)雜性和不確定性，護理工作者還要起到教育、疏導(dǎo)產(chǎn)婦心理，減少產(chǎn)婦緊張和不安情緒的作用；再配備技術(shù)嫻熟的醫(yī)師進行全程監(jiān)護，可以使得瘢痕子宮的產(chǎn)婦陰道自然分娩安全有效進行。

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