況春燕，田曉濱

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·個(gè)案報(bào)告·

關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)心肌梗死死亡三例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

況春燕，田曉濱

老年退行性骨關(guān)節(jié)病及骨關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重影響患肢功能，最有效的治療方法為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。雖然其技術(shù)成熟，但仍有少見的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本文報(bào)道1例雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病、1例股骨粗隆間粉碎性骨折、1例股骨轉(zhuǎn)子間陳舊性骨折經(jīng)相應(yīng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死死亡的患者，并對(duì)已有文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

骨關(guān)節(jié)炎；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；心肌梗死

況春燕，田曉濱.關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)心肌梗死死亡三例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(21)：2604-2606.[www.chinagp.net]

Kuang CY,Tian XB.Death case of acute myocardial infarction after arthroplasty:three cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2604-2606.

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)從早期探索階段發(fā)展至今已有100多年歷史，已是治療各種關(guān)節(jié)疾病或損傷的有效方法，可達(dá)到矯正畸形、緩解疼痛、改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用[1]。雖然其技術(shù)成熟，但仍有多種并發(fā)癥發(fā)生，例如假體脫位、松動(dòng)、關(guān)節(jié)感染、肺栓塞等[2-4],而心肌梗死是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后少見但致命的圍術(shù)期并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命，本文就貴州省人民醫(yī)院開展人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以來術(shù)后并發(fā)的3例心肌梗死死亡患者的診斷及治療過程進(jìn)行報(bào)道。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，男，92歲，因“摔傷致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限26 d”于2012-09-05入院，6年前因病態(tài)竇房結(jié)綜合征行埋藏式起搏器安置(VVI)，無冠心病、高血壓、糖尿病、吸煙史，入院后X線片示：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間陳舊性骨折(Evans Ⅲ型)。術(shù)前心電圖示：竇性心動(dòng)過緩(59次/min，見圖1A)，未見ST-T段異常。超聲心動(dòng)圖示：左心房增大，左房室瓣、右房室瓣輕度反流，左心室收縮功能檢測(cè)值正常，血紅蛋白109 g/L(參考值120～175 g/L)。凝血機(jī)制示：纖維蛋白原4.1 g/L(參考值2.0～4.0 g/L)，其余指標(biāo)正常。血脂中三酰甘油及總膽固醇正常，高密度脂蛋白及低密度脂蛋白降低。入院診斷：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間陳舊性骨折(Evans Ⅲ型)。心內(nèi)科會(huì)診：無手術(shù)絕對(duì)禁忌證，但因?yàn)楦啐g患者，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。入院后行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，全身麻醉，手術(shù)時(shí)間為70 min，術(shù)中出血量為1 200 ml，輸入濃縮紅細(xì)胞2 U。術(shù)后應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛。術(shù)后14 h患者訴“胸悶”。心電圖示：V4～V5ST段下移0.05 mV(見圖1B)。查血清心肌酶譜：肌酸激酶同工酶(CK-MB)12 U/L(參考值0～25 U/L)，肌鈣蛋白I(TnI)0.05 μg/L(<0.04 μg/L低度風(fēng)險(xiǎn),0.04～0.10 μg/L中度風(fēng)險(xiǎn)，>0.10 μg/L高度風(fēng)險(xiǎn))。故給予硝酸甘油后癥狀緩解，復(fù)查血紅蛋白97 g/L。術(shù)后60 h患者訴“胸悶，呼吸困難”。查雙肺可聞及痰鳴音，給予吸痰吸氧后癥狀緩解，未查心電圖。術(shù)后75 h患者突發(fā)胸悶、心悸、呼吸困難。查心電圖示：V1～V3呈QS型，V1～V3ST 段呈弓背樣抬高0.1～0.2 mV(見圖1C)。查血清心肌酶譜：CK-MB 8.0 μg/L(參考值0.6～6.3 μg/L)，TnI 0.50 μg/L。診斷：冠心病急性前間壁心肌梗死。故給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等治療，于術(shù)后9 d因并發(fā)肺部感染、急性腎衰竭、心力衰竭死亡。

注：A為術(shù)前竇性心動(dòng)過緩(59次/min)；B為術(shù)后14 h竇性心律，V4～V5ST段下移0.05 mV；C為術(shù)后75 h心房纖顫，V1～V3呈QS型，V1～V3ST段呈弓背樣抬高0.1～0.2 mV

圖1 患者1心電圖

Figure 1 Electrocardiogram of case 1

患者2，男，70歲，因“摔傷致左髖部疼痛伴左下肢活動(dòng)障礙5 h” 于2013-01-05入院。1年前行直腸癌手術(shù)，無冠心病、高血壓、糖尿病、吸煙史，入院后X線片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折。術(shù)前心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段下移0.05 mV(見圖2A)。服鉀試驗(yàn)有效。肺功能為限制性為主的中度混合性通氣功能障礙。超聲心動(dòng)圖示：左心室順應(yīng)性減低，左心室收縮功能檢測(cè)值正常。血紅蛋白85 g/L。凝血機(jī)制正常。入院診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折。心內(nèi)科會(huì)診：無手術(shù)絕對(duì)禁忌證，但因?yàn)楦啐g患者，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。入院后行左側(cè)人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)，硬膜外麻醉，手術(shù)時(shí)間為90 min，術(shù)中出血量為200 ml，輸入濃縮紅細(xì)胞2 U。術(shù)后使用氟吡洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛。術(shù)后5.5 h患者訴“胸痛劇烈”。查肺部無濕啰音。心電圖示：Ⅲ、avF T波倒置，V1～V4ST段下移0.1～0.2 mV(見圖2B)?；颊哂谛g(shù)后5.8 h突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸。聽診雙肺滿布哮鳴音和濕啰音，血氧飽和度 83%。診斷：急性左心衰竭。給予硝普鈉、呋塞米等治療，癥狀無緩解。于術(shù)后7 h患者昏迷，呈嘆氣樣呼吸，心率減慢并逐漸停止，給予心肺復(fù)蘇等搶救。查血清心肌酶譜：CK-MB 81.0 μg/L，TnI 7.64 μg/L。術(shù)后8.5 h復(fù)查心電圖示：Ⅲ、avF ST段抬高0.05～0.10 mV,T波由倒置變?yōu)橹绷?，V3R～V5RST段抬高0.05 mV(見圖2C)。術(shù)后11 h復(fù)查血清心肌酶譜：CK-MB 225 μg/L，TnI 12.60 μg/L。明確診斷：急性下壁、右心室心肌梗死。經(jīng)搶救無效于術(shù)后16 h死亡。

注：A為術(shù)前竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF ST段下移0.05 mV；B為術(shù)后5.5 h竇性心律，Ⅲ、avF T波倒置，V1～V4ST段下移0.1～0.2 mV；C為術(shù)后8.5 h竇性心律，Ⅲ、avF ST段抬高0.05～0.10 mV，T波由倒置變?yōu)橹绷?，V3R～V5RST段抬高0.05 mV

圖2 患者2心電圖

Figure 2 Electrocardiogram of case 2

患者3，男，74歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重伴活動(dòng)受限半年” 于2012-08-03入院。入院后X線片示：雙膝關(guān)節(jié)退行性變，雙膝內(nèi)翻，考慮雙膝關(guān)節(jié)游離體形成。無高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史，超聲心動(dòng)圖示左心房增大，左心室收縮功能檢測(cè)值正常，血紅蛋白97.4 g/L，凝血機(jī)制正常。術(shù)前心電圖正常(見圖3A)。入院診斷：雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病并內(nèi)翻畸形。心內(nèi)科會(huì)診：無手術(shù)絕對(duì)禁忌證，心電圖正常，但患者高齡，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。入院后行左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，全身麻醉，手術(shù)時(shí)間為60 min，術(shù)中出血量約50 ml,術(shù)后未用非甾體類抗炎藥。術(shù)后50 h，患者訴“胸骨后哽噎感”。查心電圖示：V1～V6ST段下降0.3～0.6 mV。查血清心肌酶譜：CK-MB 102.0 μg/L,TnI 6.20 μg/L。術(shù)后57 h復(fù)查血清心肌酶譜：CK-MB 109.0 μg/L，TnI 32.81 μg/L。診斷：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。復(fù)查血紅蛋白65 g/L，血小板計(jì)數(shù)108×109/L。給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等治療,于術(shù)后80 h因并發(fā)室性心律失常、心力衰竭死亡。

注：A為術(shù)前竇性心律；B為術(shù)后50 h竇性心律，V1～V6ST段下降0.3～0.6 mV；C為術(shù)后78 h竇性心律，V1～V6ST段下降0.1～0.3 mV

圖3 患者3心電圖

Figure 3 Electrocardiogram of case 3

2 討論

急性心肌梗死為心肌氧供需不平衡引起心肌組織損傷所致的臨床綜合征。當(dāng)心臟的氧需要量超過狹窄的冠狀動(dòng)脈供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力時(shí)，可發(fā)生心肌梗死，其發(fā)病原因中大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂引起血栓形成時(shí)，可誘發(fā)心肌梗死，其他少見原因如冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈動(dòng)力性阻塞、冠狀動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈供血減少、異位栓子栓塞冠狀動(dòng)脈等[5-6]。此外，外源性的誘發(fā)因素影響冠狀動(dòng)脈血管床，增加心肌耗氧量，如貧血、低氧、低血壓、心動(dòng)過速、麻醉等。外科手術(shù)打擊是心肌梗死另一重要誘因。

關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨外科的常見大手術(shù)。Pulido 等[7]報(bào)道，全關(guān)節(jié)置換術(shù)15 383例患者中有486例發(fā)生并發(fā)癥，其中22例(0.16%)死亡，最常見的并發(fā)癥是肺動(dòng)脈栓塞，其次是快速心律失常，第三是心肌梗死(占7.4%)。Lalmohamed 等[8]報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2周內(nèi)心肌梗死發(fā)生率較對(duì)照組增加25倍，術(shù)后6周心肌梗死發(fā)生率為0.51%，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2周內(nèi)心肌梗死發(fā)生率比對(duì)照組增加31倍，術(shù)后6周內(nèi)心肌梗死發(fā)生率為0.21%。而本院自開展關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，共發(fā)生3例心肌梗死，均死亡，且術(shù)前均無冠心病史和冠心病的高危因素，均有不同程度貧血。其術(shù)后合并心肌梗死可能由以下多因素聯(lián)合作用造成：(1)關(guān)節(jié)置換術(shù)由于固定時(shí)髓腔高壓，導(dǎo)致脂肪粒入血，栓塞冠狀動(dòng)脈[9]；(2)關(guān)節(jié)置換骨水泥置入后可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，導(dǎo)致血壓下降，血氧飽和度下降，骨水泥單體入血后還可使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，促使血小板聚合，誘發(fā)心肌梗死[10]；(3)麻醉因素，全身麻醉能夠減弱紅細(xì)胞變形性，導(dǎo)致血液黏滯性增高[9]；(4)貧血是另一個(gè)重要誘因，由于血紅蛋白減少，血液攜氧能力下降，加重心肌缺血，誘發(fā)心肌梗死[9]，如果患者術(shù)前有不同程度的貧血，再加術(shù)中失血及術(shù)后傷口的失血易加重貧血，誘發(fā)心肌梗死；(5)冠狀動(dòng)脈本身有粥樣硬化的可能，1例患者術(shù)前心電圖有心肌缺血，而服鉀試驗(yàn)有效，并不能排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上結(jié)合其他因素誘發(fā)心肌梗死；(6)高齡是另一個(gè)高危因素，本文3例患者年齡均在70歲以上，有多個(gè)器官疾病并存，再合并心肌梗死，增加死亡概率。急性心肌梗死在急性期發(fā)病24 h之內(nèi)可行再灌注治療，包括溶栓治療(通常12 h內(nèi))和急診冠狀動(dòng)脈介入治療，開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，挽救部分存活的心肌，改善心功能。而本文3例患者由于剛接受大手術(shù)后，為再灌注治療的禁忌證，再加上高齡、貧血、多器官功能障礙等綜合因素促進(jìn)患者死亡。

綜上所述，盡管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)公認(rèn)的人工材料在人體內(nèi)使用最成功的外科技術(shù)，但其仍是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)心肌梗死概率小，但其高致命性不容忽視。可通過以下方式加強(qiáng)預(yù)防：(1)通過手術(shù)并發(fā)癥和死亡率的生理評(píng)分和手術(shù)評(píng)分(POSSUM)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥概率，當(dāng)概率較高時(shí)可暫停手術(shù)，待全身情況好轉(zhuǎn)時(shí)再考慮手術(shù)[11]；(2)對(duì)于高危患者，手術(shù)時(shí)盡量選用硬膜外麻醉，因其對(duì)紅細(xì)胞變形性影響較小，同時(shí)可選擇非水泥固定的人工材料；(3)術(shù)前盡量糾正患者的全身情況，如貧血、感染等；(4)有冠心病高危因素的患者可術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CT成像或冠狀動(dòng)脈造影了解冠狀動(dòng)脈情況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后用藥應(yīng)盡量避免布洛芬、雙氯酚酸等可增加心肌梗死病死率的非甾體類抗炎藥[12-14]?？傊诮窈蟮呐R床工作中，應(yīng)高度重視術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備、手術(shù)方式及用藥個(gè)體化，以減少不良事件的發(fā)生。

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修回日期：2015-02-13)

(本文編輯：李婷婷)

Death Case of Acute Myocardial Infarction After Arthroplasty:Three Cases Report and Literature Review

KUANGChun-yan,TIANXiao-bin.

DepartmentofCardiovascularDiseases,GuizhouProvincialPeople′sHospital,Guiyang550003,China

Senile degenerative osteoarthritis and injury of the bone and joint severely affect limb function.The most effective treatment is artificial joint replacement,although it is a mature technology,rare and serious postoperative complications may occur.A case with double knee degenerative joint disease,a case with intertrochanteric comminuted fracture,and a case with old intertrochanteric fracture died of acute myocardial infarction after artificial joint replacement,respectively,the above 3 cases were reported in this paper and relevant literatures were reviewed.

Osteoarthritis ；Arthroplasty；Myocardial infarction

550003貴州省貴陽(yáng)市，貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科(況春燕)，骨科(田曉濱)

田曉濱，550003貴州省貴陽(yáng)市，貴州省人民醫(yī)院骨科；

E-mail:413972183@qq.com

R 542.22

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.024

2014-12-21；