楊 燕，張臨洪

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·論著·

軟腦膜側(cè)支代償對伴大腦中動脈粥樣硬化性閉塞腦梗死患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響

楊 燕，張臨洪

目的 探討軟腦膜側(cè)支(LMA)代償對伴大腦中動脈(MCA)粥樣硬化性閉塞腦梗死患者1年內(nèi)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響。方法 選擇2010年1月—2013年1月在武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)MCA粥樣硬化性閉塞腦梗死患者112例為研究對象,采用磁共振血管造影(MRA)評價MCA閉塞及LMA代償情況。根據(jù)1年隨訪結(jié)果，按照代償程度分為LMA代償陽性組和LMA代償陰性組，按照代償途徑分為雙途徑代償組、單途徑代償組、無代償組。比較各組患者隨訪期間缺血性腦卒中復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 112例MCA粥樣硬化性閉塞患者中，LMA代償陽性組76例，LMA代償陰性組36例。112例患者隨訪1年內(nèi)共有10例病變血管同側(cè)再發(fā)缺血性腦卒中事件，1年復(fù)發(fā)率為8.9%；其中LMA代償陽性組復(fù)發(fā)3例(腦梗死)，1年復(fù)發(fā)率為3.9%(3/76)；LMA代償陰性組復(fù)發(fā)7例〔腦梗死3例、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)4例〕，1年復(fù)發(fā)率為19.4%(7/36)，兩組缺血性腦卒中1年復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.220,P=0.007)。112例患者中，雙途徑代償組患者34例，1年復(fù)發(fā)率為2.9%(1/34)；單途徑代償組患者42例〔大腦前動脈(ACA)代償14例、大腦后動脈(PCA)代償28例〕，1年復(fù)發(fā)率為4.8%(2/42)；無代償組患者36例，1年復(fù)發(fā)率為19.4%(7/36)。不同LMA代償途徑患者缺血性腦卒中1年復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.29,P=0.026)。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者除抗血小板藥物停用率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其他基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 伴MCA粥樣硬化性閉塞的腦梗死患者，LMA陽性代償可以減少缺血性腦卒中1年復(fù)發(fā)率，且雙途徑代償對缺血性腦卒中的保護(hù)作用優(yōu)于單途徑代償及無LMA代償者。

梗死,大腦中動脈；閉塞性動脈硬化；腦血管循環(huán) ；復(fù)發(fā)

楊燕，張臨洪.軟腦膜側(cè)支代償對伴大腦中動脈粥樣硬化性閉塞腦梗死患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2405-2409.[www.chinagp.net]

Yang Y，Zhang LH.Effect of leptomeningeal anastomoses compensation on ischemic stroke recurrence in cerebral infarction patients with middle cerebral artery occlusion[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2405-2409.

大腦中動脈( MCA)粥樣硬化性閉塞在顱內(nèi)動脈病變中所占比例較高，是目前導(dǎo)致亞洲人群缺血性腦卒中的主要病因之一[1-2]，MCA供血區(qū)缺血性腦卒中發(fā)病率明顯高于大腦前動脈(ACA)和大腦后動脈( PCA)供血區(qū)[3]。MCA閉塞時，無法通過初級側(cè)支循環(huán)(CW)進(jìn)行代償，此時軟腦膜側(cè)支(LMA)就成為了主要的代償途徑。影響MCA粥樣硬化性閉塞的腦梗死患者遠(yuǎn)期腦卒中復(fù)發(fā)的病因較多，除了考慮基礎(chǔ)疾病及治療措施外，LMA代償情況也是主要的血管性因素。為此，本研究總結(jié)了近年來收治的MCA粥樣硬化性閉塞腦梗死患者的臨床資料，并通過1年時間的嚴(yán)密隨訪，以期觀察LMA代償對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)發(fā)病2周內(nèi)顱腦磁共振血管造影(MRA)提示單側(cè)MCA閉塞性腦梗死；(2)顱腦磁共振成像(MRI)或CT、MRA等影像資料完整；(3)接受規(guī)范的抗血小板、降脂、靜脈溶栓、康復(fù)等治療；(4)患者病歷資料完整并完成隨訪。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)住院或隨訪期內(nèi)行任一血管再通術(shù)；(2)住院期間發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎、肺、心臟等功能障礙及各臟器腫瘤等(隨訪期間發(fā)現(xiàn)者除外)；(3)臨床確診為非動脈粥樣硬化導(dǎo)致的MCA閉塞；(4)對側(cè)顱內(nèi)大動脈及椎-基底動脈(BA)存在大于50%的狹窄；(5)經(jīng)心臟超聲、心電圖等證實為心房纖顫或心源性栓塞；(6)住院期間死亡或隨訪期間因非腦血管事件死亡。

1.3 一般資料 選擇2010年1月—2013年1月在武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)MCA粥樣硬化性閉塞腦梗死患者共112例為研究對象，其中男75例，女37例；年齡28～82歲，平均年齡(58.1±12.2)歲。

1.4 MCA閉塞、LMA代償評價標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病2周內(nèi)行MRA及MRI，均采用SIEMENS公司的Sonata 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描機(jī)，采用三維時間飛躍(3D-TOF)法進(jìn)行MRA檢查。

1.4.1 MCA閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Samuels等[4]的標(biāo)準(zhǔn)：局限性血流信號消失。

1.4.2 LMA代償評分標(biāo)準(zhǔn)及分組 LMA代償包括PCA代償和ACA代償。(1)PCA代償評分：同側(cè)PCA與對側(cè)相比,P3、P4兩個末稍段均增粗、延長，計為3分；同側(cè)PCA與對側(cè)相比,P3或P4任一末稍段增粗、延長，計為2分；同側(cè)PCA末梢段與對側(cè)相當(dāng)，計為1分；同側(cè)PCA末梢段較對側(cè)少或細(xì)小，計為0分。(2)ACA代償：同側(cè)ACA與對側(cè)相比,有兩個分支增粗、延長，計為3分；同側(cè)ACA與對側(cè)相比,有1個分支增粗、延長，計為2分；同側(cè)ACA與對側(cè)基本相當(dāng)，計為1分；對側(cè)ACA分支較同側(cè)增粗、延長，計為0分。

病變同側(cè)ACA、PCA任一代償評分為2或3分者歸為LMA代償陽性組，病變同側(cè)ACA、PCA代償評分為0或1分者歸為LMA代償陰性組[5-6]。

1.4.3 不同代償途徑分組 雙途徑代償指病變同側(cè)ACA、PCA代償評分為2或3分，單途徑代償是指病變同側(cè)ACA、PCA代償中某一代償評分為2或3分，另一代償評分為0或1分；無代償是指病變同側(cè)ACA、PCA代償賦值均為0或1分。按照不同代償途徑分組。MRA閱片由經(jīng)過科內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)的經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師承擔(dān)，分別統(tǒng)計LMA代償情況，如意見不統(tǒng)一時討論研究解決。

1.5 隨訪及觀察指標(biāo) 入選患者至少隨訪1年，分別于第6、12個月各隨訪1次。隨訪方法：采用定期電話隨訪或來院復(fù)診，隨訪的觀察指標(biāo)為1年復(fù)發(fā)率，即1年內(nèi)病變血管同側(cè)再發(fā)缺血性腦卒中〔包括腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)〕的概率，必要時提供就診病歷及影像學(xué)資料以便確認(rèn)。按照是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

2 結(jié)果

2.1 不同LMA代償程度患者基線資料及1年復(fù)發(fā)率比較 112例患者中LMA代償陽性組76例(67.9%)，LMA代償陰性組36例(32.1%)。LMA代償陽性組與LMA代償陰性組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

隨訪1年內(nèi)共有10例復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率為8.9%；其中LMA代償陽性組復(fù)發(fā)3例(腦梗死)，1年復(fù)發(fā)率為3.9%(3/76)；LMA代償陰性組復(fù)發(fā)7例(腦梗死3例、TIA4例)，1年復(fù)發(fā)率為19.4%(7/36)。兩組1年復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.220,P=0.007)。

2.2 不同LMA代償途徑患者基線資料及1年復(fù)發(fā)率比較 112例患者中ACA、PCA雙途徑代償組患者34例，1年復(fù)發(fā)率為2.9%(1/34)；單途徑代償組患者42例(ACA代償14例、PCA代償28例)，1年復(fù)發(fā)率為4.8%(2/42)；無代償組患者36例，1年復(fù)發(fā)率為19.4%(7/36)；不同LMA代償途徑患者缺血性腦卒中1年復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.290,P=0.026)；兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05，見表2)。雙途徑代償未復(fù)發(fā)患者M(jìn)CA檢查結(jié)果見圖1，無代償復(fù)發(fā)患者M(jìn)CA檢查結(jié)果見圖2。

2.3 影響MCA粥樣硬化性閉塞腦梗死患者復(fù)發(fā)的其他相關(guān)因素 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者除抗血小板藥物停用率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其他基線資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 LMA代償陽性組與LMA代償陰性組基線資料比較

注：LDL=低密度脂蛋白；a為t值

表2 不同代償途徑患者基線資料比較

注：a為t值

表3 復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組患者基線資料比較〔n(%)〕

圖1注：左MCA水平段遠(yuǎn)端閉塞伴同側(cè)PCA、ACA增粗、延長

圖1 雙途徑LMA代償未復(fù)發(fā)患者M(jìn)CA影像檢查結(jié)果

Figure 1 MCA imaging result of non-recurrence patients with double-pathway LMA

圖2注：左MCA起始部閉塞伴同側(cè)ACA變細(xì)、減弱，雙側(cè)PCA基本一致

圖2 無LMA代償復(fù)發(fā)患者M(jìn)CA影像檢查結(jié)果

Figure 2 MCA imaging result of recurrence patients with no-pathway LMA

3 討論

LMA是大腦血管皮質(zhì)支末梢形成的彌漫血管網(wǎng)，彼此溝通，廣泛分布于軟腦膜內(nèi)，正常時閉鎖，需要時開放，其開放與否和脈壓有關(guān)，許多解剖學(xué)和血管造影研究均已證實了LMA的存在[5-6]。MCA閉塞時，同側(cè)ACA、PCA來源的LMA可能對MCA供血區(qū)血流起到代償作用，但目前一般認(rèn)為優(yōu)勢代償是ACA和MCA之間的LMA。

評價LMA的方法有很多，數(shù)字減影血管造影(DSA)為金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示LMA是否存在、血流方向、代償范圍及程度等，檢測LMA有絕對優(yōu)勢，但屬有創(chuàng)檢查[7-8]。MRA具備無創(chuàng)、安全、簡單、成像時間短等優(yōu)勢，3D-TOF法最為常用，雖然并不能直接觀察LMA，但通過觀察MCA閉塞患者M(jìn)RA影像,發(fā)現(xiàn)病變同側(cè)ACA、PCA較對側(cè)血管增粗，分支增多，末梢延長等，稱之為“偏側(cè)優(yōu)勢”，間接提示MCA閉塞時有效LMA的形成。通過對MRA與DSA的比較，發(fā)現(xiàn)“偏側(cè)優(yōu)勢”對DSA出現(xiàn)豐富LMA的陽性預(yù)測值為99.9%[5-6]。目前對“偏側(cè)優(yōu)勢”進(jìn)行分級已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床研究。其他的評價方法包括經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)、CT血管造影、灌注CT、動態(tài)CT血管造影、動脈自旋標(biāo)記等[7-8]。

良好的LMA代償可以改善急性腦梗死患者腦灌注、減少梗死體積、改善功能預(yù)后等[9-11]，目前LMA被認(rèn)為是急性腦梗死一個潛在的治療靶點[7]。到目前為止，尚未檢索到基于MRA評價MCA閉塞腦梗死患者同側(cè)LMA對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)影響的文獻(xiàn)報道。WASID研究是一項前瞻性隨機(jī)雙盲多中心研究，雖然結(jié)果表明華法林與阿司匹林在預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄患者缺血事件復(fù)發(fā)上無明顯優(yōu)劣，但通過對287例患者的亞組分析表明：良好的側(cè)支循環(huán)具有保護(hù)作用，側(cè)支循環(huán)差者與之相比，缺血性腦卒中發(fā)生的HR值：單變量分析時為4.36〔95%CI(1.46,13.07)〕，多變量分析時為4.79〔95%CI(1.55,14.70)〕，其中納入的287例患者中，MCA重度狹窄、閉塞者為84例，所占比例近30%，但未對MCA狹窄、閉塞病例進(jìn)一步分析[12]。

本研究顯示：伴MCA粥樣硬化性閉塞的腦梗死患者在發(fā)生LMA代償時，缺血性腦卒中1年復(fù)發(fā)率明顯低于無LMA代償者，提示良好的LMA代償可降低伴MCA粥樣硬化性閉塞腦梗死患者1年復(fù)發(fā)率。其發(fā)生機(jī)制可能是：MCA慢性閉塞時，存在于軟腦膜內(nèi)的LMA在壓力梯度下逐漸開放，并導(dǎo)致原有灌注范圍不斷擴(kuò)大，逐漸替代MCA向皮質(zhì)區(qū)域供血以提供穩(wěn)定血流灌注，有研究表明體循環(huán)血壓不低的情況下病變遠(yuǎn)端供血區(qū)局部血流灌注甚至是高于對側(cè)的[13]；動物實驗表明，短時主動脈弓阻塞有助于提高伴MCA閉塞腦梗死小鼠的LMA灌注[14]。目前已證實LMA對血流動力學(xué)障礙導(dǎo)致的分水嶺梗死的保護(hù)作用是肯定的，能否進(jìn)一步行血管內(nèi)治療完全取決于側(cè)支狀態(tài)的評估[9，15]。同時穿支供血區(qū)有一定的新生血管供血，能減少缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[16]。正是由于LMA的存在，導(dǎo)致了大腦中動脈M1段重度狹窄和閉塞患者在腦卒中發(fā)病機(jī)制上存有差異：大腦中動脈M1段重度狹窄組患者梗死多表現(xiàn)為分水嶺病灶，而穿支受累是大腦中動脈MI段閉塞患者的主要發(fā)病機(jī)制[17]。腦梗死患者復(fù)發(fā)是由多因素造成的，以抗血小板治療等為核心的規(guī)范化二級預(yù)防治療，是減少缺血性腦卒中的重要手段之一，為各國指南所推薦，本研究盡管樣本量偏少，但仍發(fā)現(xiàn)停用阿司匹林等抗血小板藥物能增加缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險。國內(nèi)倪俊等[18]通過對107例MCA狹窄的患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物是影響癥狀性MCA狹窄患者復(fù)發(fā)的唯一因素。

在一項納入102例MCA狹窄或閉塞患者的研究中，癥狀組46例(TIA17例，腦梗死29例)，無癥狀組56例，均接受抗血小板或抗凝治療，平均隨訪31個月(6～117個月)，發(fā)現(xiàn)癥狀性MCA狹窄或閉塞的患者同側(cè)腦卒中年復(fù)發(fā)率為9.1%，而無癥狀者僅為1.4%，提示MCA狹窄或閉塞本身的特點影響卒中的復(fù)發(fā)[19]。國內(nèi)張幼林等[20]關(guān)于不同途徑LMA對癥狀性大腦中動脈狹窄或閉塞患者腦卒中復(fù)發(fā)及死亡事件影響的研究表明：有效的側(cè)支循環(huán)，特別是ACA、PCA雙途徑LMA代償患者，缺血性腦卒中的1年復(fù)發(fā)率僅為1.7%，較無LMA代償者12.0%的1年復(fù)發(fā)率明顯減少，總體上看病變同側(cè)缺血性腦卒中發(fā)生率為6.8%(17/249)。本研究雙途徑代償患者缺血性腦卒中1年復(fù)發(fā)率為2.9%，明顯低于無LMA代償患者19.4%的1年復(fù)發(fā)率；但本研究MCA粥樣硬化性閉塞患者缺血性腦卒中1年復(fù)發(fā)率為8.9%(10/112)，與報道有一定差異。對比分析后發(fā)現(xiàn)：其納入病例中MCA閉塞患者占49%(122/249)，大部分為重度狹窄患者，并且納入了33例TIA發(fā)作患者(占13.3%)，而本研究入組病例全部為腦梗死患者，同時MRA影像學(xué)均提示MCA閉塞，這種差異可能是導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)率不同的主要原因。

從本研究可以看到：在MCA粥樣硬化性閉塞腦梗死患者中，良好的LMA側(cè)支代償可以維持有效的血流灌注，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。對于伴MCA粥樣硬化性閉塞腦梗死患者，LMA代償?shù)挠跋駥W(xué)評估有助于預(yù)測1年內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險，并為個體化治療提供有力的證據(jù)。但本研究存在一定局限：樣本量偏少、LMA評價為非定量、隨訪時間短，未來仍需進(jìn)一步設(shè)計更為合理的研究揭示LMA代償與腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系。

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(本文編輯：趙躍翠)

Effect of Leptomeningeal Anastomoses Compensation on Ischemic Stroke Recurrence in Cerebral Infarction Patients With Middle Cerebral Artery Occlusion

YANGYan，ZHANGLin-hong.

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofWuhan，Wuhan430014，China

Objective To investigate the effect of leptomeningeal anastomoses (LMA)compensation on the recurrence of ischemic stroke within one year after onset in cerebral infarction patients with middle cerebral artery (MCA) atherosclerotic occlusion.Methods We enrolled 112 cerebral infarction patients with unilateral MCA atherosclerotic occlusion who accorded with the inclusion standard and were admitted into the Department of Neurology of Central Hospital of Wuhan from January 2010 to January 2013.The MCA occlusion and LMA compensation were evaluated by MRA.According to the results of one-year follow-up and the compensation degree,the subjects were divided into LAM positive group and LMA negative group; according to the number of compensation pathway,the subjects were also divided into double-pathway compensation group,one-pathway compensation group and no-pathway compensation group.The recurrence of ischemic stroke in follow-up period was compared among all the groups.Results Among the 112 subjects,76 subjects were in LMA positive group,36 subjects were in LMA negative group.There were 10 cases of ipsilateral ischemic stroke recurrence within 1-year follow-up,with a recurrence rate of 8.9%.Of the 10 cases of recurrence,3 cases (cerebral infarction) were in the LAM positive group,with a recurrence rate of 3.9%(3/76),and 7 cases (3 cases of cerebral infarction and 4 cases of TIA) were in the LAM negative group,with a recurrence rate of 19.4%(7/36).The two groups were significantly different in one-year recurrence rate of ischemic stroke (χ2=7.220,P=0.007).There were 34 subjects in double-pathway compensation group，with a recurrence rate of 2.9%(1/34);there were 42 subjects in one-pathway compensation group,among which 14 subjects were of ACA compensation and 28 were of PCA compensation,with a recurrence rate of 4.8%(2/42);there were 36 subjects in the no-pathway compensation group,with a recurrence rate of 19.4%(7/36).The subjects with different number of LMA compensation pathway were significantly different in the one-year recurrence rate (χ2=7.29,P=0.026).The recurrence group and the non-recurrence group were significantly different (P<0.05) in the discontinuation rate of antiplatelet drug,and no significant differences were noted in other baseline data between the two groups.Conclusion Among the cerebral infarction patients with MCA occlusion,LMA positive compensation can effectively reduce the incidence of recurrent ischemic stroke within 1 year after onset，and double-pathway LMA is superior to the single-pathway LMA and no-pathway LMA in the protection from recurrent ischemic stroke.

Infarction,middle cerebral artery；Arteriosclerosis obliterans；Cerebrovascular circulation；Recurrence

430014湖北省武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.011

2015-01-22；

2015-05-15)