陳玉紅，胡振杰，趙 釵

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·熱點(diǎn)研究·

ICU鎮(zhèn)靜中輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)能否替代每日中斷鎮(zhèn)靜？

陳玉紅，胡振杰，趙 釵

最近更新的有關(guān)鎮(zhèn)痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南中推薦應(yīng)用每日鎮(zhèn)靜喚醒或輕度鎮(zhèn)靜，以期改善ICU中鎮(zhèn)靜患者的預(yù)后。多數(shù)學(xué)者將其解讀為維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)與每日中斷鎮(zhèn)靜兩者可以相互替代，即如果維持輕度鎮(zhèn)靜則無(wú)需每日中斷鎮(zhèn)靜。那么兩者是否可以相互替代，還是其中一種策略更具有優(yōu)勢(shì)，抑或兩種策略同時(shí)應(yīng)用更能改善ICU患者預(yù)后？本文回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)每日中斷鎮(zhèn)靜和輕度鎮(zhèn)靜與ICU預(yù)后改善相關(guān)，但仍不明確是否一種策略更優(yōu)于另一種策略，需進(jìn)一步研究；但可以明確的是，ICU鎮(zhèn)靜要盡可能減少患者鎮(zhèn)靜藥物的暴露和避免深度鎮(zhèn)靜，以保持患者處于一種輕度鎮(zhèn)靜的水平并改善其臨床預(yù)后，這或許是指南推薦應(yīng)用每日鎮(zhèn)靜喚醒或輕度鎮(zhèn)靜的根本所在。

清醒鎮(zhèn)靜；重癥監(jiān)護(hù)病房；預(yù)后

陳玉紅，胡振杰，趙釵.ICU鎮(zhèn)靜中輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)能否替代每日中斷鎮(zhèn)靜？[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2373-2377.[www.chinagp.net]

Chen YH，Hu ZJ，Zhao C.Targeted light sedation strategies or daily sedation interruption in ICU[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2373-2377.

ICU是救治危重病患者的特殊病房，由于收治的患者病情危重，多合并多臟器功能衰竭，臨床往往重視疾病本身的發(fā)展變化，而忽略了患者自身的主觀感受。ICU中約70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外,還有諸如不斷的護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備的干擾、持續(xù)的燈光照射、陌生的環(huán)境、長(zhǎng)期臥床等其他因素構(gòu)成的不良刺激，更易引起焦慮和煩躁，從而影響患者對(duì)治療的配合，使ICU的治療更為復(fù)雜和困難，治療效果難以保證。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU基本治療的一部分，能夠減少患者的不適感和焦慮，減少不良醫(yī)療意外的發(fā)生，使機(jī)械通氣及其他ICU治療措施得以安全、有效地進(jìn)行，從而改善患者的臨床預(yù)后[1-2]。

早在1995年，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)就發(fā)布了很多適用于成年患者的臨床實(shí)踐指南[3]。2002年對(duì)此進(jìn)行修訂，發(fā)布了《危重癥成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用指南(2002)》[4]。2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了最新版《ICU成人疼痛、躁動(dòng)和譫妄臨床治療使用指南(2013)》[5]，又稱“PAD指南”。指南從標(biāo)題到正文均按照疼痛(pain)、躁動(dòng)(agitation)和譫妄(delirium)的順序進(jìn)行排列與敘述，充分反映了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的最新理念。指南中明確推薦，對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。多數(shù)學(xué)者將其解讀為每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無(wú)需每日中斷鎮(zhèn)靜。那么兩者是否可以相互替代，還是其中一種策略更具有優(yōu)勢(shì)，抑或兩種策略同時(shí)應(yīng)用更能改善ICU患者預(yù)后？本文回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，試圖找到問(wèn)題的答案。

1 每日中斷鎮(zhèn)靜

許多ICU患者，尤其是接受機(jī)械通氣治療的患者，往往需要持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以減輕患者的焦慮和煩躁。盡管這種方法可以提供穩(wěn)定的血藥濃度并保證患者的舒適度，但持續(xù)用藥與間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物相比，可以延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、患者住ICU時(shí)間和住院時(shí)間[6]，而且妨礙了對(duì)患者病情變化的觀察。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)危重病患者保持深度鎮(zhèn)靜與不良預(yù)后相關(guān)，包括延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、延長(zhǎng)住ICU時(shí)間，以及增加發(fā)生腦功能障礙(譫妄和昏迷)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。最近Shehabi等[8]通過(guò)多中心前瞻性隊(duì)列研究觀察了內(nèi)科和外科ICU患者的深度鎮(zhèn)靜，每4 h用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS評(píng)分)評(píng)估患者覺(jué)醒水平并將RASS評(píng)分3～5分定為深度鎮(zhèn)靜。在最初48 h內(nèi)很大一部分患者處于深度鎮(zhèn)靜，并且與拔管時(shí)間延長(zhǎng)獨(dú)立相關(guān)；此外，早期深度鎮(zhèn)靜與住院死亡率獨(dú)立相關(guān)，能使住院死亡率增加10%，180 d死亡率增加8%。

對(duì)ICU中持續(xù)治療的患者每日中斷一定時(shí)間的阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個(gè)評(píng)估患者疼痛和焦慮程度的機(jī)會(huì)，判斷患者是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來(lái)提出的新方案。Kress等[9]將128例在ICU接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組每天常規(guī)停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物(應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)除外)，直至患者清醒能按指令行事或有明顯不適表現(xiàn)；對(duì)照組按傳統(tǒng)的模式，由ICU醫(yī)師決定需要中斷時(shí)再停用鎮(zhèn)靜藥物。兩組患者根據(jù)臨床情況在鎮(zhèn)靜開(kāi)始1～5 min接受負(fù)荷量咪達(dá)唑侖0.5～5.0 mg，然后以l mg/h咪達(dá)唑侖持續(xù)用藥或給予5 μg·kg-1·min-1的丙泊酚，根據(jù)需要可增加至10 μg·kg-1·min-1以達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平，即Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分；另外，所有患者同時(shí)接受嗎啡2～10 mg負(fù)荷量后再持續(xù)注射1～5 mg/h。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用何種藥物，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法相比每天中斷一定時(shí)間的鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間(7.3 d與4.9 d)、住ICU時(shí)間(9.9 d與 6.4 d) 和住院時(shí)間(16.9 d與13.3 d)。與對(duì)照組相比，干預(yù)組中需要行神經(jīng)影像學(xué)檢查的患者比例也有所下降(P=0.02)，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率間無(wú)明顯差異。隨訪結(jié)果也顯示，接受每日中斷鎮(zhèn)靜的患者較對(duì)照組極少發(fā)生精神癥狀。

2 每日中斷鎮(zhèn)靜是否適合所有ICU患者？

盡管上述隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了每日中斷鎮(zhèn)靜能明顯改善患者預(yù)后，但一項(xiàng)由Tanios等[10]發(fā)起的調(diào)查結(jié)果顯示，很多危重癥臨床管理人員并不愿意在其ICU管理中實(shí)施每日中斷鎮(zhèn)靜。這些障礙包括缺乏護(hù)理人員的認(rèn)可、移除約束后的照顧，以及患者的不適或呼吸不協(xié)調(diào)。盡管存在眾多顧慮，越來(lái)越多的醫(yī)院已經(jīng)成功采用每日中斷鎮(zhèn)靜以及其他鎮(zhèn)靜管理策略，并應(yīng)用到ICU的常規(guī)管理中。如Balas等[11]在一家三甲醫(yī)院應(yīng)用每日自主喚醒試驗(yàn)(SAT)作為ABCDE(Awakening,Breathing,Coordination,Delirium monitoring,and Early mobility and exercise)集束化程序[12]的一部分，并且約3/4的患者給予實(shí)施了SAT。與那些之前沒(méi)有應(yīng)用集束化程序的患者相比，應(yīng)用此程序的患者無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.04)、譫妄持續(xù)時(shí)間更短(P=0.004)。

但又有一些學(xué)者提出，ICU中鎮(zhèn)靜患者首先應(yīng)評(píng)估是否需要每日中斷鎮(zhèn)靜，重癥患者可能并不能從此管理策略中獲益。他們認(rèn)為，神經(jīng)肌肉阻滯、酒精戒斷癥狀以及進(jìn)行性躁動(dòng)都是持續(xù)鎮(zhèn)靜的指征，此時(shí)不宜中斷鎮(zhèn)靜。de Wit等[13]比較了高風(fēng)險(xiǎn)酒精戒斷癥狀的機(jī)械通氣患者應(yīng)用每日中斷鎮(zhèn)靜和程序鎮(zhèn)靜，每日中斷鎮(zhèn)靜組在ICU醫(yī)師的判定下給予鎮(zhèn)靜管理，而沒(méi)有應(yīng)用護(hù)理主導(dǎo)的程序進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理或中斷鎮(zhèn)靜，但是護(hù)理人員熟知鎮(zhèn)靜藥物管理公式，能在持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物減量過(guò)程中準(zhǔn)確定位疼痛和躁動(dòng)。當(dāng)間斷分析發(fā)現(xiàn)每日中斷鎮(zhèn)靜組的機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于程序鎮(zhèn)靜組時(shí)試驗(yàn)就提前終止了。作者認(rèn)為每日中斷鎮(zhèn)靜組中高風(fēng)險(xiǎn)酒精戒斷癥狀患者比例較高是導(dǎo)致此結(jié)果的原因，因此，此類患者中斷鎮(zhèn)靜應(yīng)慎重選擇。

3 輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)程序鎮(zhèn)靜

制定目標(biāo)水平的程序鎮(zhèn)靜已被證實(shí)可以改善患者預(yù)后、降低醫(yī)療費(fèi)用。大多數(shù)程序鎮(zhèn)靜以輕度鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，提示輕度鎮(zhèn)靜能夠改善危重病患者的預(yù)后。在最初的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜目標(biāo)的隨機(jī)試驗(yàn)中，Brook等[14]比較了遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜和以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的目標(biāo)程序鎮(zhèn)靜，滴定式調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，并應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估達(dá)到中度鎮(zhèn)靜水平(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 3分)。與遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜的患者相比，這些由目標(biāo)程序鎮(zhèn)靜管理的患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間分別縮短了1.2、1.8、4.9 d。隨后Treggiari等[15]進(jìn)行了研究，將137例行機(jī)械通氣的內(nèi)科和外科ICU患者隨機(jī)分為輕度鎮(zhèn)靜組(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 1～2分)和深度鎮(zhèn)靜組(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分>3～4分)，輕度鎮(zhèn)靜組給予間斷注射咪達(dá)唑侖，而深度鎮(zhèn)靜組持續(xù)靜脈泵注咪達(dá)唑侖。兩組均不強(qiáng)制給予每日中斷鎮(zhèn)靜，患者接受標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣撤離。結(jié)果顯示，輕度鎮(zhèn)靜組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間縮短2.6 d，無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)0.9 d，住ICU時(shí)間縮短1.5 d，非ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)3.0 d。兩組自行拔管率或再插管率間無(wú)明顯差異。4周后，輕度鎮(zhèn)靜組患者記憶困難發(fā)生率更低，有關(guān)ICU的不良記憶更少，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征發(fā)生率更低。

隨后很多研究也比較了以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的程序鎮(zhèn)靜和傳統(tǒng)中/深度鎮(zhèn)靜。Strom等[16]進(jìn)行的研究包括140例行機(jī)械通氣的內(nèi)科和外科ICU患者，并隨機(jī)分為兩組，一組是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的“無(wú)鎮(zhèn)靜”組，以嗎啡為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)應(yīng)用程序鎮(zhèn)靜；另一組是傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組，應(yīng)用丙泊酚或咪達(dá)唑侖，目標(biāo)為Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分(給予每日中斷鎮(zhèn)靜)。結(jié)果顯示，程序鎮(zhèn)靜組的患者與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜組相比，無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間增加4.2 d，住ICU時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短；而兩組間自行拔管、神經(jīng)影像檢查或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率無(wú)明顯差異。值得注意的是，程序鎮(zhèn)靜組中約80%僅單獨(dú)應(yīng)用嗎啡，表明對(duì)于大多數(shù)ICU患者而言，應(yīng)控制疼痛和良好地溝通以保證患者安全、舒適，而不需要額外的鎮(zhèn)靜藥物。這一研究結(jié)果與其他類似研究結(jié)果一致[17-19]，這些研究也比較了ICU患者以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜與中/深度鎮(zhèn)靜的效果，結(jié)果證實(shí)以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的程序鎮(zhèn)靜能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。

4 聯(lián)合每日中斷鎮(zhèn)靜和輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)

Mehta等[20]實(shí)施了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，包括430例行機(jī)械通氣的內(nèi)科和外科ICU患者，對(duì)輕度鎮(zhèn)靜聯(lián)合每日中斷鎮(zhèn)靜與單純輕度鎮(zhèn)靜進(jìn)行比較(SLEAP試驗(yàn))。在這兩組中，ICU護(hù)理人員依據(jù)程序評(píng)定疼痛，并以滴注式給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，以達(dá)到輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(RASS評(píng)分-3～0分或SAS評(píng)分 3～4分)。ICU治療團(tuán)隊(duì)決定機(jī)械通氣撤離時(shí)機(jī)，只要達(dá)標(biāo)兩組均給予自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。但是，聯(lián)合組中并未將SBT與鎮(zhèn)靜中斷配對(duì)進(jìn)行。早期類似研究結(jié)果顯示每日中斷鎮(zhèn)靜能顯著降低鎮(zhèn)靜藥物的用量，與其相反的是，SLEAP研究中聯(lián)合組患者的鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的用量明顯增高，靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物及阿片類藥物的劑量也高于單純鎮(zhèn)靜組。聯(lián)合組護(hù)理人員工作量也遠(yuǎn)多于單純鎮(zhèn)靜組，兩組間呼吸機(jī)治療師的工作量以及SBT的順從性相當(dāng)。兩組拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間或自行拔管率間并無(wú)差異。在外科及創(chuàng)傷患者，聯(lián)合組與單純鎮(zhèn)靜組相比，拔管時(shí)間縮短7 d，但是此亞組樣本量小，而且聯(lián)合組患者年輕，病情嚴(yán)重程度也較輕。

SLEAP試驗(yàn)最主要的局限在于缺乏明確證據(jù)證明每日中斷鎮(zhèn)靜能成功實(shí)施；盡管其報(bào)道每日中斷鎮(zhèn)靜依從性達(dá)72.2%，這一結(jié)果也明顯低于之前的有關(guān)每日中斷鎮(zhèn)靜的研究(之前研究顯示依從性在90%以上)[9，21]。而聯(lián)合組鎮(zhèn)靜藥物用量明顯高于單純鎮(zhèn)靜組，表明中斷鎮(zhèn)靜后維持時(shí)間可能比較短暫，隨后需要額外注射鎮(zhèn)靜藥物。缺乏評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定哪些患者應(yīng)停止鎮(zhèn)靜可能也會(huì)導(dǎo)致額外增加鎮(zhèn)靜藥物，否則就不適合給予中斷鎮(zhèn)靜試驗(yàn)。SLEAP試驗(yàn)結(jié)果與既往兩項(xiàng)隨機(jī)研究[9，21]相沖突，而最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中斷鎮(zhèn)靜減少了鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，并且改善了患者預(yù)后[11]。SLEAP試驗(yàn)所觀察到的每日中斷鎮(zhèn)靜帶來(lái)護(hù)理工作量的增加，可能會(huì)影響此措施的實(shí)施和效果。Kress等[9]和Girard等[21]的研究也得出中斷鎮(zhèn)靜能夠改善預(yù)后的結(jié)果，前提是保證中斷鎮(zhèn)靜實(shí)施并且減少鎮(zhèn)靜藥物用量。

SLEAP試驗(yàn)的另一個(gè)缺陷是兩組平均SAS評(píng)分均是3分，表明均是中度鎮(zhèn)靜。兩組鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用也處于中～重度鎮(zhèn)靜。聯(lián)合組和單純鎮(zhèn)靜組平均鎮(zhèn)靜藥物用量分別是4.2 mg/h和3.4 mg/h，阿片類藥物用量分別是74 μg/h和45 μg/h。基于藥理學(xué)基礎(chǔ)，此劑量會(huì)導(dǎo)致中～重度鎮(zhèn)靜而不是輕度鎮(zhèn)靜[22]。

無(wú)論是SLEAP試驗(yàn)還是之前有關(guān)每日中斷鎮(zhèn)靜的研究，均未討論對(duì)于早期物理療法以及患者活動(dòng)的干預(yù)，而這些因素近期被認(rèn)為能夠增加患者的功能性自立，降低譫妄持續(xù)時(shí)間，增加無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間[23]。Schweickert等[23]學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)物理/職業(yè)治療的隨機(jī)對(duì)照研究，在給予物理和職業(yè)性治療期間在干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用每日中斷鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示每日中斷鎮(zhèn)靜在患者管理中起著重要作用。因此，每日鎮(zhèn)靜中斷或許有著潛在的益處，但由于SLEAP試驗(yàn)及之前研究缺少早期活動(dòng)程序而沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。

5 減少鎮(zhèn)靜藥物用量

目前有關(guān)每日中斷鎮(zhèn)靜和/或輕度鎮(zhèn)靜的試驗(yàn)均有一致發(fā)現(xiàn)，那就是當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物劑量明顯減少時(shí)患者臨床預(yù)后好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜藥物劑量無(wú)明顯減少時(shí)預(yù)后無(wú)改善。

6 總結(jié)

盡管鎮(zhèn)靜藥物在ICU非常有用，但是應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物不當(dāng)會(huì)影響患者預(yù)后，特別是在深度鎮(zhèn)靜時(shí)。每日中斷鎮(zhèn)靜和輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)是減少ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用以及改善預(yù)后的有效策略。與傳統(tǒng)觀點(diǎn)相反，這些鎮(zhèn)靜策略不會(huì)增加ICU患者的精神紊亂，盡管有些研究顯示輕度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致高的自行拔管率以及高的再插管率。反之，深度鎮(zhèn)靜的患者會(huì)有高的病死率和譫妄發(fā)生率，以及高的ICU后認(rèn)知功能障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征發(fā)生率。盡管每日中斷鎮(zhèn)靜和輕度鎮(zhèn)靜與ICU預(yù)后改善相關(guān)，仍不明確哪一種策略更優(yōu)于另一種策略。基于此原因，2013版鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄管理指南[5]推薦應(yīng)用每日中斷鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜，以保持ICU患者處于一種輕度鎮(zhèn)靜的水平并改善其臨床預(yù)后。

上述兩種策略可能得益于減少了患者鎮(zhèn)靜藥物的用量和避免了深度鎮(zhèn)靜。聯(lián)合應(yīng)用輕度鎮(zhèn)靜和每日中斷鎮(zhèn)靜可能較單用一種方法更加有效，前提是能夠更進(jìn)一步降低鎮(zhèn)靜藥物用量，患者意識(shí)更加清醒可以更加積極地進(jìn)行SBT、早期活動(dòng)和譫妄評(píng)估。目前已發(fā)表的聯(lián)合每日中斷鎮(zhèn)靜和輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)的對(duì)比研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組鎮(zhèn)靜藥物用量反而增加，臨床預(yù)后惡化，分析其原因與每日中斷鎮(zhèn)靜實(shí)施不利有關(guān)，故這一問(wèn)題還需要更進(jìn)一步的研究以指導(dǎo)臨床。

[1]Jacobi J,Fraser GL,Coursin DB,et al.Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adults[J].Crit Care Med,2002,30(1):119-141.

[2]Payen JF,Chanques G,Mantz J,et al.Current practices in sedation an analgesia for mechanically ventilated critically ill patients:a prospective multicenter patient-based study[J].Anesthesiology,2007,106(4):687-695.

[3]Shapiro BA,Warren J,Egol AB,et al.Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit:an executive summary[J].Crit Care Med,1995,23(9):1596-1600.

[4]Jacobi J,Fraser GL,Coursin DB,et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J].Crit Care Med,2002,30(1):119-141.

[5]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[6]Kollef MH,Levy NT,Ahrens TS,et al.The use of continuous i.v.sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation[J].Chest,1998,114(2):541-548.

[7]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.American College of Critical Care Medicine:Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[8]Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,et al.Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2012,186(8):724-731.

[9]Kress JP,Pohlman AS,O′Connor MF,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med,2000,342(20):1471-1477.

[10]Tanios MA,de Wit M,Epstein SK,et al.Perceived barriers to the use of sedation protocols and daily sedation interruption:A multidisciplinary survey[J].J Crit Care,2009,24(1):66-73.

[11]Balas M,Olsen K,Gannon D,et al.Safety and efficacy of the ABCDE bundle in critically-ill patients receiving mechanical ventilation[J].Crit Care Med,2012,40(Suppl):1-328.

[12] Vasilevskis EE,Pandharipande PP,Girard TD,et al.A screening,prevention,and restoration model for saving the injured brain in intensive care unit survivors[J].Crit Care Med,2010,38(10 Suppl):S683-691.

[13]de Wit M,Gennings C,Jenvey WI,et al.Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients[J].Crit Care,2008,12(3):R70.

[14]Brook AD,Ahrens TS,Schaiff R,et al.Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation[J].Crit Care Med,1999,27(12):2609-2615.

[15]Treggiari MM,Romand JA,Yanez ND,et al.Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness[J].Crit Care Med,2009,37(9):2527-2534.

[16]Strom T,Martinussen T,Toft P,et al.A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:a randomised trial[J].Lancet,2010,375(2):475-480.

[17]Rozendaal FW,Spronk PE,Snellen FF,et al.Remifentanil propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen:a centre randomised,cross-over,open- label study in the Netherlands[J].Intensive Care Med,2009,35(2):291-298.

[18]Breen D,Karabinis A,Malbrain M,et al.Decreased duration of mechanical venti-lation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients:a randomised trial[ISRCTN47583497][J].Crit Care,2005,9(3):R200-R210.

[19]Karabinis A,Mandragos K,Stergiopoulos S,et al.Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries:a randomised,controlled trial[ISRCTN50308308][J].Crit Care,2004,8(4):R268-280.

[20]Mehta S,Burry L,Cook D,et al.Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol:a randomized controlled trial[J].JAMA,2012,308(19):1985-1992.

[21]Girard TD,Kress JP,Fuchs BD,et al.Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care(Awakening and Breathing Controlled trial):a randomised controlled trial[J].Lancet,2008,371(9607):126-134.

[22] Barr J,Zomorodi K,Bertaccini EJ,et al.A double-blind,randomized comparison of i.v.lorazepam versus midazolam for sedation of ICU patients via a pharmacologic model[J].Anesthesiology,2001,95(8):286-298.

[23]Schweickert WD,Pohlman MC,Pohlman AS,et al.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial[J].Lancet,2009,373(9678):1874-882.

[24] Fraser GL,Devlin JW,Worby CP,et al.Benzodiazepine versus nonbenzodia zepine-based sedation for mechanically ventilated,critically Ill adults:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Crit Care Med,2013,41(9 Suppl 1):S30-38.

[25]Shehabi Y,Chan L,Kadiman S,et al.Sedation Practice in Intensive Care Evaluation(SPICE) Study Group investigators:Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults:a prospective longitudinal multicentre cohort study[J].Intensive Care Med,2013,39(5):910-918.

[26]Kress JP,Gehlbach B,Lacy M,et al.The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,168(12):1457-1461.

[27]Jackson JC,Girard TD,Gordon SM,et al.Long-term cognitive and psychological outcomes in the awakening and breathing controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(2):183-191.

(本文編輯：趙躍翠)

Targeted Light Sedation Strategies or Daily Sedation Interruption in ICU

CHENYu-hong，HUZhen-jie，ZHAOChai.

TheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011,China

The updated clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium recommend either daily sedation interruption or maintaining light levels of sedation as methods to improve the outcomes of patients who are sedated in ICU.Many researchers interpreted the recommendation as the two strategies could be replaced by each other; that is,if you choose targeted light sedation strategies,daily sedation interruption is not necessary.We reviewed the evidences supporting both methods and discussed whether the two methods could be replaced by each other or one method is preferable or if they should be used concurrently,and noted that the daily sedation interruption and maintaining light levels of sedation are correlated with the outcomes of ICU patients,while it remains unclear as to whether one approach is superior,and further studies are needed.What is clear is that both of these strategies should achieve the minimization of patient exposure to sedative agents and the avoidance of deep sedation.For this reason,the guidelines recommend using either daily sedative interruption or targeted sedation strategies in order to maintain lighter levels of sedation in patients and to improve their clinical outcomes.

Conscious sedation；Intensive care units；Prognosis

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

R 473

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.003

2015-01-15；

2015-05-15)