李 忠 曾金紅 李 亞 李 霞 甘海鷹 溫麗嫻 林 城 彭友海

廣東省東莞市石排醫(yī)院，廣東東莞523330

肺炎克雷伯菌是臨床經(jīng)常感染的菌株，肺部和尿路極易感染。近年來(lái)，隨著該菌株的耐藥菌株的出現(xiàn)，給臨床抗感染治療帶來(lái)了很多困難[1]。因此，了解和控制肺炎克雷伯菌的分布及其耐藥對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防該菌感染具有重要的作用[2]。研究認(rèn)為，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類等多藥耐藥的重要原因，且極易導(dǎo)致耐菌株的大量出現(xiàn)[3]。為更深入認(rèn)識(shí)肺炎克雷伯菌，尤其是產(chǎn)ESBLs 菌在ICU 病房的分布和耐藥譜情況，本研究以2012 年6 月～2013年11 月從我院感染性標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌298 株為研究對(duì)象，分析該菌的分布和耐藥情況，以期為基層醫(yī)院臨床治療、預(yù)防產(chǎn)肺炎克雷伯菌感染提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

收集2012 年6 月～2013 年11 月從我院住院患者感染性標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌298 株。其中來(lái)自痰液，共228 株，咽拭子分離菌株15 株，尿液33 株，血液9 株，胸腔積液5 株，腹腔積液3 株，關(guān)節(jié)穿刺液和其他分泌物各2 株，腦脊液1 株。所有菌株均取自不同住院患者、不同部位，且均用常規(guī)方法和細(xì)菌鑒定儀鑒定菌種，質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）均購(gòu)自于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

表1 肺炎克雷伯菌在基層醫(yī)院臨床送檢的各類標(biāo)本中的分布情況

1.2 儀器及試劑

菌種鑒定卡、VITEK2 細(xì)菌鑒定儀、BacT/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀均購(gòu)自于法國(guó)生物梅里埃公司，細(xì)菌微量生化反應(yīng)管、藥敏紙片及M-H 培養(yǎng)各種培養(yǎng)基則統(tǒng)一訂購(gòu)于一家公司。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分離。細(xì)菌鑒定采用BDPhenix100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀與常規(guī)鑒定相結(jié)合的方法，藥敏實(shí)驗(yàn)采用BDPhenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及部分K-B 藥敏紙片法。

1.4 ESBLs檢測(cè)

采用美國(guó)臨床試驗(yàn)室國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)NCCLS 1999 年推薦的紙片法進(jìn)行ESBLs 表型的初步篩選和確證試驗(yàn)。選用頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松（30μg/片），利用M-H 藥敏瓊脂，按標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法測(cè)試抑菌環(huán)直徑。以對(duì)頭孢他啶抑菌環(huán)直徑＜22mm；頭孢曲松＜25mm；頭孢噻肟＜27mm初步判定為疑似產(chǎn)ESBLs 菌株，并將篩選試驗(yàn)中所得的疑似產(chǎn)ESBLs 的菌株進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均經(jīng)由SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌在基層醫(yī)院臨床送檢的各類標(biāo)本中的分布

如表1 所示，298 株肺炎克雷伯菌主要來(lái)自痰液，共228 株（76.51%，228/298）；咽拭子分離菌株15 株（5.03%，15/298）；尿 液33 株（11.07%，33/298）；血液9 株（3.02%，9/298）；胸腔積液5 株（1.68%，5/298）；腹腔積液3 株（1.01%，3/298），關(guān)節(jié)穿刺液和其他分泌物各2 株（0.67%，2/298）；腦脊液1 株（0.34%，1/298）。

2.2 肺炎克雷伯菌在基層醫(yī)院疾病感染類型中的分布

如表2 所示，臨床送檢標(biāo)本中肺炎克雷伯菌主要分離來(lái)源于患有呼吸系統(tǒng)疾?。?3.96%，131/298），消化系統(tǒng)疾病（25.50%，76/298），血液系統(tǒng)疾?。?9.46%，58/298），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.38%，19/298）的患者，而在內(nèi)分泌、泌尿、心血管系統(tǒng)疾病以及其他疾病中所占比例均較小。

表2 基層醫(yī)院肺炎克雷伯菌在疾病感染類型中的分布情況

2.3 基層醫(yī)院產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率及在標(biāo)本中的分布

經(jīng)紙片法分離確認(rèn)的產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌共148 株，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為49.66%（148/298）。不同送檢標(biāo)本中分離出的產(chǎn)ESBLs 菌株數(shù)，分別為痰液114 株（77.03%），尿液18 株（12.16%），咽拭子7 株（4.72%），胸腹腔積液4 株（2.70%）、血液3 株（2.03%）、其他標(biāo)本2 株（1.35%）。

2.4 基層醫(yī)院肺炎克雷伯菌的耐藥譜分析

如表3 所示，碳青霉烯類抗生素美洛培南、亞胺培南對(duì)產(chǎn)ESBLs 菌和非產(chǎn)ESBLs 菌的敏感率均為100%。除氨芐西林外，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌株和非產(chǎn)ESBLs 菌株相比，對(duì)各類抗生素的耐藥率名顯要高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且加酶抑制劑的合劑對(duì)產(chǎn)ESBLs 酶細(xì)菌的耐藥率明顯高于青霉素類、頭孢菌素類單獨(dú)抗生素作用（P ＜0.05）。

3 討論

肺炎克雷伯菌在臨床上基層醫(yī)院病房的患者中常見(jiàn)的致病菌，但是因?yàn)樗哪退幮詮?qiáng)，導(dǎo)致臨床治療效果不佳，沒(méi)有達(dá)到很好的預(yù)期效果[4-7]。既往研究認(rèn)為，該菌株最常見(jiàn)的感染部位是下呼吸道，肺和尿道，其次的感染范圍是消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。本研究中標(biāo)本主要來(lái)源于痰液標(biāo)本、咽拭子和尿液，這也充分說(shuō)明該菌的常見(jiàn)感染部位[8-9]。同時(shí)，菌株來(lái)源于消化系統(tǒng)所占比例為25.50%，來(lái)源于血液系統(tǒng)疾病所占比例為19.46%，比其他系統(tǒng)感染率要高，也是該菌株易感染的部位[10-12]。

表3 基層醫(yī)院肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株的耐藥率比較[n（%）]

肺炎克雷伯菌有產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 的兩種，但是各地區(qū)均調(diào)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率要明顯高于非產(chǎn)ESBLs 菌株[8-9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院產(chǎn)ESBLs 菌的檢出率較高，達(dá)到49.66%。分析主要原因有，不同醫(yī)院或地區(qū)所使用抗生素的種類、數(shù)量及時(shí)間不同對(duì)結(jié)果影響較大。研究表明，產(chǎn)ESBLs 菌株的耐藥性非常強(qiáng)，對(duì)各種一線抗生素都普遍存在有耐藥菌株。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類等抗生素的耐藥率普遍較高，而對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美洛培南的耐藥性不明顯（非產(chǎn)ESBLs 菌株也沒(méi)有出現(xiàn)耐藥性），這為臨床治療肺炎克雷伯菌感染引起的疾病提供了選藥指導(dǎo)，即避免使用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素，應(yīng)該首先選用碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美洛培南予以治療。除此外，研究結(jié)果還表明，酶抑制劑（如舒巴坦等）可顯著提高抗生素治療ESBLs 細(xì)菌感染的療效，不僅可以提高抗生素對(duì)該菌的敏感性，還可以加強(qiáng)抗生素對(duì)該菌的抑制作用。因此，這為臨床上治療肺炎克雷伯菌（特別是產(chǎn)ESBLs 菌株）感染引起的疾病提供了新的解決方案，即抗生素和酶抑制劑的合用，這種方法可以有效解決該菌的耐藥性問(wèn)題。同時(shí)，這也為臨床治療方案的制定提供了新的思路，即聯(lián)合用藥的思路。更為主要的是，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)氨基糖苷類和磺胺類抗生素對(duì)治療由產(chǎn)ESBLs 菌株感染引起的疾病的治療效果不是很好，可見(jiàn)該菌株對(duì)這類抗生素也有較高的耐藥性。而且研究結(jié)果表明產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌株和非產(chǎn)ESBLs 的菌株相比，對(duì)常用抗生素的耐藥性明顯要強(qiáng)，并且交叉耐藥的現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，本研究結(jié)果充分證明，不論是治療產(chǎn)ESBLs 還是非產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌感染，選擇抗菌藥物的正確與否是治療肺炎克雷伯菌（包括產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 菌株）導(dǎo)致的感染成功與否的關(guān)鍵所在，所以臨床上治療肺炎克雷伯菌感染應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果合理給藥。

綜上所述，由于肺炎克雷伯菌存在對(duì)各類抗生素的耐藥菌株，尤其是產(chǎn)ESBLs 菌的耐藥性更強(qiáng)，故對(duì)抗生素種類的選擇關(guān)乎對(duì)治療效果的好壞。尤其是針對(duì)于與基層醫(yī)院患者類似的免疫力低下的患者，臨床上更應(yīng)詳細(xì)依據(jù)藥敏結(jié)果選藥，防止抗生素的濫用，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生，達(dá)到更好的治療效果。

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