文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》蘇 暄

2014 年國內(nèi)外肺癌防治領(lǐng)域，哪些大事件和重要進(jìn)展值得記?。?/p>

★★肺癌2014 國際新進(jìn)展

1.ASCO：所有肺腺癌患者進(jìn)行EGFR，ALK 檢測(cè)成為必選項(xiàng)

美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）簽署分子病理學(xué)協(xié)會(huì)（AMP）/國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）/美國病理學(xué)家聯(lián)合學(xué)會(huì)（CAP）3 大機(jī)構(gòu)聯(lián)合臨床實(shí)踐指南，該指南指出了對(duì)肺癌患者適當(dāng)使用EGFR 突變及ALK重排檢查的必要性。

2.FDA 批準(zhǔn)RAM 聯(lián)合多西他賽用于NSCLC

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了擴(kuò)大ramucirumab 的應(yīng)用范圍，包括與多西他賽聯(lián)用作為經(jīng)鉑為基礎(chǔ)的化療后的轉(zhuǎn)移性NSCLC 的二線治療。

3.新藥AZD9291 治療TKI 耐藥NSCLC 有效

T790M 突變是EGFR 治療耐藥的主要原因。一項(xiàng)Ⅰ期研究發(fā)現(xiàn)，一種新的突變選擇性EGFR-TKI藥物AZD9291，為晚期EGFR 突變非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者提供一種新治療選擇，該藥物對(duì)T790M突變的患者（60%的患者檢測(cè)到）療效尤其突出，約有一半患者用后腫瘤縮小。

4.阿法替尼使特定肺癌患者生存獲益被首次證實(shí)

2014 年ASCO 大會(huì)公布的有關(guān)LUX-Lung6 和LUX-Lung3 的一項(xiàng)匯總分析首度提示，基因型導(dǎo)向治療可改善EGFR 突變患者生存，一線阿法替尼可顯著提高有常見EGFR 突變（Del19/L858R）的晚期NSCLC患者的總生存率（OS）。

5.厄洛替尼+貝伐珠單抗比單用厄洛替尼PFS更長(zhǎng)

2014 年ASCO 大會(huì)發(fā)表的一項(xiàng)開放隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于EGFR 突變陽性的NSCLC 患者，厄洛替尼+貝伐珠單抗聯(lián)用比單獨(dú)的厄洛替尼無進(jìn)展生存期（PFS）更長(zhǎng)。

6.治療ALK 陽性NSCLC，克唑替尼比標(biāo)準(zhǔn)化療改善PFS 和ORR

2014ASCO 大會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)研究指出，對(duì)于ALK陽性非鱗NSCLC 患者中，相比于培美曲塞聯(lián)合順鉑或者聯(lián)合卡鉑，一線克唑替尼能明顯改善PFS 和客觀緩解率（ORR），安全性可接受。

7.新藥MK-3475 對(duì)晚期PD-L1 陽性NSCLC患者療效穩(wěn)健

2014ASCO 年會(huì)上報(bào)告的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，抗PD-1 人源化抗體pembrolizumab （MK-3475） 可為晚期PD-L1 陽性NSCLC 患者提供可靠的抗腫瘤作用。

8.對(duì)FR 陽性NSCLC，Vintafolide+DTX 對(duì)腺瘤亞組收益最大

2014 年ESMO 大會(huì)上展出的一項(xiàng)TARGET 研究提示，對(duì)199 位所有目標(biāo)病灶表達(dá)FR[FR(100%)]的NSCLC 患者，與單獨(dú)使用DTX 相比，Vintafolide+DTX在所有有效終點(diǎn)（ORR, PFS 和OS）中均有臨床改善，尤其腺瘤亞組有最大收益。

9.治療晚期肺鱗癌，比較TKI 藥物療效首個(gè)研究結(jié)果公布

2014 年ESMO 大會(huì)Ⅲ期臨床試驗(yàn)LUX-Lung 8研究數(shù)據(jù)顯示，晚期肺鱗癌患者應(yīng)用阿法替尼相較于厄洛替尼在PFS 方面優(yōu)勢(shì)顯著。

10.BRAF V600E 突變的治療有新進(jìn)展

治療BRAF V600E 突變的NSCLC,達(dá)拉非尼作為此類藥物中首個(gè)顯示有活性的藥物，抗腫瘤活性持續(xù)反應(yīng)，且安全性可接受。

11.非小細(xì)胞肺癌新治療靶點(diǎn)——ROS1 重排

美國麻省總醫(yī)院癌癥中心一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，克唑替尼治療或可使ROS1 基因重排的NSCLC 患者獲益。

★★肺癌年度回顧之中國進(jìn)步

1.吳一龍：INC280+吉非替尼治療NSCLC 患者的療效耐受良好。（2014ASCO 年會(huì)）

2.程穎：第三代鉑類藥物洛鉑聯(lián)合依托泊苷（EL）方案為我國ES-SCLC 患者一線治療提供新選擇。

3.梁文華：NSCLC 根治術(shù)淋巴結(jié)檢出越多，患者預(yù)后越好，建議根治性手術(shù)至少檢出14 個(gè)淋巴結(jié)以準(zhǔn)確分期和提高患者生存率。（2014 年ESMO 大會(huì)）

4.程穎：首個(gè)Ⅲ期試驗(yàn)探索循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs）作為SCLC 標(biāo)志物的價(jià)值。（2014ESMO 年會(huì)）

5.吳一龍：真實(shí)世界中，對(duì)我國可切除肺腺癌NSCLC 患者，輔助治療或不能帶來獲益。這類患者總體EGFR 突變率為55.1%，3 年DFS 率為61.7%。術(shù)后病理分期、年齡、手術(shù)切除類型與3 年DFS 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。（2014ESMO 大會(huì)，ICAN 研究）

個(gè)體化治療：富集臨床特征可檢出合適對(duì)象

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室抗腫瘤分子靶向藥物臨床研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

目前肺癌的發(fā)病率和致死率都高居榜首，而傳統(tǒng)的化療雖能改善近期療效，但對(duì)生存的改善有限，預(yù)后較差。由此，基于分子靶點(diǎn)的個(gè)體化治療成為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）研究中的熱點(diǎn)，并取得了重大進(jìn)展；尤其是以表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和間變淋巴瘤激酶（ALK）為靶點(diǎn)藥物的發(fā)現(xiàn)，對(duì)NSCLC 的個(gè)體化治療的發(fā)展具有里程碑式的意義。

EGFR 抑制劑治療EGFR 敏感突變患者已成為NSCLC 基因分型靶向治療的成功模型，而作為北京市抗腫瘤分子靶向藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室一直致力于分子靶點(diǎn)檢測(cè)研究。前期在孫燕院士和石遠(yuǎn)凱教授的指導(dǎo)和帶領(lǐng)下，在EGFR 基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)；但ALK 融合基因作為“科研新星”，有很多未知的內(nèi)容值得探索。借著ALK 激酶抑制劑克唑替尼在我國臨床試驗(yàn)開展的良好契機(jī)，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室也對(duì)此開啟了一段探索之路。

中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院石遠(yuǎn)凱教授介紹，以往研究表明，ALK 融合基因多見于腺癌，不吸煙或輕度吸煙的年輕患者，多數(shù)情況下與EGFR、KRAS 互斥，在未經(jīng)篩選的患者中發(fā)生率很低（3% ~ 7%）。因此我們收集了晚期、非鱗癌、較年輕的NSCLC 患者，并找到了2 例ALK 與EGFR 突變共存者。經(jīng)過富集這些臨床特征后發(fā)現(xiàn)，ALK 融合基因約占1/3 的比例，驚人的檢出率提示我們，根據(jù)患者的臨床病理特征富集后，能高效檢出合適的患者進(jìn)行靶向治療。

熒光原位雜交（FISH）是檢測(cè)ALK 融合基因的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢測(cè)費(fèi)用高、需要精密儀器和豐富的結(jié)果判讀經(jīng)驗(yàn)，不適合大樣本人群的篩選，所以尋找靈敏度和特異度較高的診斷方法用于日常臨床檢測(cè)，成為研究任務(wù)之一。我們對(duì)收集的樣本同時(shí)進(jìn)行FISH、免疫組織化學(xué)（IHC）和實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qRT-PCR）檢測(cè)，并比較了IHC 及qRT-PCR 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良的IHC 法（應(yīng)用較敏感的抗體D5F3，同時(shí)采用信號(hào)加強(qiáng)系統(tǒng)）作為檢測(cè)ALK 蛋白的表達(dá)具有較高的敏感性和特異度，并與FISH 有較高的一致性；而由于qRT-PCR 只能檢測(cè)已知的變異類型，具有相對(duì)較低的敏感性和較高的特異度。

為了驗(yàn)證這一方法的準(zhǔn)確性，我們收集了所有患者生存數(shù)據(jù)并探索在FISH 陽性接受克唑替尼治療的人群中不同蛋白表達(dá)的患者是否具有不同的預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于未接受克唑替尼的ALK 陽性患者或ALK 陰性患者，ALK 陽性接受克唑替尼治療的患者具有較長(zhǎng)的PFS 和OS，但與EGFR 突變接受TKI 治療的患者比較，無明顯生存差異。這說明FISH 檢測(cè)指導(dǎo)臨床用藥具有較高的準(zhǔn)確性。另外我們還發(fā)現(xiàn)，在FISH 陽性接受克唑替尼治療的患者中，ALK 蛋白表達(dá)中和高強(qiáng)度與弱強(qiáng)度蛋白表達(dá)的患者相比，具有較好的預(yù)后；更有意思的是，本研究中2 例同時(shí)攜有ALK 和EGFR 基因突變的患者具有不同的蛋白表達(dá)強(qiáng)度，對(duì)EGFR 抑制劑及ALK 抑制劑的反應(yīng)性也不相同，生存預(yù)后也有較大的差別。攜有ALK 和EGFR 雙突變的病例非常罕見，對(duì)這類患者治療方案的選擇仍是一個(gè)謎團(tuán)。但從我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，也許ALK 蛋白的表達(dá)強(qiáng)度能為這類患者的治療提供參考意義。至于ALK 蛋白的表達(dá)是否可以作為ALK 靶向藥物治療的預(yù)后因子，仍需要后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

在NSCLC 患者中檢測(cè)EGFR、ALK 基因狀態(tài)具有重要的臨床意義。美國、歐盟的權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)都已制定出各自的檢測(cè)指南，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等臨床治療指南中也就檢測(cè)和治療給出了指導(dǎo)意見。目前我國尚無針對(duì)性的檢測(cè)和治療指南。為了將科研成果轉(zhuǎn)化為應(yīng)用，在實(shí)踐中逐步推動(dòng)我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，在孫燕院士的支持下，石遠(yuǎn)凱教授召集國內(nèi)肺癌領(lǐng)域知名臨床、病理專家，根據(jù)我國國情及我們課題組基因靶點(diǎn)檢測(cè)結(jié)合靶向藥物臨床試驗(yàn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，已制定出《中國EGFR 突變和ALK 融合基因陽性非小細(xì)胞肺癌的診斷和治療指南（2013 版）》，并在2014 年進(jìn)行了更新，旨在為我國提供該領(lǐng)域的診斷和治療規(guī)范，提高我國NSCLC 患者的診治水平。

石遠(yuǎn)凱教授還介紹，由中國藥科大學(xué)開展的一項(xiàng)針對(duì)3 個(gè)EGFR-TKI 藥物治療中國晚期NSCLC 的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究于2013 年年底發(fā)表在《中國藥物評(píng)價(jià)》雜志上。該研究的目的是評(píng)價(jià)?？颂婺?、吉非替尼和厄洛替尼3 種EGFR- TKIs 類藥物二線治療晚期NSCLC 的經(jīng)濟(jì)性，指導(dǎo)臨床合理用藥。最終的研究結(jié)論指出，三種EGFR- TKIs 類藥物相比，?？颂婺岬某杀拘в帽冗h(yuǎn)遠(yuǎn)小于吉非替尼和厄洛替尼，是優(yōu)選方案。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇埃克替尼作為晚期NSCLC 的治療藥物，以獲得更優(yōu)的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，使有限的醫(yī)療資源利用最大化。該項(xiàng)目獲得了第三屆2013 年度中國公益踐行獎(jiǎng)，自2011 年11 月啟動(dòng)至今，惠及的患者已經(jīng)超過1.2 萬名，目前在組人數(shù)超過7000 例。

肺小結(jié)節(jié)最新甄別和規(guī)范治療“攻略”

做完CT 檢查后，有的人會(huì)收到“肺部陰影（小結(jié)節(jié)）”的報(bào)告單，認(rèn)為小結(jié)節(jié)就是肺癌，于是大為恐慌，四處求診，甚至每隔一兩個(gè)月就做一次CT。

小結(jié)節(jié)是否就是肺癌？中國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任、北京宣武醫(yī)院胸外科主任支修益教授向記者詳細(xì)介紹了認(rèn)識(shí)肺小結(jié)節(jié)以及安全經(jīng)濟(jì)的診療方案。

根據(jù)美國癌癥學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)，早期肺癌5 年生存率大約是2 個(gè)活1 個(gè)，而晚期肺癌5 年生存率是100 個(gè)活1 個(gè)。我國作為肺癌大國，肺癌高發(fā)且篩查難度大，是導(dǎo)致其死亡率高的主要原因，然而很多醫(yī)生對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)認(rèn)識(shí)和判斷經(jīng)驗(yàn)還不足。

怎么判斷和“甄別”小結(jié)節(jié)的性質(zhì)是良性還是惡性？目前國際公認(rèn)篩查肺癌最有效的方式是低劑量螺旋CT 檢查。美國、歐洲、北京肺癌篩查的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，新一代低劑量的多排螺旋胸部CT 掃描和PET-CT 的普及應(yīng)用，能發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》最新研究結(jié)果顯示，采用低劑量螺旋CT 發(fā)現(xiàn)的早期肺癌占40%~50%，而用X 射線發(fā)現(xiàn)的早期肺癌則在25%以下，且接近40%都是晚期肺癌，這表示低劑量螺旋CT 篩查確實(shí)能揪出更多的早期肺癌。

美國政府已通過了國家肺癌篩查計(jì)劃，通過胸部CT 肺癌篩查計(jì)劃，可在臨床發(fā)現(xiàn)1cm 以下的肺部小結(jié)節(jié)，使早期肺癌得到更好的局部治療，降低死亡率。根據(jù) 2013 年腫瘤登記年報(bào)，我國惡性腫瘤發(fā)病率占首位的是肺癌，每年新發(fā)病約為60 萬人，對(duì)高危人群使用低劑量螺旋CT 進(jìn)行早期篩查勢(shì)在必行。北京市已在醞釀立法并啟動(dòng)了3 年的肺癌篩查計(jì)劃，2017 年這一篩查計(jì)劃將覆蓋我國34 個(gè)城市。

■ 拜科技所賜，肺癌早診治終實(shí)現(xiàn)！

“很多早期肺癌并無任何臨床癥狀，特別是支氣管遠(yuǎn)端以外的肺組織長(zhǎng)出的腫瘤——周圍型肺癌?；颊叻蝺?nèi)結(jié)節(jié)達(dá)到3cm 甚至5cm 都毫無感覺，等到腫瘤長(zhǎng)到一定程度，向內(nèi)生長(zhǎng)侵犯并刺激到支氣管，才會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽和血痰；當(dāng)腫瘤向外侵及到胸膜胸壁，胸痛才開始出現(xiàn)；如果胸腔出現(xiàn)積液，則會(huì)出現(xiàn)氣短胸悶等癥狀……但這些都已不是早期肺癌了?！敝抟娼淌谡f。

以前靠胸部X 線發(fā)現(xiàn)肺癌，1~1.5cm 以下的小結(jié)節(jié)都會(huì)漏診。通過CT 的常規(guī)使用、肺癌篩查和深度體檢，更多的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)“無所遁形”，全球各個(gè)國家地區(qū)越來越多地發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者。通過高分辨的CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)3 ~ 5mm 的小結(jié)節(jié)，目前最小能發(fā)現(xiàn)0.5cm 以下的小結(jié)節(jié)。

他指出，傳統(tǒng)的胸片看不到肋骨后、膈肌后、心影旁邊的小結(jié)節(jié)，而現(xiàn)在肺內(nèi)任何部位的小結(jié)節(jié)都能通過CT 掃描發(fā)現(xiàn)。CT 探出的肺部陰影有實(shí)性成分存在稱之為結(jié)節(jié)，肺內(nèi)的不同陰影都有相應(yīng)的描述，點(diǎn)片狀、絮狀的陰影就不是結(jié)節(jié)，一般可以是炎癥滲出或病毒性肺炎；團(tuán)塊陰影；小結(jié)節(jié)（1~2cm）。

■ 新發(fā)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，存?zhèn)€疑！

作為國家肺癌診療規(guī)范委員會(huì)組長(zhǎng)、國際肺癌研究協(xié)會(huì)主席，支修益教授與國內(nèi)外專家共同推出了針對(duì)CT 檢出肺部小結(jié)節(jié)診斷和處理的專家共識(shí)。他介紹說，“我們會(huì)把國內(nèi)外共同推出的小結(jié)節(jié)指南盡快發(fā)給全國所有醫(yī)生和相關(guān)學(xué)會(huì)，讓胸外科、呼吸科、影像科，腫瘤科醫(yī)生都了解并非所有結(jié)節(jié)都是肺癌?！?/p>

從結(jié)節(jié)的大小來判斷，結(jié)節(jié)直徑越大，癌變的幾率越高。5mm 以下的結(jié)節(jié)是惡性腫瘤的可能性連1%都沒有，8mm 以上結(jié)節(jié)則有1/10 的可能性，具體需要影像科和胸外科醫(yī)生共同來分析。大于8mm 的小結(jié)節(jié)的輪廓更清楚，密度、邊緣、質(zhì)地、分頁、毛刺都能表現(xiàn)出來，有的有胸膜皺縮征就需要會(huì)診進(jìn)行明確診斷；而對(duì)高齡患者的8mm 以下、新發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)，不要急于診斷，特別是不要進(jìn)行有創(chuàng)的診斷或手術(shù)治療，先觀察一段時(shí)間。因?yàn)榧词故前┣安∽?，發(fā)展速度也很慢，一般五六年都不會(huì)有太大變化。

隨著CT 的應(yīng)用，更多小于1cm 的微小結(jié)節(jié)走進(jìn)臨床醫(yī)生的視野。0.4 ~ 0.7cm 結(jié)節(jié)檢出的增多，不但引起了臨床醫(yī)生的重視，也給很多患者帶來生活和心理的影響。有的肺內(nèi)結(jié)節(jié)明明是良性病變，患者總覺得自己得的是肺癌，每隔一兩個(gè)月就去醫(yī)院檢查，而這正是過度檢查和關(guān)注。醫(yī)生不要讓患者頻繁進(jìn)行CT 檢查，避免出現(xiàn)更多的射線損傷，同時(shí)患者只要做檢查，就會(huì)期待結(jié)果——會(huì)不會(huì)結(jié)節(jié)長(zhǎng)大了，會(huì)不會(huì)是惡性的？根據(jù)相關(guān)的專家共識(shí)傾向于惡性的結(jié)節(jié)，可3 個(gè)月至半年復(fù)查一次，對(duì)良性結(jié)節(jié)則每年復(fù)查一次。

“不是探出的陰影都是小結(jié)節(jié)，并非所有結(jié)節(jié)都是病態(tài)的，有些是靜止的，有些就是對(duì)以前歷史的一個(gè)描述。”支修益教授提示說。每個(gè)人肺內(nèi)可能有過陳舊性病變，我國是結(jié)核病大國，如果在年輕時(shí)感染過結(jié)核桿菌，總會(huì)給肺部留下痕跡，以結(jié)節(jié)的形式給肺部打下一個(gè)烙印。很多50~60 歲的人都是這輩子第一次做CT，也不知道以前有沒有小結(jié)節(jié)。因此，患者感冒發(fā)燒或發(fā)生某種疾病，最好留個(gè)胸部CT 片子，可以跟后面做個(gè)對(duì)比。

醫(yī)生診斷的第一步，是對(duì)比以前的CT 看有沒有結(jié)節(jié)。如果50 歲時(shí)留的胸部CT 同一部位沒有結(jié)節(jié)，60 歲新出現(xiàn)的，就要引起重視；如果50 歲就有結(jié)節(jié)，60 歲時(shí)再查CT，患者結(jié)節(jié)的大小形態(tài)沒有變化，或是稍大了一點(diǎn)，深淺有點(diǎn)兒變化，那就無需擔(dān)心，這只是以前患的肺部疾病轉(zhuǎn)化的烙印，可以再繼續(xù)觀察。

一般來講，在基層醫(yī)院初診時(shí)，建議先做胸部正側(cè)位胸片，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部病變后，再做胸部CT 掃描和胸部增CT 掃描。根據(jù)大小、位置等相關(guān)因素，會(huì)有一個(gè)惡性概率比，1cm 以下的小結(jié)節(jié)，做手術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)60%~70%都是良性的，0.8cm 以下70%~80%是良性的。胸部CT 可幫助發(fā)現(xiàn)肺各個(gè)部位的病變，可清楚發(fā)現(xiàn)大于1cm 以上的小結(jié)節(jié)；針對(duì)1cm 以下的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，常規(guī)做胸部超薄CT 掃描并進(jìn)行小結(jié)節(jié)分析。

從結(jié)節(jié)長(zhǎng)在什么部位，可以先進(jìn)行初步判斷——人體左邊有2 個(gè)肺葉，右邊有3 個(gè)肺葉，胸壁前的是肺葉前段，脊柱后面的是肺葉后段。不同部位的小結(jié)節(jié)，對(duì)應(yīng)一定的疾病有規(guī)律可循，比如結(jié)核病，一般在肺下葉的背段和肺上葉的間后段。然后，再從密度、邊緣、質(zhì)地來判斷結(jié)節(jié)惡性的可能性。

如果只有20%~30%惡性幾率的癌前病變，當(dāng)下或5 年后做手術(shù)，治療效果是一樣的；良性結(jié)節(jié)疾病，對(duì)70~80 歲的患者而言，更不需要做手術(shù)。有創(chuàng)檢查和治療要慎而再慎，大于2cm 的結(jié)節(jié)應(yīng)啟動(dòng)會(huì)診機(jī)制，由醫(yī)生和影像醫(yī)生共同分析結(jié)節(jié)，給予患者一個(gè)準(zhǔn)確的信息，告訴患者結(jié)節(jié)性質(zhì)和復(fù)查間隔時(shí)間；如果醫(yī)生給患者提供的信息很不明確，就會(huì)給患者心理上帶來不必要的恐慌，導(dǎo)致其過度關(guān)注和過度檢查。

■明確“善惡”，先活檢再手術(shù)

“通過多學(xué)科會(huì)診判斷肺小結(jié)節(jié)惡性可能性大時(shí)，可以通過微創(chuàng)手段去進(jìn)行檢測(cè)。”支修益教授表示。2015 年版國家衛(wèi)生計(jì)生委《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中規(guī)定，即使影像學(xué)懷疑是惡性肺癌，還要加一道程序，先做穿刺活檢才能做手術(shù)；特別是對(duì)于七八十歲的高齡患者，醫(yī)生必須拿到證據(jù)再做手術(shù)。

這幾年，超聲引導(dǎo)下支氣管鏡穿刺活檢技術(shù)、電視胸腔鏡胸膜活檢手術(shù)、電視縱隔鏡淋巴結(jié)活檢手術(shù)、磁導(dǎo)航技術(shù)等手段，都可以用來診斷肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)。在影像引導(dǎo)下的支氣管鏡活檢，可以使我們的探針移送到小結(jié)節(jié)部位去取出組織，檢驗(yàn)后見到癌細(xì)胞，這種小結(jié)節(jié)稱為早期肺癌。確診為肺癌后，要對(duì)其完善一個(gè)分期檢查，有2 種方式：一種是快速切片，半小時(shí)后就出結(jié)果；有些醫(yī)院高度懷疑是惡性的小結(jié)節(jié)，但要手術(shù)切除，必須先拿到證據(jù)，可在手術(shù)室做活檢，等待肺小結(jié)節(jié)冰凍切片結(jié)果。如果檢出是惡性，就繼續(xù)按肺癌手術(shù)預(yù)案實(shí)施，選擇楔形、肺段或是肺葉切除等方式。

即使最后確診是肺癌，也不能馬上進(jìn)行手術(shù)。惡性小結(jié)節(jié)可能有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也可能有血液和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要除外腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、肺門和縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，這些都是肺癌容易轉(zhuǎn)移的部位和器官。必須先完善臨床分期檢查，先明確是非小細(xì)胞肺癌還是小細(xì)胞肺癌，是周圍型肺癌還是中心型肺癌，是早期肺癌還是晚期肺癌，再確定和實(shí)施治療方案。臨床分期檢查除了胸部CT，還要做全身骨掃描除外骨轉(zhuǎn)移，做顱腦核磁檢查除外顱腦轉(zhuǎn)移，做腹部超聲檢查除外腹腔臟器轉(zhuǎn)移。通過這些分期檢查，排除了肺癌腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移后，再制定治療計(jì)劃。

早期肺癌外科手術(shù)，必須常規(guī)清除胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié)，連同切除的病肺送交病理科檢查，病理科會(huì)明確告訴我們哪一組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還有對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。“過去一個(gè)班有問題，我們把整個(gè)團(tuán)都端掉；現(xiàn)在一個(gè)班有問題，我們把一個(gè)連切除。如今做手術(shù)的范圍和以前也不同了。以前的傳統(tǒng)是把一個(gè)肺葉切掉，現(xiàn)在多采用亞肺葉切除，只切有病變的區(qū)域，以保留更多的肺組織，患者術(shù)后將獲得更好的生活質(zhì)量?！敝Ы淌谛蜗蟮乇扔髡f。

■ 糾改“寧錯(cuò)殺一千”思路？

肺部小結(jié)節(jié)大概會(huì)出現(xiàn)在哪些人群？

“惡性小結(jié)節(jié)往往與年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣（吸煙史），工作環(huán)境（煤炭、石油、化工重工業(yè)地區(qū)）、霧霾天氣有關(guān)。考慮環(huán)境致癌因素，比如重度工業(yè)環(huán)境、霧霾天氣、長(zhǎng)期廚房油煙、裝修產(chǎn)生的苯和甲醛等、煙民和遭受二手煙暴露人群，以及癌癥性格等，結(jié)合患者多個(gè)因素判斷對(duì)疾病的治療到底是積極還是保守。對(duì)癌癥發(fā)病率高的地區(qū)及癌癥高危人群，比如有肺癌家族史，我們肯定‘另眼相看’?！敝抟娼淌诒硎?。

“被檢出肺部小結(jié)節(jié)的患者在醫(yī)生建議下觀察一段時(shí)間，這期間是否會(huì)突然發(fā)生問題？”對(duì)此，支教授答復(fù)說，任何腫瘤都是從小往大生長(zhǎng)的，即使是新生的結(jié)節(jié)，也要看其有無實(shí)性成分，如果磨玻璃樣陰影，即里面是淡淡的云絮狀陰影，沒有實(shí)性成分，就不是結(jié)節(jié)。肺癌不是急診手術(shù)，更不是急癥。不做手術(shù)，短時(shí)間結(jié)節(jié)不會(huì)有任何變化，即使變化，也是以年為單位。小于1cm 的小結(jié)節(jié)要長(zhǎng)到2cm，也許需要3 ~ 4 年，有些結(jié)節(jié)5 ~ 6 年，甚至10 年都不會(huì)變化。即使是被列為癌前病變的結(jié)節(jié)，遇到抵抗力好的患者，加上沒有癌變的環(huán)境，5~8 年也不會(huì)變化。

臨床上有患者提出，小結(jié)節(jié)好比“小定時(shí)炸彈”放在身體里，為了避免日后“爆炸”，是否可以不管良性或惡性就把它切掉？支修益教授表示，CT 檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)以良性居多。許多良性結(jié)節(jié)并不需處理，而惡性肺結(jié)節(jié)則根據(jù)情況進(jìn)行處理，不能一切了之。大于1cm 的結(jié)節(jié)，醫(yī)生應(yīng)給予更多關(guān)注；0.8cm 以下的結(jié)節(jié)則更多是觀察，根據(jù)胸外科、呼吸內(nèi)科、影像科多學(xué)科會(huì)診來判斷惡變可能性。對(duì)七八十歲的患者而言，在全麻下進(jìn)行有創(chuàng)檢查和手術(shù)，有全麻和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；考慮結(jié)節(jié)惡變的可能性，要進(jìn)一步借助新技術(shù)來判斷。如果高度懷疑是惡性，在手術(shù)前必須掌握惡性證據(jù)。

即使是需要干預(yù)的1cm 以上的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，還要考慮患者的年齡。80 歲以上高齡老人的小結(jié)節(jié)處理是積極還是保守，必須以其全身狀況為考量。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者是否合并COPD，或有糖尿病、心臟病、心梗、腦梗病史，進(jìn)行綜合宏觀的評(píng)估，確定治療方案。

“如今在大的肺癌診療中心，針對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)都有一個(gè)多學(xué)科的會(huì)診機(jī)制，共同針對(duì)小結(jié)節(jié)來做綜合性診斷，影像科進(jìn)行影像分析，呼吸科判斷整個(gè)肺部情況，胸外科則把握到底是不是肺癌。如果惡性可能大于80%，我們胸外科會(huì)積極一點(diǎn)兒；惡性可能小于50%，可以再觀察；特別是出現(xiàn)1cm 以下的小結(jié)節(jié)，為了不漏掉或細(xì)致分析這個(gè)影像學(xué)特征，還有很多CT影像新技術(shù)可以借助，比如超薄掃描CT，以1mm 為單位一層層掃描，這樣在病灶層面就有10 個(gè)層面，通過連續(xù)不斷拍出的照片，可以分析小結(jié)節(jié)的密度、邊緣有無毛刺、有無分頁等惡性特征，來了解小結(jié)節(jié)的惡性幾率有多少，是否需要干預(yù)?！敝抟娼淌谥赋觥Ｐ碌挠跋裣到y(tǒng)——小結(jié)節(jié)重建計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，可以幫助醫(yī)生分析小結(jié)節(jié)到底是惡性還是良性，已在更多國家開始應(yīng)用。目前在大的肺癌中心，在診斷治療之前都在應(yīng)用這個(gè)系統(tǒng)來分析。

“目前我們有能力對(duì)絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)作出明確診斷。根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、密度、邊緣、旁邊有無引流支氣管，將之劃分為良性和惡性。肺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式不同，形態(tài)就不同，但這些良惡性征象都十分細(xì)微，必須針對(duì)患者的不同情況調(diào)整掃描參數(shù)，進(jìn)行縝密的計(jì)算機(jī)后處理，仔細(xì)觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、小氣道、小血管和周圍結(jié)構(gòu)的改變，才有可能作出鑒別?！敝抟娼淌谡f。

良性腫瘤包括結(jié)核瘤、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、炎性假瘤。位于上肺葉后段，下肺葉背段的，邊緣清晰，密度均勻，無分頁及毛刺，一般傾向于良性結(jié)節(jié)。比如，當(dāng)結(jié)節(jié)是“光溜溜的小豆豆”、硬硬的小結(jié)節(jié)一般是得過結(jié)核病的鈣化點(diǎn)，或是純良性腫瘤——肺囊腫。而懷疑是惡性的結(jié)節(jié)，一般是密度高低分布不均勻、邊緣有毛刺、有分頁、不規(guī)則，且長(zhǎng)在上肺葉前段。

在決定手術(shù)之前，在明確診斷方面，有很多技術(shù)手段去一步步、層層遞進(jìn)地確定其性質(zhì)。胸腔鏡或磁導(dǎo)航技術(shù)可明確無誤地告訴醫(yī)生是良性還是惡性?，F(xiàn)在氣管鏡技術(shù)已經(jīng)比較先進(jìn)了，就等于進(jìn)了一座大樓，胸腔鏡到了1 單元，進(jìn)入201 房間，再到臥室或廚房都能引導(dǎo)過去，不管長(zhǎng)在什么部位的小結(jié)節(jié)，都有位置標(biāo)示圖給予明確定位，在磁導(dǎo)航技術(shù)——影像引導(dǎo)胸腔鏡到結(jié)節(jié)部位，取出組織，當(dāng)時(shí)即可送病理科做冰凍檢查，檢驗(yàn)出癌細(xì)胞了，再考慮怎么做手術(shù)?！澳欠N見到肺結(jié)節(jié)不明確診斷就手術(shù)的處理方法，是不負(fù)責(zé)任的，嚴(yán)格講現(xiàn)在都是不允許的！”支修益教授總結(jié)說。