王向文

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

小呼吸道感染(Lower respiratory trail infection，LRI)是小兒常見(jiàn)疾病，也是5歲以下小兒死亡的主要原因［1］。近年由于感染途徑及病原菌復(fù)雜，加之頭孢菌素的不合理使用，小兒LRI治療缺乏有效性。國(guó)內(nèi)外研究顯示，小兒LRI的病原菌存在較大的地區(qū)、性別、季節(jié)及個(gè)體差異，耐藥菌譜也有所不同。本文對(duì)522例LRI小兒行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，分析小兒LRI病原學(xué)分布特點(diǎn)及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年1月至2014年2月本院兒科收治的LRI患兒522例作為研究對(duì)象，均符合《兒科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，已排除反復(fù)呼吸道感染、合并呼吸衰竭、心力衰竭或感染性休克者。其中男304例，女218例;年齡≤1歲255例，1～3歲121例，＞3歲146例;支氣管炎112例，毛細(xì)支氣管炎177，肺炎104例，喘息性支氣管炎129例。

1.2 方 法

1.2.1 標(biāo)本采集:根據(jù)患兒年齡選擇適宜吸痰器，采用無(wú)菌吸痰管插入患兒一側(cè)鼻孔內(nèi)并深入到聲門下約1.5～2cm左右處，將負(fù)壓吸引裝置開(kāi)啟，吸取痰液0.5mL，并將其溶解在2mL生理鹽水中，待檢。為保證檢測(cè)的準(zhǔn)確性，可多次采樣，若標(biāo)本不合格，需重新檢驗(yàn)。1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn):在細(xì)菌培養(yǎng)前行革蘭染色圖片檢查，將合格的痰液標(biāo)本接種于巧克力平板與血平板中，置于7%CO2孵化箱中，溫度為35℃，培養(yǎng)24h。采用API細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)及VITEK全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn))分離、鑒定菌株。隨后采用K－B法實(shí)施藥敏試驗(yàn)，試劑及藥敏卡購(gòu)于瑞士Oxcide生物工程有限公司。對(duì)革蘭陰性菌做超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè)。所有試劑質(zhì)量控制均符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Whonet5.4軟件包對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布:522例患兒共141例檢出病原菌，陽(yáng)性率為27.01%。其中男88例，女53例。革蘭陰性菌84株，占59.57%，以肺炎克雷伯菌為主;革蘭陽(yáng)性菌57株，占40.43%，以肺炎鏈球菌為主，見(jiàn)表1。

2.2 病原菌分布的性別、年齡、季節(jié)差異:女孩肺炎鏈球菌檢出率高于男孩(χ2=7.96，P＜0.01)，男孩肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌檢出率高于女孩(Xa2=5.07，P＜0.05;Xb2=3.82，P＜0.05)?！? 歲患兒以肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌為主，1～3歲患兒以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主;＞3歲患兒以大腸埃希菌為主，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。冬季病原菌檢出率高于其他季節(jié)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 小兒LRI病原菌分布及構(gòu)成比

表2 病原菌分布的性別年齡季節(jié)分布情況

陰溝腸桿菌 11 7(7.95)4(7.55)8(11.43)1(3.03)2(5.26)4(12.50)0(0.00)2(9.52)5(6.76)銅綠假單胞菌 8 5(5.68)3(5.66)3(4.29)1(3.03)4(10.53)1(3.13)1(7.14)2(9.25)4(5.41)不動(dòng)桿菌 5 3(3.41)2(3.77)4(5.71)0(0.00)1(2.63)2(6.25)0(0.00)0(0.00)3(4.05)其他革蘭陰性菌 9 5(5.68)4(7.55)5(7.14)2(6.06)2(5.26)1(3.13)1(7.14)1(4.76)6(8.11)肺炎鏈球菌 28 11(12.50)17(32.08)8(11.43)10(30.33)3(7.89)5(15.63)3(21.43)3(14.29)17(2.97)金黃色葡萄球菌 12 11(12.50)1(1.89)5(7.14)2(6.06)5(13.16)2(6.25)3(21.43)2(9.25)5(6.76)表皮葡萄球菌 10 6(6.82)4(7.55)7(10.00)3(9.09)0(0.00)2(6.25)1(7.14)3(14.29)4(5.41)其他革蘭陽(yáng)性菌 7 5(5.68)2(3.77)5(7.14)1(3.03)1(2.63)1(3.13)1(7.14)2(9.25)3(4.05)合計(jì) 141 88 53 70 33 38 32 14 21 74

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率分別為40.00%(8/20)、35.71%(5/14)、35.29%(6/17)。革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、舒巴坦類抗菌藥物及左氧氟沙星較敏感，見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

2.4 革蘭陽(yáng)性均對(duì)紅霉素、青霉素耐藥率最高，而對(duì) 萬(wàn)古霉素、替拉考寧保持良好的敏感性，見(jiàn)表4。

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

慶大霉素 － － 5 41.67 3 30.00紅霉素 － － 1 8.33 1 10.00四環(huán)素 5 17.86 9 75.00 8 80.00復(fù)方新諾明 11 39.29 9 75.00 8 80.00頭孢西丁 8 28.57 3 25.00 0 0.00苯唑西林 0 0.00 0 0.00 0 0.00替拉考寧 27 96.43 11 91.67 9 90.00環(huán)丙沙星 7 25.00 10 83.33 6 60.00萬(wàn)古霉素 28 100.00 12 100.00 32 100.00

3 討論

小兒因自身免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善，機(jī)體抵抗力弱等原因，下呼吸道感染機(jī)會(huì)增加。重視病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)有助于提高治療的針對(duì)性，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

我國(guó)小兒LRI病原菌主要為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血桿菌。本研究中，肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌檢出率排名前三位，檢出率分別為 19.86%、14.18%、12.06%，與江金彪［3］報(bào)道的檢出率基本相符。但小兒LRI病原菌分布存在較大的性別、年齡及季節(jié)差異。目前我國(guó)尚未有文獻(xiàn)報(bào)道小兒LRI病原菌分布存在性別差異，但本研究中女孩肺炎鏈球菌檢出率高于男孩，男孩肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌檢出率高于女孩，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，造成上述病原菌感染性別差異的原因尚不清楚。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于小兒LRI病原菌分布存在年齡差異基本達(dá)成共識(shí)。Muro等［4］研究認(rèn)為，1歲以下的嬰幼兒由于腸道正常菌群未完全建立，而且皮膚黏膜因發(fā)育未完善而無(wú)法正常行使屏障功能，機(jī)體IgM合成及釋放不足，導(dǎo)致嬰幼兒易受到大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等侵襲。本研究中，≤1歲組以肺炎克雷伯菌檢出率高于1～3 歲組及＞3 歲組(P＜0.05)。茹官璞［5］等通過(guò)對(duì)2009年至2013年＜5歲以下小兒LRI的研究發(fā)現(xiàn)，1～3的小兒母體抗體基本耗盡，IgG2增長(zhǎng)速度緩慢，而此時(shí)小兒往往都開(kāi)始上幼兒園，機(jī)體生活易導(dǎo)致肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌的攜帶率增加。本研究中，1～3歲患兒以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。＞3歲患兒以大腸埃希菌為主，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

季節(jié)分布顯示，冬季發(fā)病的患兒病原菌檢出率顯著高于其他季節(jié)，其次是春季，夏季病原菌檢出率最低，這與周衛(wèi)萍［6］的報(bào)道基本相符，但與 Zhang 等［7］報(bào)道的老年LRI患者病原菌季節(jié)性分布有顯著差異，這可能與小兒自身免疫特點(diǎn)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在冬季、春季病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的檢出率最高，這與在托幼兒攜帶病原菌分布特點(diǎn)相符。而在夏季、秋季以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌感染為主，提示小兒在炎熱環(huán)境中更易受到腸桿菌屬的感染。

藥敏結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)頭孢菌素類抗生素耐藥較嚴(yán)重，耐藥率均達(dá)40%以上，這與革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs的特點(diǎn)相符。本研究中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率分別為40.00%、35.71%、35.29%。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)單酰胺類抗菌藥物、第三代頭孢菌素及青霉素抗菌藥物耐藥的一類酶，不但可以水解青霉素和頭孢菌素，而且還可以水解單環(huán)類抗生素如氨，因此而產(chǎn)生耐藥性。Vander Poll等［8］已檢測(cè)到耐亞胺培南的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，其發(fā)現(xiàn)12株大腸埃希菌與16株肺炎克雷伯菌的質(zhì)粒中攜帶有NDM－1基因，攜帶此基因的病原菌除對(duì)多黏菌素E及替加環(huán)素以外的抗菌藥物均耐藥。本研究中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物仍保持良好的敏感性，亞胺培南敏感率達(dá)100.00%。

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［6］ 周衛(wèi)萍，韓光輝.臨沂地區(qū)小兒下呼吸道感染病原菌季節(jié)性分布特點(diǎn)及藥敏分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(15):124～126.

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