艾正友

(四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

直腸癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，早期仍以手術(shù)治療為主。直腸癌根治術(shù)中，需要清掃淋巴結(jié)，容易損傷盆腔自主神經(jīng)，造成患者的排尿功能及性功能障礙。研究報(bào)道［1，2］，60%～100%男性直腸癌患者術(shù)后發(fā)生完全或部分陰莖勃起功能障礙，高達(dá)90%～95%的患者射精功能喪失。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量水平要求的提高，直腸癌手術(shù)治療不能只追求患者的長(zhǎng)期生存率，還要注重患者術(shù)后生理功能和生活質(zhì)量。近年來(lái)，人們對(duì)盆腔植物神經(jīng)解剖、功能認(rèn)識(shí)的研究逐漸增多，為直腸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)奠定基礎(chǔ)，使得保留盆腔自主神經(jīng)在直腸癌根治術(shù)中日益受到重視［3］。2011年6月至2014年6月，本研究在直腸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①男性，術(shù)前性功能(勃起、射精功能)正常;②病理診斷為原發(fā)性直腸癌，Dukes分期在C期以內(nèi);③腫瘤下緣距肛緣≤12cm;④術(shù)前排尿功能正常;⑤同意進(jìn)入該項(xiàng)研究并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤已廣泛浸潤(rùn)，失去保留盆腔自主神經(jīng)的機(jī)會(huì);②有急性并發(fā)癥，如腸梗阻，需要急診手術(shù)治療;③入組時(shí)，患者已經(jīng)接受過(guò)化療、放療或手術(shù)治療;④不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料:2011年6月至2014年6月，選擇符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組40例和對(duì)照組40例。觀察組:年齡39～57歲，平均(50.23±7.32)歲。腫瘤直徑 2～5cm，平均(2.73±0.51)cm。Dukes分期:A期4例、B期29例和C期7例。對(duì)照組:年齡 40～55 歲，平均(50.38±7.34)歲。腫瘤直徑 2～5cm，平均(2.70±0.50)cm。Dukes分期:A期4例、B期28例和C期8例。兩組患者一般資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 手術(shù)方法:對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，不進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)保護(hù)。觀察組采用保留盆腔自主神經(jīng)低位直腸癌根治術(shù)，手術(shù)步驟參照相關(guān)文獻(xiàn)［4］:①分離、顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，距血管根部0.5cm結(jié)扎、切斷血管，找到上腹下神經(jīng)叢并分離，清掃周圍淋巴結(jié)，此時(shí)要保護(hù)腹主動(dòng)脈兩側(cè)的交感神經(jīng)纖維和腸系膜下神經(jīng)叢。②沿腹主動(dòng)脈前方向下解剖、分離上腹下神經(jīng)干至骶骨岬上方，沿兩側(cè)骼總和骼內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，將直腸拉向前方，用細(xì)條帶分別提起左、右腹下神經(jīng)，清掃兩側(cè)骼血管旁淋巴結(jié)。③距腫瘤上緣15～20cm處切斷乙狀結(jié)腸和相應(yīng)的系膜，保護(hù)從S2～S4發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)。④直腸前方在腹膜返折上方剪開(kāi)腹膜，避免損傷側(cè)韌帶內(nèi)盆神經(jīng)叢發(fā)出到膀朧、前列腺和陰囊的分支。

1.4 觀察指標(biāo):①術(shù)中指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和腫瘤下切緣。②排尿功能［5］:術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，手術(shù)后排尿功能正常為I級(jí);手術(shù)后排尿功能輕度障礙，存在尿頻癥狀，殘余尿量≤50 mL為Ⅱ級(jí);手術(shù)后排尿功能存在中度障礙，特殊情況下須導(dǎo)尿，殘余尿量＞50 mL為Ⅲ級(jí);手術(shù)后存在重度排尿障礙，不能自行排尿，需留置導(dǎo)尿?yàn)棰艏?jí)。③性功能［6］:主要觀察患者勃起功能及射精功能，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià);勃起功能:采用勃起功能障礙國(guó)際指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，近4周內(nèi)陰莖總能勃起具有硬度為5分，近3周能完全勃起且有硬度為4分，近2周能勃起有硬度為3分，2周內(nèi)能勃起有硬度得2分，沒(méi)有或幾乎沒(méi)有勃起得1分;射精功能:有射精，射精量正?；蛏杂袦p少為I級(jí);存在射精功能障礙，可出現(xiàn)逆行射精為Ⅱ級(jí);完全無(wú)射精為Ⅲ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較:觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異存在顯著性(P＜0.05);但是觀察組患者沒(méi)有增加術(shù)中出血量和腫瘤下切緣，沒(méi)有降低淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，與對(duì)照組比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

表2 兩組患者性功能比較 n(%)

2.2 兩組患者術(shù)后排尿功能比較:術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者排尿功能 I級(jí)28例(70.00%)、Ⅱ級(jí)5例(12.50%)、Ⅲ級(jí) 5 例(12.50%)和Ⅳ級(jí) 2 例(5.00%);對(duì)照組患者排尿功能I級(jí)16例(40.00%)、Ⅱ級(jí)13例(32.50%)、Ⅲ級(jí) 8 例(20.00%)和Ⅳ級(jí) 3 例(7.50%);觀察組患者術(shù)后排尿功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后性功能比較:術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者性功能(勃起功能及射精功能)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 2。

3 討論

近年來(lái)，通過(guò)對(duì)直腸癌病理解剖的研究、手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)器械的改良，明顯提高了直腸癌的保肛率?；颊唠m然采取保肛手術(shù)，減輕骶前間隙盆腔植物神經(jīng)的損傷，但是仍有部分患者術(shù)后發(fā)生排尿功能及性功能障礙，因?yàn)榕拍蚝蛢?chǔ)尿、勃起和射精功能，主要還是依靠植物性神經(jīng)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)完成。目前，盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)是直腸癌術(shù)式最具地位的突破，不僅明顯降低了低位直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，而且最大程度的保護(hù)了患者術(shù)后排尿及生殖功能，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，已成為低位直腸癌外科的“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”。

排尿活動(dòng)既受意識(shí)控制，又受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，如骶前神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)支配膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌的舒縮，并可將尿道感受器的沖動(dòng)傳入脊髓中樞。直腸癌根治術(shù)后膀胱后方空虛，膀胱失去支持而移位，以及創(chuàng)傷性等因素，均可引起排尿障礙，但是多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)所以。如果患者術(shù)后3個(gè)月，仍存在排尿障礙，應(yīng)考慮盆腔自主神經(jīng)損傷導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，保留盆腔自主神經(jīng)的患者排尿功能 I級(jí) 28 例(70.00%)、Ⅱ級(jí) 5 例(12.50%)、Ⅲ級(jí)5 例(12.50%)和Ⅳ級(jí) 2 例(5.00%)，而實(shí)施傳統(tǒng)根治術(shù)的患者排尿功能I級(jí)僅有16例(40.00%)、Ⅱ級(jí)13例(32.50%)、Ⅲ級(jí) 8 例(20.00%)和Ⅳ級(jí) 3 例(7.50%)。結(jié)果表明保留盆腔自主神經(jīng)有助于保護(hù)患者的排尿功能。

從T11～L2神經(jīng)節(jié)發(fā)出交感神經(jīng)，延續(xù)為交感神經(jīng)下腹神經(jīng)，主要影響射精功能;下腹神經(jīng)干分布于直腸兩側(cè)，又有骶2～4神經(jīng)混合，構(gòu)成骨盆神經(jīng)叢，主要影響陰莖勃起功能。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個(gè)月，觀察組勃起功能和射精功能明顯好于對(duì)照組，進(jìn)一步表明術(shù)中損傷盆神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)是導(dǎo)致性功能障礙的主要原因。同時(shí)，性功能障礙的發(fā)生與血管損傷、心理及年齡等因素也相關(guān)。雖然低位直腸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但是并未增加中出血量，降低淋巴結(jié)清掃率等。

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