吳棟良，宮計(jì)劃，陳 燕，楊永銘

(廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示我國糖尿病患者總數(shù)已高達(dá)9240萬，由于人們生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化等因素的影響，在我國糖尿病患者中年齡在60歲以上者已接近50%［1，2］。本研究以老年早期2型糖尿病腎病患者為研究對象，借鑒中藥在糖尿病腎病(DN)治療方面的獨(dú)特優(yōu)勢，旨在通過聯(lián)用不同作用機(jī)理的厄貝沙坦及復(fù)方丹參滴丸對老年早期2型糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，觀察對患者尿微量白蛋白的影響，以探討延緩老年糖尿病腎病進(jìn)展的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇腎內(nèi)科診治的60例老年早期2型糖尿病腎病患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡高于60歲;②患者經(jīng)過空腹檢測后，血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmoL/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2h血漿葡萄糖(2hPG)≥11.lmm;③尿白蛋白排泄率(UAER)20～200ug/min;④血肌酐＜133umoL/L;⑤未服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并急性或慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓腎損害等其他原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病變;②合并糖尿病酮癥、酮癥酸中毒等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者;③合并嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝臟疾病者;④精神病不能合作者。60例患者按入組先后順序隨機(jī)分為觀察組及對照組，各30例，觀察組中，男女比例為 18:12 例，平均年齡為 65±4 歲，病程為 8.7±1.5年，對照組中，男女比例為17:13例，平均年齡為66±5歲，病程為8.9±1.6年。兩組患者的收縮壓、舒張壓等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法:兩組患者均用胰島素控制血糖，使FBG＜7.0mmoL/L，2hPG＜11.1mmoL/L;同時(shí)予口服厄貝沙坦(安博維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)150mg/d治療，對合并有高血壓者，控制血壓在＜130/80mmHg，可加用除ACEI/ARB類外的其他降壓藥物(如鈣離子拮抗劑等)。觀察組患者以相同的方式服用厄貝沙坦，而服用天津天士力制藥有限公司生產(chǎn)的復(fù)方丹參滴丸進(jìn)行治療，一日3次，共30粒，療程為112d。

1.3 觀察指標(biāo):所有患者分別于治療前及治療16周后檢測用放免法測定尿微量白蛋白排泄率(UAER)，試劑盒購自深圳晶美生物制品有限公司;采用全自動(dòng)生化儀測定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平;采用重慶產(chǎn)TH－A18型全自動(dòng)血液流變儀檢測兩組患者的全血粘度、血漿粘度、血漿纖維蛋白原和紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用t和χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)分析:對照組患者在治療前后，血液流變學(xué)指標(biāo)并無任何改善，對比分析后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者在治療前后進(jìn)行分析，各指標(biāo)均有所經(jīng)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表 2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)分析 (mPa·s)

2.2 兩組患者治療前后UAER及生化指標(biāo)分析:對照組患者治療前，TC、TG、Scr、BUN 及 UAER 為 6.5±0.5、2.5±0.4、80±10μmoL/L、5.7±1.7mmoL/L 及 111.4±191.2μg/min，治療后，各指標(biāo)為 6.5±0.4、2.4±0.3、78±9μmoL/L、5.6±1.3mmoL/L 及 73.2±9.1μg/min，對比分析后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而觀察組患者在治療前后各指標(biāo)分別為 6.5±0.6、2.6±0.4、78±11μmoL/L、6.0±1.5mmoL/L 及 112.8±0.3μg/min 和 4.8±0.6、1.5±0.2、75±12μmoL/L、5.7±1.4mmoL/L 及 60.1±9.5μg/min，均有所降低，對比分析后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表 3。

表3 兩組患者治療前后UAER及生化指標(biāo)分析

2.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益:由于人們生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化等因素的影響，在我國糖尿病患者中年齡在60歲以上者已接近50%。本研究借鑒中藥在DN治療方面的獨(dú)特優(yōu)勢，采用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合厄貝沙坦治療老年早期2型糖尿病腎病患者，可在發(fā)揮厄貝沙坦腎臟保護(hù)作用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對改善血液流變學(xué)和調(diào)節(jié)血脂的作用，進(jìn)而降低尿微量白蛋白、保護(hù)腎臟功能延緩腎臟病的進(jìn)展，提高老年早期2型糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量，可取得較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

3 討論

糖尿病腎病(DN)的基本病理特征為腎小球系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)增多及腎小球硬化［3，4］。DN已成為干擾老年糖尿病患者正常生活的疾病之一［5，6］。但是DN早期往往僅表現(xiàn)為尿微量白蛋白增高，起病隱匿，容易被忽視、漏診，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿常預(yù)示病情呈進(jìn)行性發(fā)展直至ESRD。如何延緩早期DN的進(jìn)展是臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制目前未完全明確，目前認(rèn)為主要由遺傳、糖脂代謝紊亂及血液流變學(xué)等多種因素共同作用導(dǎo)致DN的發(fā)生［7，8］。目前研究表明，如果早期不對MAU進(jìn)行干預(yù)，至少約50%的DN患者將最終進(jìn)展到ESRD［9］。目前公認(rèn)DN的發(fā)病機(jī)制中全身和局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性增加具有重要作用。血管緊張素II(AngII)與其靶器官的膜受體血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型(AT1)受體結(jié)合可以引起血管收縮，并有促進(jìn)腎小管再吸收水鈉的作用進(jìn)而影響全身和腎臟局部的血流動(dòng)力學(xué)，此外尚可促進(jìn)細(xì)胞增殖和纖維化，并且分泌多種細(xì)胞因子以及合成細(xì)胞外基質(zhì)成分，引起血栓形成、炎癥和氧化應(yīng)激增加而損傷腎小球。厄貝沙坦是一種ATⅡ受體拮抗劑(ARB)。其血壓依賴性腎臟保護(hù)作用體現(xiàn)在通過降低糖尿病患者血壓，擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，并且對腎臟出球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，進(jìn)而降低腎小球內(nèi)高壓力、高濾過、高灌注狀態(tài)，改善了DM時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)，減少了蛋白尿。因此，ARB類藥物目前已廣泛應(yīng)用于早期糖尿病腎病的治療，并取得了較好的治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為活血益氣是治療本病的首要措施，并特別強(qiáng)調(diào)活血的作用。其中丹參的水溶性成分主要為丹參素，現(xiàn)代藥理研究證明丹參素具有降低血小板聚集性、抗凝血、調(diào)節(jié)血脂、鈣拮抗、抑制成纖維細(xì)胞增生和分泌基質(zhì)等多種藥理作用。應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸治療早期DN患者12周后，證實(shí)復(fù)方丹參滴丸能有效改善患者的尿微量白蛋白水平，臨床治療效果明顯。

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