張文作

(廣西壯族自治區(qū)靈山縣人民醫(yī)院，廣西 靈山 535400)

骨髓炎指的是骨骼受到化膿細(xì)菌的感染，其中金黃色葡萄球菌為該病最為常見的一種病原菌。感染一般可由開放性骨折傷口直接感染到骨骼處，也可以由血流轉(zhuǎn)移至骨骼位置處，或者直接從附近組織感染蔓延而來(lái)，其中以血源性感染最為常見［1］。對(duì)于急慢性骨髓炎患者而言，往往會(huì)出現(xiàn)大量膿性滲出物，從而造成局部皮膚軟組織浸潤(rùn)，很大程度上影響到了手術(shù)效果，且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間。傳統(tǒng)治療骨髓炎的方法為對(duì)沖引流治療方法，但是該方法療效不佳，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，以及術(shù)后復(fù)發(fā)率高［2］。本研究主要采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VSD)對(duì)骨髓炎患者進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:回顧性分析了2008年3月至2013年3月收治的100例經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的骨髓炎患者的臨床資料，其中男56例，女44例;年齡22～77歲，平均(52.30±5.55)歲;病程 2～25 個(gè)月，平均(11.47±0.98)個(gè)月。按照抽簽方法，將本組骨髓炎患者隨機(jī)地均分為對(duì)照組與觀察組，兩組患者在一般資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:本組患者主要采用對(duì)沖引流治療，具體方法為:對(duì)感染病灶進(jìn)行徹底地清創(chuàng)處理，然后將壞死組織、肉芽組織以及黏液膿液加以完整地清除，并給予止血處理并對(duì)此進(jìn)行沖洗。在感染病灶位置處留置沖洗管與引流管，并使用引流條對(duì)其加以填塞。術(shù)后常規(guī)給予抗生素以及局部沖洗處理，并對(duì)引流管的通暢性情況進(jìn)行觀察。

1.2.2 觀察組:本組患者主要采用VSD治療，具體方法為:首先對(duì)病灶進(jìn)行清創(chuàng)處理，具體清創(chuàng)過程同對(duì)照組。之后，按照創(chuàng)面的大小，裁剪出合適的敷料且將其填充到創(chuàng)面之中。將多孔引流管使用多頭連接管合并成1個(gè)或者多于1個(gè)出口。敷料與創(chuàng)面邊緣采用間斷式的縫合方式，最后使用半透性粘貼薄膜將整個(gè)創(chuàng)面密閉性地進(jìn)行粘貼，使整個(gè)創(chuàng)面呈現(xiàn)完全封閉的狀態(tài)。術(shù)后引流管接負(fù)壓裝置，給予持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓為0.05MPa。引流管屬于雙芯，能夠持續(xù)有效地進(jìn)行抗生素沖洗，一周之后待引流液完全清晰之后，取部分進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與涂片，若未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，則可以將其敷料進(jìn)行拆除，并對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行觀察。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):主要包括如下幾個(gè)方面的內(nèi)容［3］:療效判定標(biāo)準(zhǔn):兩組均治療3個(gè)月后觀察其療效。治愈:癥狀消失，竇道閉合或傷口愈合，局部紅、腫、熱、痛等癥狀消失。X線檢查骨膜反應(yīng)明顯減輕，骨質(zhì)修復(fù)征象明顯。顯效:癥狀消失，竇道閉合或傷口愈合，局部無(wú)紅、痛等表現(xiàn)，無(wú)明顯的腫脹與發(fā)熱，但可遺留患肢稍粗大與局部低熱。X線檢查無(wú)進(jìn)一步骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)減輕。無(wú)效:癥狀無(wú)改善，竇道不閉或傷口不愈，X線檢查骨膜反應(yīng)持續(xù)存在或加重，無(wú)骨質(zhì)修復(fù)征象或骨質(zhì)破壞加重。

1.4 觀察指標(biāo):觀察兩組的療效、療程，隨訪1年，觀察兩組的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)量資料以“±s”進(jìn)行表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比的形式進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05表示對(duì)照組與觀察組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比:觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 n(%)

2.2 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比:兩組除了手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余各指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，P＜0.01)，見表 2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

慢性骨髓炎常由于急性感染期治療不及時(shí)、不徹底、反復(fù)發(fā)作演變而來(lái)。由于病變部位血液循環(huán)差，全身藥物治療難以在局部達(dá)到足夠的藥物濃度，同時(shí)由于髓腔閉塞及炎癥引起的骨內(nèi)壓增高、炎癥刺激骨膜內(nèi)的神經(jīng)末梢，引起局部疼痛。手術(shù)目的在于清除病灶，降低骨內(nèi)壓，改善骨干的血供。使用VSD持續(xù)負(fù)壓引流的特點(diǎn)［4］:①封閉使創(chuàng)口與外界隔絕，杜絕了創(chuàng)口再感染的可能。②VSD材料質(zhì)軟，疏松如海綿狀，網(wǎng)絡(luò)細(xì)密，引流管多側(cè)孔段內(nèi)置其中，負(fù)壓強(qiáng)大，不會(huì)形成引流管腔堵塞，可徹底清除病灶內(nèi)的滲液，保證了創(chuàng)面清潔。③避免了局部滲液聚積，加速組織消腫，改善血液循環(huán):促進(jìn)組織修復(fù)，利于早期植皮。本研究主要將VSD與對(duì)沖引流治療方法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示:前者效果明顯優(yōu)于后者。

保持負(fù)壓源有效是非常重要的，泡沫敷料除了覆蓋在傷口上，應(yīng)用負(fù)壓吸引器維持持續(xù)有效的引流，將傷口內(nèi)壞死組織及有害的組織因子分泌物徹底吸引清除，保持傷口干凈。持續(xù)負(fù)壓刺激可以使微血管局部血管擴(kuò)張，血流量增加，加速創(chuàng)面修復(fù)，肉芽組織形成和細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管生成。使用生物半透膜將傷口切斷了與外界的聯(lián)系，細(xì)菌不能通過半透膜外膜進(jìn)入傷口，所以保持適當(dāng)?shù)膲毫κ欠浅Ｖ匾暮陀行У模?］。觀察中，如果敷料凹陷，緊貼傷口，海綿內(nèi)引流管清晰可見，說(shuō)明負(fù)壓壓力是適當(dāng)?shù)?，如果敷料浮起敷料下積液較多，傷口濕潤(rùn)，說(shuō)明沒有負(fù)壓壓力，我們應(yīng)該積極尋找原因。一般無(wú)負(fù)壓的主要原因有:引流管被粘稠的膿液或軟組織或者血塊堵塞，引流管打折，半透膜不能完全覆蓋海綿敷料，半透膜粘貼不牢、脫落，導(dǎo)致傷口與外界相通，不能保持傷口形成封閉腔，引流管接頭泄漏，壓力源松散問題，電動(dòng)吸壓力不穩(wěn)定，吸引最好的中央負(fù)壓。如果是引流管被血塊堵塞，可用肝素生理鹽水沖洗引流管，并密切觀察引流液的顏色，如持續(xù)排出鮮紅的血，應(yīng)及時(shí)拆除敷料止血，止血后重新安置VSD;如果是膿液或者軟組織堵塞引流管，則用生理鹽水沖洗引流管到通暢;如果是半透膜不能完全覆蓋海綿敷料，半透膜粘貼不牢、脫落，則及時(shí)更換半透膜，使之形成一個(gè)完全封閉的腔;同時(shí)檢查各引流管的接口，避免漏氣。并保持適當(dāng)?shù)挠行У某掷m(xù)負(fù)壓。

應(yīng)該注意術(shù)中徹底清創(chuàng)后，安置VSD治療之前，近距離觀察引流管的通暢。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除VSD的引流管堵塞，以免嚴(yán)重影響療效。一般如無(wú)特殊情況下，每次應(yīng)用VSD治療7～10d，打開敷料。如果看到仍有很多壞死組織，可以多次重復(fù)應(yīng)用VSD，直到傷口肉芽組織新鮮、表面紅潤(rùn)，可以進(jìn)行下一步的治療(直接縫合、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等)修復(fù)傷口。一般經(jīng)過1到2次最多3次的應(yīng)用，均達(dá)到較滿意的效果。

［1］ 陳海.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療慢性化膿性骨髓炎的臨床研究［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(4):45～47.

［2］ 楊平林，賀西京，李浩鵬，等.清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗引流加負(fù)壓封閉引流治療頑固性軟組織及骨與關(guān)節(jié)感染的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)骨傷，2010，23(1):14.

［3］ 郝鵬，王躍，呂波，等.負(fù)壓封閉引流與閉式灌洗引流治療慢性化膿性骨髓炎的近期療效比較［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):50～53.

［4］ Shelbourne KD，Brueckmann RR.Rush－pin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur［J］.Bone Joint Surg Am，1982，64(2):161～169.

［5］ Stammberger HR，Kenney DW.Paranasal sinuses:Anatomic terminology and nomenclature［J］.Ann Oto Rhinol Laryngol，1995，167(suppl):7～16.