張 鍵，蔡方榮

(四川省資陽市第二人民醫(yī)院眼科，四川 簡陽 641400)

視網(wǎng)膜脫離是眼科常見病之一，如能夠及時手術(shù)，黃斑脫離在5 d以內(nèi)復(fù)位，視功能尚能恢復(fù)至發(fā)病前的水平，若視網(wǎng)膜脫離時間過久，即使手術(shù)成功，也將發(fā)生視功能的永久損傷［1］。手術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離的主要手段，使脈絡(luò)與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層發(fā)生粘連面封閉裂孔，手術(shù)過程中需要降低眼壓［2］。本研究采用前房穿刺不放視網(wǎng)膜下液的手術(shù)，可以在需要的時候降眼壓，且減壓效果明顯、快捷，使之達(dá)到理想的頂壓裂孔的效果，也縮短了手術(shù)時間，手術(shù)操作簡便，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年5月至2014年5月，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40例和對照組40例。觀察組:男26例、女14例，年齡18～72歲，平均(44.79±7.04)歲。左眼 22 例、右眼 18例。病程 3～120d，平均(40.34±6.90)d。脫離范圍:1個象限16眼、2個象限18眼、3個象限6眼。黃斑脫離:波及黃斑區(qū)3眼、未波及37眼。裂孔數(shù)目:單個裂孔16眼、2個裂孔20眼、≥3個裂孔4眼。屈光狀態(tài):正視12眼、＜－6.0D 者 18眼和≥－6.0D 者 10眼。隆起程度:≤1D者17眼、大于＞lD且≤3D者23眼。對照組:男 23例、女 17例，年齡 20～71歲，平均(44.95±6.98)歲。左眼21例、右眼19例。病程5～120d，平均(42.08±7.24)d。脫離范圍:1 個象限 14 眼、2 個象限19眼、3個象限7眼。黃斑脫離:波及黃斑區(qū)4眼、未波及36眼。裂孔數(shù)目:單個裂孔17眼、2個裂孔19眼、≥3個裂孔4眼。屈光狀態(tài):正視11眼、＜－6.0D者17眼和≥－6.0D者12眼。隆起程度:≤1D者18眼、大于＞lD且≤3D者22眼。兩組患者在年齡、性別、病程及視網(wǎng)膜脫離情況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡及三面鏡檢查，符合孔源性視網(wǎng)膜脫離診斷標(biāo)準(zhǔn);②單眼患病，首次進(jìn)行手術(shù)治療;③均為有晶狀體眼;④伴有增生性玻璃體視網(wǎng)膜變者分級不超過C1級;⑤同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史者;②陳舊性視網(wǎng)膜脫離;③存在語言及智能障礙，不能有效交流者;④預(yù)計(jì)不能從本研究獲益者;⑤依從性差，不能按時隨訪者。

1.3 手術(shù)方法:觀察組患者采用前房穿刺放液外路手術(shù)，主要手術(shù)步驟:球周麻醉后，常規(guī)剪開球結(jié)膜，作眼外肌牽引縫線，前房穿刺放液降低眼壓，在間接眼底鏡直視下頂壓定位裂孔，行鞏膜外冷凝，外墊壓、鞏膜外環(huán)扎或眼內(nèi)注氣，縫合結(jié)膜，包術(shù)眼。前房穿刺放法:拉緊直肌牽引縫線或用鑷子固定眼球，一般是左手固定眼球，右手操作。9點(diǎn)鐘位進(jìn)針。進(jìn)針方向指向瞳孔切線方向，針進(jìn)前房應(yīng)在虹膜表面，針孔斜面朝上;如有虹膜組織阻塞針孔，以針為軸旋轉(zhuǎn)360°即可繼續(xù)抽出房水;進(jìn)針深度約2～3mm，一般以針尖進(jìn)完為宜。對照組采用釋放視網(wǎng)膜下液，球周麻醉后，常規(guī)剪開球結(jié)膜，作眼外肌牽引縫線，行鞏膜外冷凝，在視網(wǎng)膜隆起最高處選擇放液點(diǎn)，盡量把視網(wǎng)膜下液放出，鞏膜外環(huán)扎或眼內(nèi)注氣，縫合結(jié)膜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視網(wǎng)膜復(fù)位情況比較:兩組患者術(shù)后均隨訪 6～12 個月，平均(8.69±0.73)個月。對照組患者視網(wǎng)膜復(fù)位36眼，失敗4眼，手術(shù)成功率為90.00%;觀察組患者視網(wǎng)膜復(fù)位38眼，失敗2只眼，手術(shù)成功率為95.00%，其中視網(wǎng)膜下積液在術(shù)后1d內(nèi)完全吸收 24 眼(60.00%)，3d 內(nèi)完全吸收者 28 眼(70.00%)、7d內(nèi)完全吸收者34眼(90.00%)、14d內(nèi)完全吸收者37眼(92.50%)，另外1眼發(fā)生延遲復(fù)位。觀察組患者視網(wǎng)膜復(fù)位率高于對照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后視力比較:術(shù)后1周，觀察組患者視力進(jìn)步34眼(85.00%)、視力保持不變 4眼(10.00%)和視力下降2眼(5.00%);對照組患者視力進(jìn)步 25 眼(62.50%)、視力保持不變 8 眼(20.00%)和視力下降7眼(17.50%);觀察組視力恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后視力比較(眼)

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較:觀察組患者無感染、前房出血、晶狀體混濁加重等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中3眼出現(xiàn)眼壓高，術(shù)后眼壓逐漸恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率7.50%;對照組患者術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔1眼和脈絡(luò)膜出血4眼;術(shù)后眼前段缺血1眼、脈絡(luò)膜脫離2眼，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%;觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者明顯少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中裂孔的準(zhǔn)確定位、頂壓和封閉及適當(dāng)?shù)睦淠鞘中g(shù)成敗的關(guān)鍵。低眼壓對于手術(shù)中的操作和增加術(shù)后的成功率無疑是事半功倍。視網(wǎng)膜下液的存在往往給裂孔定位及冷凝造成障礙，特別是對于脈絡(luò)膜血管功能差，視網(wǎng)膜下液吸收慢的患者以及一些特殊類型的病例，如巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離，下方視網(wǎng)膜脫離，以往需要術(shù)中行鞏膜外放液來獲得良好的頂壓和冷凝效果［3］。以往采用引流視網(wǎng)膜下液，可以增加脫離的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜相接觸的機(jī)會，但是放液可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜出血或嵌頓、玻璃體積血或脫出、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、低眼壓及眼內(nèi)感染等，還可促進(jìn)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變發(fā)展而導(dǎo)致手術(shù)失敗［4］。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)封閉裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵，只要將完全封閉裂孔，網(wǎng)膜下液可自然吸收，從而徹底解決視網(wǎng)膜下液的排放問題。因此，放液具有潛在危險，而且不再是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)必要的。術(shù)中不放視網(wǎng)膜下液如何降低眼壓，方法較多，如術(shù)中或術(shù)前快速靜滴20%甘露醇250mL，但降壓效果不理想;球周麻醉后壓迫眼球和球后阻滯麻醉時加入透明質(zhì)酸酶，降低眼壓的效果不一，會出現(xiàn)術(shù)中高眼壓;自扁平部抽出玻璃體的方法，術(shù)中風(fēng)險大，術(shù)后反應(yīng)重，對眼后段干擾較大，并發(fā)癥較多。本研究采用前房穿刺降低眼壓不引流視網(wǎng)膜下液治療視網(wǎng)膜脫離，結(jié)果顯示術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位成功率為95.00%，與對照組90.00%相似;術(shù)后1周，觀察組視力進(jìn)步34眼、視力保持不變4眼和視力下降2眼，優(yōu)于對照組的視力進(jìn)步25眼、視力保持不變8眼和視力下降7眼;并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，明顯低于對照組的20.00%。進(jìn)一步表明，術(shù)中不引流視網(wǎng)膜下液治療視網(wǎng)膜脫離，具有理想的臨床療效。加壓裂孔后會形成液體層流和Bernoulli效應(yīng)，促使視網(wǎng)膜下液向玻璃體腔引流，眼球的快速運(yùn)動可以幫助視網(wǎng)膜下液向玻璃體腔外流，絕大部分視網(wǎng)膜下液能夠在術(shù)后24h內(nèi)吸收，視網(wǎng)膜復(fù)位，裂孔緊貼服在鞏膜嵴上。本研究前房穿刺一次性抽出房水最少0.1mL，最多0.8mL，但需要反復(fù)抽取，眼壓與前房深度的關(guān)系:眼軸越深所能抽出的房水就越多。前房穿刺降低眼壓，這一切操作變得簡單和容易，方便快捷，縮短手術(shù)時間，而且使不放液手術(shù)的適應(yīng)癥拓展。對照組患者治療失敗的主要原因是穿刺放液導(dǎo)致玻璃體和晶狀體混濁，以及脈絡(luò)膜和黃斑脫離。因此，前房穿刺放液代替引流視網(wǎng)膜下液具有可行性。

［1］ 何曉璐，盧寧.未找到明確裂孔的原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的術(shù)式選擇［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2007，25(2):198～200.

［2］ 張君敏，李虹霓.視網(wǎng)膜脫離顯微外路手術(shù)與傳統(tǒng)外路手術(shù)對比研究［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(2):108～111.

［3］ 曾朝霞，全雄，陳薈酈，等.顯微鏡下行孔源性視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)放液與否的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，31(2):159～161.

［4］ 羅宏志，何琳霞，唐鵬鈞.電凝和冷穿刺放液在孔源性視網(wǎng)膜脫離治療中的臨床應(yīng)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28(3):398～399.