邱乃錫，羅家揚(yáng)，柯勝藍(lán)，趙 毅

(廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院，廣東 海豐 516400)

目前，對于急性腦梗死(大面積)、重型顱腦外傷及急性腦血管意外等相關(guān)因素造成的顱腦內(nèi)部壓力突然增高的時(shí)候采取開顱去骨瓣減壓手術(shù)，可取得顯著的臨床效果，使病人生命安全得到保障，被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用［1］。然而以往開顱去骨瓣減壓手術(shù)，主要采取剪開硬腦膜(放射狀)，在手術(shù)中對其完整性沒有進(jìn)行修補(bǔ)，而在術(shù)后引發(fā)各種各樣的并發(fā)癥。硬腦膜在腦部組織表面一層最為關(guān)鍵的組織結(jié)構(gòu)，是對腦部組織進(jìn)行保護(hù)的關(guān)鍵屏障。在外科手術(shù)中，對缺損硬腦膜進(jìn)行修復(fù)來預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和保護(hù)腦部組織起到非常關(guān)鍵的作用［2］。本文分析采取人工腦膜無張力修補(bǔ)減壓窗的硬腦膜缺損手術(shù)治療重型顱腦損傷病人的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年6月至2014年4月本院進(jìn)行開顱骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的病人96例，隨機(jī)分為兩組。A組50例，男34例，女16例，年齡18－67歲，平均(35.5±11.3)歲;B 組46例，男32例，女14例;年齡 16－73歲.平均(37.8±12.7)歲。GCS3－5分39例，6－8分57例。平均GCS5.23。瞳孔變化:雙側(cè)瞳孔散大32例(33.3%)。單側(cè)散大56例(58.3%)。無瞳孔變化8例(8.3%)。額顳頂巨大硬膜外血腫伴雙側(cè)瞳孔散大8例(8.3%)，硬膜外血腫合并腦挫裂傷彌漫性腦腫脹11例(11.45%)，腦疝伴雙側(cè)急性硬膜下血腫12例(12.5%)和單側(cè)急性硬膜下血腫24例(25%)，急性腦腫脹6例(6.25%)。雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫10例(10.42%)。腦對沖傷雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并小腦血腫2例(2.08%)，廣泛腦挫裂傷腦腫脹19例(19.79%)，伴小腦血腫3例(3.13%)。大面積凹陷性骨折伴腦內(nèi)血腫1例(1.04%)。兩組病人在性別、年齡、病況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法:B組:采用人工腦膜無張力修補(bǔ)減壓窗的硬腦膜缺損。常規(guī)去除額顳頂骨瓣大小10.0cm×l2.0cm－12.0 × l5.0cm，將破碎及血腫的腦部組織徹底清除，徹底止血后，根據(jù)硬膜缺損的范圍，選取適當(dāng)規(guī)格(比硬膜敞開后暴露的腦表面略大)人工腦膜在顳筋膜下和硬腦膜作減張縫合，放置引流管，棄去骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。在進(jìn)行修補(bǔ)的時(shí)候人工腦膜的光滑面應(yīng)該朝向大腦皮層，采取1號不吸收絲線把其和硬腦膜邊緣間斷減張縫合，原則是修補(bǔ)后的人工腦膜能松弛覆蓋于腦組織表面，提起人工腦膜后其中央處高度應(yīng)高于顱骨外表面，從而達(dá)到手術(shù)后明顯減壓的目的，同時(shí)還可以保持充分的寬松度以利緩沖手術(shù)后顱內(nèi)壓力的增高。A組:采用傳統(tǒng)手術(shù)，減壓窗硬腦膜敞開不縫合。開顱手術(shù)方式及徑路與B組放置人工硬膜之前步驟相同，手術(shù)完畢后硬膜復(fù)位，硬膜不采取縫合和修補(bǔ)，將大腦皮層覆以明膠海綿和裸露，放置引流導(dǎo)管后常規(guī)關(guān)閉整個顱腔。兩組患者其他治療均按顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南要求執(zhí)行。包括降低顱腦壓力、營養(yǎng)支持、防止感染等治療［3］。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后24h，3d、14d、24d通過CT影像學(xué)比較相同層面腦組織膨出骨窗的距離，評估腦膨出情況。預(yù)后隨訪3個月后采用GOS(格拉斯預(yù)后評分)進(jìn)行療效評估:①恢復(fù)良好:5分，可以正常生活、工作，存在輕微缺陷。②中度殘疾:4分，殘疾但能夠單獨(dú)生活，需要在保護(hù)下進(jìn)行工作。③重度殘疾:3分，意識清醒，嚴(yán)重殘疾，日常生活需要他人照顧。④植物生存:2分，植物生存，長期昏迷，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。⑤死亡:1分［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥情況對比:B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況對比 n(%)

2.2 兩組預(yù)后情況對比:在三個月的跟蹤隨訪中，B組恢復(fù)良好率要顯著優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組中殘率和重殘率顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組和B組植物生存和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)后預(yù)后情況對比 n(%)

3 討論

在急性期顱內(nèi)血腫手術(shù)方案當(dāng)中采取去骨瓣減壓手術(shù)，是其中最為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，同時(shí)也是顱腦受損以后治療顱內(nèi)高壓的措施之一。對于顱腦挫裂傷伴有顱內(nèi)血腫的病人，其臨床治療目的就是可以將顱腦內(nèi)部壓力減輕，使顱腔容積明顯增加，使顱腦移位以及受壓明顯減輕［5］。對于各種因素造成的顱內(nèi)壓升高，當(dāng)采取非手術(shù)治療仍然沒有辦法減輕顱腦內(nèi)部壓力的時(shí)候，要馬上實(shí)施去骨瓣減壓手術(shù)。如果有以下幾點(diǎn)情況要立即采取開顱去大骨瓣減壓手術(shù):①顱腦挫裂傷伴有顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、繼發(fā)性腦水腫以及中線偏移在1cm以上的腦疝病人;②無法控制的重型顱腦受損，采取非手術(shù)治療無法控制的顱內(nèi)高壓;③臨床手術(shù)要選擇在腦干損害前(不可逆)，腦疝時(shí)間越短，臨床療效就愈加明顯，病情進(jìn)展較慢病人的臨床效果明顯要比較快的病人顯著?，F(xiàn)如今，顱腦外傷主要采取去骨瓣減壓手術(shù)，在以往臨床手術(shù)當(dāng)中，因?yàn)轱B腦內(nèi)部壓力相對比較高，無法將硬腦膜進(jìn)行縫合，因此，采取把其切開一直到骨窗的邊緣，對頭皮采取間斷縫合，然而對顳肌筋膜沒有進(jìn)行縫合，進(jìn)而取得顯著的減壓效果。在將硬腦膜剪開的時(shí)候，其基底邊寬度在3－5cm最為合適，不但不會出現(xiàn)“勒束帶”，同時(shí)又不會造成縫合硬膜時(shí)間進(jìn)一步延長［6］。

可是在傳統(tǒng)去骨瓣減壓手術(shù)會引發(fā)各種各樣的并發(fā)癥:①非常容易使膨出的腦部組織在骨窗處嵌頓，嵌出來的腦部組織缺少血液和壞死，長時(shí)間會導(dǎo)致腦畸形。②臨床手術(shù)創(chuàng)面的體液和血液滲出非常容易流入到腦室以及腦池系統(tǒng)，非常容易出現(xiàn)腦積水。③顱腦受損以后病人處于一個營養(yǎng)不良的狀態(tài)，其切口愈合較為緩慢，因?yàn)槟X部組織膨出，其內(nèi)部壓力比較高，非常容易導(dǎo)致切口裂開。而采取硬腦膜減張縫合修補(bǔ)手術(shù)不但會對顱腦內(nèi)部起到良好的減壓作用，同時(shí)又明顯減少出現(xiàn)切口裂開情況。另外，在頭皮和腦部組織當(dāng)中有一個屏障，腦脊液不容易滲漏到皮下?，F(xiàn)如今，大部分相關(guān)臨床研究人員都已經(jīng)認(rèn)同在臨床手術(shù)當(dāng)中對硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)能夠使手術(shù)以后發(fā)生癲癇的幾率明顯減少。通常而言，開放顱腦受損比較閉合顱腦受損出現(xiàn)癲癇的幾率要高，在硬腦膜缺損以后，腦部組織匯合肌肉或者頭皮相接觸，極易形成粘連和瘢痕［7］。

另外，在開顱去骨瓣減壓手術(shù)當(dāng)中采取人工腦膜，不但將硬腦膜下腔完全封閉，使解剖結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)，使發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的幾率明顯減少，同時(shí)也使發(fā)生顱腦內(nèi)部感染率顯著減少。人工腦膜材料具有以下優(yōu)點(diǎn):①具備良好的彈性和韌性，可以經(jīng)受住手術(shù)縫合，可以使硬腦膜下腔保持完整;②不會造成宿主排斥以及炎癥反應(yīng);③不會增加手術(shù)以后感染以及顱內(nèi)血腫的幾率;④可以為硬腦膜自主修復(fù)提供支架，便于纖維細(xì)胞移動以及生長，進(jìn)而對硬腦膜再生起到良好的促進(jìn)作用。新的硬腦膜出現(xiàn)以后，移動植物被不斷吸收，以免長時(shí)間在機(jī)體當(dāng)中的異物帶來非常大的影響;⑤對腦部組織沒有損壞，不會傳播疾病，沒有導(dǎo)致癌癥的作用;⑥非常方便于儲存以及消毒，費(fèi)用低廉。

人工腦膜還要根據(jù)是不是需要和自身硬腦膜進(jìn)行縫合，根據(jù)相關(guān)臨床實(shí)踐研究表明，在顱內(nèi)腫瘤、Chiari畸形手術(shù)以及脊髓腫瘤手術(shù)當(dāng)中，如果要采取縫合人工腦膜修補(bǔ)，在臨床手術(shù)當(dāng)中要嚴(yán)密進(jìn)行縫合，以免在臨床手術(shù)以后出現(xiàn)皮下積液以及腦脊液滲漏等相關(guān)情況出現(xiàn)。然而在部分無法嚴(yán)密縫合硬腦膜修補(bǔ)的臨床手術(shù)當(dāng)中，可以采取免縫合人工腦膜可以大面積覆蓋，臨床操作非常簡單、方便，可是在臨床手術(shù)以后臥床休息在14d左右為宜。本文結(jié)果顯示，B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組預(yù)后效果明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，和以上相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。

［1］ 楊大為，馮繼，周益民，等.人工硬膜在神經(jīng)外科顱腦手術(shù)的應(yīng)用［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，16(8):488－489.

［2］ 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007.3－35.

［3］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.432－448.

［4］ 陳新，張傳玲.硬腦膜放射狀減張切開加星形人工補(bǔ)片硬腦膜囊擴(kuò)大成形在標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(2):10－14.

［5］ Malliti M，Page P，Gury C，et al.Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute(neuropatch)or pericranium graft for dural closure:a clinical review of 1 year［J］.Neurosurgery，2012，54(3):599.

［6］ 劉曉霞，胡文媛，趙仁芬.小兒結(jié)核性腦膜炎顱內(nèi)高壓的護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，6(6):69－70.

［7］ 張孝武，董瑞峰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣帶蒂硬腦膜成形術(shù)治療重型顱腦損傷［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(7):949－952.