陳本均，何茂蘭，冉約曼，趙小衛(wèi)

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 大足 402360)

女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著全世界廣大婦女的健康與生命，宮頸癌是其中第二大最常見(jiàn)惡性腫瘤，已成為全球女性癌癥死亡的主要因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有30萬(wàn)人死于宮頸癌［1］。研究表明惡性腫瘤患者死亡的兩大主要原因包括多發(fā)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和并發(fā)血栓性疾?。?］，且高凝血狀態(tài)、血栓形成以及微循環(huán)障礙是惡性腫瘤患者的常見(jiàn)體征，約95%的惡性腫瘤患者都有一項(xiàng)或多項(xiàng)凝血功能異常［3］。因此作為惡性腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，近年來(lái)凝血功能異常受到了越來(lái)越多的關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)2009年至2013年118例宮頸病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討宮頸癌患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)與腫瘤臨床病理特征的相關(guān)性，為臨床處理惡性腫瘤的相關(guān)性并發(fā)癥問(wèn)題提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年1月至2013年12月于本院住院治療的的宮頸病變患者118例，年齡29－73歲，平均48.7±13.9歲。所有患者均經(jīng)病理確診，其中根據(jù)宮頸癌病理演變過(guò)程分類(lèi)包括:27例正常宮頸組織，33例宮頸癌前病變組織和58例宮頸鱗癌組織，正常宮頸組織來(lái)源于因子宮肌瘤、子宮脫垂等非腫瘤性病變行子宮切除術(shù)的患者，宮頸癌前病變組織和宮頸鱗癌均來(lái)源于因?qū)m頸病變行子宮全切術(shù)和宮頸錐切術(shù)的患者。另外根據(jù)2000年國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)的分類(lèi)法，將宮頸鱗癌又分為Ⅰ－Ⅱ期32例，Ⅲ－Ⅳ26例。所有樣本均已取宮頸組織進(jìn)行了病理活檢確診，且所有患者手術(shù)之前均未接受任何形式的放療、化療、生物學(xué)治療以及局部物理治療且均不并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 血漿各凝血指標(biāo)測(cè)定:采用ACL－TOP全自動(dòng)血凝分析儀(美國(guó)貝克曼－庫(kù)爾特公司)進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測(cè)。具體流程為:清晨采集患者空腹靜脈血3mL加入100mmoL/L枸櫞酸鈉0.5mL充分混勻后，3000r/min離心15min，取血漿備用。之后采用凝固法測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(TP)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)，采用乳膠顆粒免疫濁度分析法測(cè)定D－二聚體水平，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作，且均在2h內(nèi)完成。

1.2.2 血小板參數(shù)測(cè)定:采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(Sysmex3000型)進(jìn)行血小板指標(biāo)測(cè)定。具體流程為:清晨于抗凝管中釆集患者空腹靜脈血2mL，抗凝劑為乙二胺四乙酸二鉀，充分混勻后于2h內(nèi)完成血小板(PLT)參數(shù)測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以a=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，所測(cè)數(shù)值以±s表示。組間差異采用t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者各凝血指標(biāo)與腫瘤病理類(lèi)型的關(guān)系:與正常宮頸相比，宮頸癌前病變(CIN)在各項(xiàng)凝血指標(biāo)中僅在PT和D－二聚體陽(yáng)性率上表現(xiàn)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而在 APTT，TT，F(xiàn)ib，PLT 上無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);而宮頸癌患者在TP，APTT，F(xiàn)ib和D－二聚體陽(yáng)性率上均表現(xiàn)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，同樣在TT，PLT上無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具體詳見(jiàn)表1。

表1宮頸癌患者各凝血指標(biāo)與腫瘤病理類(lèi)型的關(guān)系(±s)

表1宮頸癌患者各凝血指標(biāo)與腫瘤病理類(lèi)型的關(guān)系(±s)

注:與正常宮頸比較，*表示P＜0.05

類(lèi)型TP(s)APTT(s)TT(s)Fib(g/L)PLT(×109L－1)D－dimer陽(yáng)性率(n/%)正常宮頸(n=27) 11.26±1.01 27.65±3.87 19.22±1.43 2.94±0.86 209.56±53.09 1(3.7)宮頸癌前病變(CIN)(n=33) 12.87±0.97* 28.23±3.39 18.97±1.15 3.18±0.97 208.87±55.67 3(9.1)*宮頸癌(n=58) 13.02±1.42* 31.45±3.07* 17.93±1.26 4.12±1.03* 218.98±57.26 14(24.1)*

2.2 宮頸癌患者各凝血指標(biāo)與臨床病理特征的關(guān)系:在惡性宮頸癌患者中，根據(jù)臨床病理分期各項(xiàng)凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示:與Ⅰ－Ⅱ期相比，Ⅲ－Ⅳ期的TP，APTT，F(xiàn)ib和D－二聚體陽(yáng)性率均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而 TT，PLT則差異不明顯(P＞0.05)。此外，經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌有20例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，38例未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中TP，APTT，F(xiàn)ib，PLT的含量以及D－二聚體陽(yáng)性率均明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而只有TT表現(xiàn)差異不明顯(P＞0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2宮頸癌患者各凝血指標(biāo)與臨床病理特征的關(guān)系(±s)

表2宮頸癌患者各凝血指標(biāo)與臨床病理特征的關(guān)系(±s)

注:與前一組比較，*表示P＜0.05

病理特征 TP(s)APTT(s)TT(s)Fib(g/L)PLT(×109L－1)D－dimer陽(yáng)性率(n/%)病理分期 Ⅰ－Ⅱ(n=32) 12.15±1.27 28.67±3.86 18.51±1.87 3.23±1.12 214.23±60.23 4(12.5)Ⅲ－Ⅳ(n=26)14.01±1.18* 31.38±3.26* 18.01±1.28 4.26±1.21* 228.41±54.98 10(38.5)*淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無(wú)(n=38) 12.08±1.31 28.59±4.03 18.29±2.01 3.13±1.39 207.59±62.08 5(13.2)有(n=20) 13.89±1.07* 31.25±3.53* 17.88±1.95 4.06±0.99*234.37±56.28* 9(45.0)*

3 討論

惡性腫瘤患者由于全身的代謝、免疫等多種功能的下降以及代償功能減弱等，會(huì)出現(xiàn)一些常見(jiàn)并發(fā)癥及合并癥［4，5］。其中凝血功能障礙，或由腫瘤本身直接引起的包括壓迫所致的梗阻、出血等所致，或由腫瘤分解代謝產(chǎn)物所致，已受到越來(lái)越多的關(guān)注［6］。據(jù)報(bào)道約有50%以上的癌癥患者會(huì)發(fā)生凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的異常［7］。其凝血功能異常的原因與腫瘤細(xì)胞的侵襲特性及其產(chǎn)物、宿主對(duì)腫瘤組織的反應(yīng)及腫瘤的治療因素等有密切關(guān)系，其可能的機(jī)制主要包括:①腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生組織因子(TF)和癌促凝物質(zhì)(CP)兩種促凝蛋白［8］;②腫瘤環(huán)境下血漿纖溶酶原激活物抑制劑－1(PAI－1)抑制了纖溶酶原向纖溶酶的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致高凝狀態(tài)［9］;③腫瘤細(xì)胞可通過(guò)釋放二碟酸腺苷、細(xì)胞自溶酸、白介素等物質(zhì)激活血小板，促進(jìn)內(nèi)皮粘附［10］;④腫瘤抗原或促凝物質(zhì)可活化細(xì)胞因子，從而激活血小板，誘導(dǎo)TF的表達(dá)以及刺激PAI－1通路，促進(jìn)高凝［11］。

本研究結(jié)果顯示:惡性宮頸癌患者體內(nèi)存在血液的高凝狀態(tài)。惡性宮頸癌患者血漿PT、APTT、Fib含量及D－二聚體陽(yáng)性率均明顯高于正常宮頸患者。晚期腫瘤Ⅲ－Ⅳ期較早期腫瘤Ⅰ－Ⅱ期在PT、APTT、Fib及D－二聚體陽(yáng)性率均顯示顯著升高。晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)血漿 PT、APTT、Fib、PLT含量及 D－二聚體陽(yáng)性率均明顯高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。以上結(jié)果表明:惡性宮頸癌患者出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常與腫瘤病理類(lèi)型及腫瘤的分期以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。其中Fib、D－二聚體陽(yáng)性率的變化與國(guó)內(nèi)大多數(shù)惡性腫瘤報(bào)道一致［12］。Fib是惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致組織因子(TF)釋放后啟動(dòng)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生大量凝血酶所致［6］;D－二聚體的陽(yáng)性率高低直接反應(yīng)機(jī)體凝血酶生成的多少和纖溶活性的強(qiáng)弱，是目前公認(rèn)的臨床上判斷血漿高凝狀態(tài)和血栓性疾病的一項(xiàng)特異性指標(biāo)［13］。除此之外，PT和APTT在惡性宮頸癌中變化也很明顯。PT是主要反映外源性凝血功能是否正常的凝血指標(biāo)，也常用于口服抗凝劑如華法林等藥物治療的監(jiān)控;APTT則是主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況的常用指標(biāo)，臨床主要用于監(jiān)測(cè)肝素用量。兩者含量升高的原因均可能是體內(nèi)凝血因子水平降低或者纖維蛋白原或凝血酶原缺乏，在腫瘤患者體內(nèi)PT和APTT的顯著增高能夠說(shuō)明患者機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)已被異常激活。血小板PLT為多功能血細(xì)胞，具有黏附、聚集、促凝和收縮血塊等功能，當(dāng)PLT數(shù)量增多或聚集功能增強(qiáng)時(shí)血液即表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。本研究通過(guò)不同比較，僅在宮頸癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中發(fā)現(xiàn)PLT含量具有顯著性增高，說(shuō)明只有在惡性程度較高或伴有轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)，PLT的含量變化可作為宮頸癌臨床病理診斷的一個(gè)指標(biāo)。

綜上所述，惡性宮頸癌患者體內(nèi)的確存在凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)和繼發(fā)纖溶的現(xiàn)象。在一般臨床實(shí)踐中，惡性腫瘤患者常合并血栓及相關(guān)并發(fā)癥，容易造成猝死等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響患者治療效果、預(yù)后效果以及生活質(zhì)量。目前的臨床醫(yī)療工作對(duì)宮頸癌患者凝血系統(tǒng)異常等相關(guān)問(wèn)題還不夠重視，尚未做到對(duì)血栓及相關(guān)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，因此會(huì)給宮頸癌患者造成不可挽回的惡性后果。

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