劉海春，王海波，王振青，武 棟

(河北省張家口市傳染病醫(yī)院呼吸科，河北 張家口 075000)

COPD是呼吸系統(tǒng)常見疾病，多發(fā)生于老年患者，病情發(fā)展至后期常合并II型呼吸衰竭，是患者病情加重及死亡的重要原因［1］。COPD的主要病理生理學(xué)特征改變表現(xiàn)為慢性持續(xù)性氣道炎癥和不完全可逆性氣流受限，病情嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致肺功能喪失，對患者的健康及生活質(zhì)量影響嚴(yán)重［2］。傳統(tǒng)的保守治療療效不佳，有創(chuàng)機(jī)械通氣療效較好，但對患者損傷大、并發(fā)癥多，在臨床應(yīng)用受到一定程度限制［3］。有研究表明，BAL聯(lián)合NIPPV可迅速緩解COPD合并II型呼吸衰竭患者的臨床癥狀，提高PaO2，緩解氣道阻塞，改善通氣，療效顯著［4］。筆者為觀察 BAL聯(lián)合 NIPPV對COPD合并II型呼吸衰竭的治療效果，選取我院2011年1月至2013年1月間收治的COPD合并II型呼吸衰竭的患者，給予BAL聯(lián)合NIPPV治療，取得良好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我中心2011年1月至2013年1月間出診送到同一家醫(yī)院且收治的COPD合并II型呼吸衰竭的患者86例，其中男66例，女20例，年齡56－82歲，平均(64.5±3.9)歲，COPD 病程6－17 年，平均(13.9±4.4)年。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會《慢性阻塞性肺疾病診治指南的》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，II型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:血?dú)庵笜?biāo) 7.20＜pH＜7.45，PaCO2＞50mmH，低氧合并高碳酸血癥(呼酸代償或失代償)，經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療2h后，血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善。排除呼吸停止需氣管插管患者，排除煩躁、譫妄，氣道、面部畸形、嚴(yán)重的心律失常及肝腎功能衰竭患者。

1.2 方法:106例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各53例，兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)綜合治療，包括抗廣譜抗生素應(yīng)用，支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)、正酸堿紊亂等治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用BAL聯(lián)合NIPPV治療，本組患者根據(jù)患者耐受程度，30min調(diào)整吸氣壓，每次增加 2cmH2O，呼氣壓作為呼氣末正壓，初始從4cmH2O開始，可很根據(jù)患者氧合狀況調(diào)節(jié)。本組患者在在保證氧合的同時(shí)，采用FUJINON EB－270S電子支氣管鏡及配套附件進(jìn)行BAL治療，灌洗前肌注654－2，用2%利多卡因局部射流霧化麻醉，灌洗液采用25－30℃的生理鹽水，每段灌洗約3－5mL，總量限制在100mL，灌洗后立即將灌洗液吸出，治療過程中監(jiān)測血氧飽和度，SaO2＞90%可以進(jìn)行灌洗，＜70%停止治療，并給予無創(chuàng)通氣，待SaO2恢復(fù)，根據(jù)需要再次治療。從首次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)后開始監(jiān)測血?dú)饧把簞恿W(xué)指標(biāo)變化，分別于2h、4h、8h、24h采集血?dú)鈽?biāo)本，了解血?dú)庵笜?biāo)變化。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn):對比兩組患者心率、平均動脈壓、APACHE II評分、血?dú)庵笜?biāo)變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:本研究資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心率、平均動脈壓、APACHE I評分比較:兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率、平均動脈壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，兩組患者治療 12h、24h后 APACHE II評分均較治療前顯著下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療 12h、24h后，APACHE II評分下降幅度較對照組更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者心率、呼吸、平均動脈壓、APACHE II評分比較

2.2 兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較:觀察組患者治療4h后pH值顯著升高，且較對照組更為顯著(P＜0.05)，PaCO2降低亦較對照組更為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組患者治療24h、48h后，PaO2較對照組顯著升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)變化比較

2.3 不良反應(yīng):觀察組患者腹脹2例，口鼻干燥2例，瞼結(jié)膜炎2例，心律失常4例，不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)為10例(18.7%);對照組患者發(fā)生腹脹10例，口鼻干燥8例，瞼結(jié)膜炎12例，心律失常4例，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)為34例(64.2%);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病，隨著病情進(jìn)展，患者通氣功能障礙加重，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生，其中以Ⅱ型呼吸衰竭最為多見［7］?；颊叨啾憩F(xiàn)為通氣功能減低、低氧血癥及CO2潴留，如不及時(shí)治療，易導(dǎo)致多臟器功能障礙，危及患者生命［8］。傳統(tǒng)保守藥物治療效果欠佳，搶救時(shí)多需要機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣療效確切，但因治療過程中需建立人工氣道，對患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，且易造成呼吸機(jī)依賴，臨床應(yīng)用受到一定限制［9］。

有研究表明，NIPPV具有無創(chuàng)、患者耐受性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭的治療。NIPPV作用機(jī)制主要是在吸氣時(shí)給予壓力支持，從而克服氣道高阻力，降低CO2產(chǎn)生量，且在呼氣時(shí)又能給予對抗內(nèi)源性呼氣末正壓的呼氣末正壓，以改變小氣道壓點(diǎn)前移位置，起到擴(kuò)張支氣管作用，減少呼吸做功，改善患者通氣和通氣血流比例。有研究認(rèn)為［10］，氣道分泌物多少是 NIPPV治療成敗的獨(dú)立影響因素。因NIPPV不需建立人工氣道，無法有效引流呼吸道分泌物，易導(dǎo)致部分患者形成痰栓堵塞氣道導(dǎo)致NIPPV治療失敗。BAL是采用無菌加溫的生理鹽水，經(jīng)纖維支氣管鏡鏡下反復(fù)灌洗，對病灶部位可直視觀察，并通過灌洗使痰栓軟化，并直接吸引出，有利于迅速、準(zhǔn)確清理支氣管內(nèi)分泌物，去除呼吸道阻塞，改善通氣。因此，BAL聯(lián)合NIPPV治療COPD合并II型呼吸衰竭更具優(yōu)勢。本研究中，筆者采用BAL聯(lián)合NIPPV對COPD合并II型呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組患者治療4h后pH值顯著升高，且較對照組升高顯著，PaCO2、PaO2改善均較對照組更為顯著(P＜0.05)。且觀察組患者治療后APACHE II評分下降幅度較對照組明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，證明BAL聯(lián)合NIPPV治療COPD合并II型呼吸衰竭，可以迅速促進(jìn)CO2排出，提高患者PaO2，改善患者通氣，且同時(shí)還可以降低氣管插管率，減少無創(chuàng)正壓通氣的不良反應(yīng)。

［1］ 李正興，蔣國強(qiáng).無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并呼吸衰竭的臨床療效［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(5):11－12.

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