鄧 梅，余雪芹

(重慶市精神衛(wèi)生中心：1.醫(yī)學(xué)心理咨詢(xún)中心；2.科教科 401147)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

邊緣型人格障礙在心理門(mén)診中的臨床困境及對(duì)策研究

鄧 梅1，余雪芹2△

(重慶市精神衛(wèi)生中心：1.醫(yī)學(xué)心理咨詢(xún)中心；2.科教科 401147)

目的探討邊緣型人格障礙常見(jiàn)的臨床困境及對(duì)策。方法報(bào)道在心理門(mén)診接受動(dòng)力性心理治療的3例邊緣型人格障礙，討論其臨床特點(diǎn)及動(dòng)力性心理治療特征。結(jié)果邊緣型人格障礙的診斷復(fù)雜，治療艱巨，心理治療師須具備豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論心理治療師必須要不斷學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，完善自身人格，尋求專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)力量，才能勝任患者的挑戰(zhàn)。

邊緣型人格障礙；心理門(mén)診；抑郁癥

邊緣型人格障礙(BPD)是一種人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定，以及顯著沖動(dòng)的普遍心理行為模式[1]，其病因和病理機(jī)制不明，是心理門(mén)診常見(jiàn)的一種人格障礙。相關(guān)的研究表明，BPD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性[2]，且與軸Ⅰ、軸Ⅱ疾病存在廣泛共病[3-5]，故診斷困難。治療中患者會(huì)用分裂、原始理想化或投射性認(rèn)同的原始防御機(jī)制，給治療師帶來(lái)混亂、焦慮不安或見(jiàn)諸行動(dòng)等反應(yīng)，讓治療工作陷入困境。本文報(bào)道3例BPD診治案例，探討B(tài)PD的診治對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例均來(lái)自作者治療的患者，符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)關(guān)于BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3例均有沖動(dòng)行為、人際交往困難及情緒不穩(wěn)定。均曾被誤診為抑郁癥，其中案例1還曾被誤診為精神分裂癥。

1.2 方法 采用動(dòng)力取向的心理治療方法。治療設(shè)置：固定收費(fèi)、固定治療室、約定時(shí)間；頻率每周1次，每次50 min。

2 案例資料

案例1：女，未婚，22歲，中專(zhuān)文化。曾于2006年5月由父親陪同前來(lái)本院心理門(mén)診就診。求助原因：夜間入睡困難，常聽(tīng)到室內(nèi)有腳步聲，擔(dān)心是鬼來(lái)嚇唬自己，因此緊張害怕繼之情緒低落，曾先后被診斷為精神分裂癥、抑郁癥，藥物治療效果差。自2009年開(kāi)始進(jìn)行動(dòng)力取向心理治療，治療期間經(jīng)常遲到及無(wú)故缺席，持續(xù)1年后中斷。2013年3月再次前來(lái)堅(jiān)持心理治療至今。成長(zhǎng)史：獨(dú)生女，母乳喂養(yǎng)不足3個(gè)月，斷奶后即被送到爺爺奶奶家撫養(yǎng)，幼時(shí)常感冒，4歲回到父母身邊，小學(xué)3年級(jí)時(shí)爺爺因病離世，此后患者在夜晚便感到害怕，遂與母親同床而睡。與同學(xué)關(guān)系時(shí)好時(shí)壞，情緒不穩(wěn)，時(shí)而割腕自傷，時(shí)而沖動(dòng)購(gòu)物，并迷戀紋身。因無(wú)故不上學(xué)未完成中專(zhuān)學(xué)歷。近3年來(lái)頻繁更換工作，做事虎頭蛇尾。案例2：男，已婚，35歲，本科學(xué)歷。求助原因：常感工作難以勝任，遇事就感覺(jué)壓力大，出現(xiàn)情緒低落、失眠等。曾于2006年到重慶某知名醫(yī)院就醫(yī)，診斷為抑郁癥，給予米氮平治療，療效不穩(wěn)定，一旦遇到問(wèn)題上述癥狀立即復(fù)燃。2012年經(jīng)人推薦到作者處就診，予以動(dòng)力取向心理治療。成長(zhǎng)史：排行第3，父母高齡得子，母親孕后曾欲墮胎，出生后未母乳喂養(yǎng)，幼時(shí)體弱多病，父母任其自然。父親與其兄姊關(guān)系差，父母頻繁爭(zhēng)吵，不曾看見(jiàn)父母有快樂(lè)，自小未曾感受到父母的肯定和鼓勵(lì)。順利完成學(xué)業(yè)，生活中沒(méi)有親密朋友及興趣愛(ài)好，愛(ài)幻想美女及與美女做愛(ài)時(shí)自己的快樂(lè)，遇到壓力就去找女人，性伴侶不固定，常為此自責(zé)。夫妻關(guān)系差，性生活不協(xié)調(diào)。工作中害怕得罪人，常隱忍但又敏感，在乎別人的眼神和評(píng)價(jià)，小心翼翼且猶豫不決。案例3：女，未婚，28歲，大專(zhuān)學(xué)歷，待業(yè)。第一印象：中等身材，面容清秀，文靜，大眼，戴眼鏡，眼神及表情略帶戒備和憂(yōu)郁神色，說(shuō)話(huà)聲音有柔弱無(wú)助之感，衣著得體。求助原因：男友提出分手后自感絕望而服藥自殺，經(jīng)及時(shí)搶救挽回生命，依然感傷心、落寞，對(duì)男友心存期待。有時(shí)暴飲暴食，沒(méi)有饑餓感。曾于高中時(shí)因擔(dān)心自己染上肝炎而反復(fù)洗手，情緒不穩(wěn)，并曾割腕自殺，住院診斷“抑郁癥”給予藥物治療。成長(zhǎng)史：排行第2，出生于普通工人家庭，從未母乳喂養(yǎng)，爺爺奶奶帶養(yǎng)至4歲時(shí)回到父母身邊，自小沒(méi)有朋友，常幻想美好事物來(lái)抵御內(nèi)心的恐懼，如：幻想自己擁有很多錢(qián)財(cái)買(mǎi)自己喜歡的東西。述父母常爭(zhēng)吵，母親能干要強(qiáng)，常譏諷父親無(wú)能，父親懦弱但脾氣暴躁，常毆打母親，母親曾抱著患者要挾吃藥自殺以示對(duì)抗。母親對(duì)其要求嚴(yán)厲，常批評(píng)患者，以致一見(jiàn)到母親患者就會(huì)緊張。

3 討 論

3.1 診斷的復(fù)雜性 BPD自1948年始出現(xiàn)于DSM-Ⅰ中，診斷條目逐漸增加，至目前DSM-Ⅴ增加為9條，診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定滿(mǎn)足其中的5條即可診斷BPD，故其癥狀表現(xiàn)具有廣泛異質(zhì)性。亦即滿(mǎn)足前5條或后5條者均可診斷為BPD，而他們的臨床癥狀可能大不相同。且其與心境障礙、焦慮障礙或其他類(lèi)型人格障礙共病率高[5]，故增加了臨床診斷的難度。國(guó)內(nèi)CCMD-3[6]診斷系統(tǒng)中尚無(wú)BPD診斷單元，僅在沖動(dòng)型人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中有類(lèi)似于BPD的描述，這可能導(dǎo)致廣大精神科臨床醫(yī)生對(duì)這一群體認(rèn)識(shí)不足，誤診誤治率高，如本文報(bào)道的3例患者均曾被誤診多年而未得到有效治療，給患者及其家庭帶來(lái)極大痛苦。由于患者存在不穩(wěn)定的情感，體會(huì)不到生活的意義，恐懼被拋棄，沒(méi)有價(jià)值感且低自尊，容易誤診為抑郁癥(案例1、2、3)；患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)一過(guò)性的、片段的精神病性癥狀，易誤診為精神分裂癥(案例1)，當(dāng)患者的痛苦沖突無(wú)法言語(yǔ)化而轉(zhuǎn)用行動(dòng)詮釋?zhuān)缱詡詺?案例1、3)、不斷換性伙伴(案例2)，臨床上易診斷為沖動(dòng)控制障礙。

面對(duì)BPD林林總總的癥狀，需抓住BPD的本質(zhì)特征：(1)以自我功能損害及人際功能損害為核心的人格功能損害；(2)以負(fù)性情緒、脫抑制、對(duì)抗性為主要表現(xiàn)的病理性人格特質(zhì)。診斷時(shí)須考慮患者的家庭背景、成長(zhǎng)經(jīng)歷、應(yīng)激事件、病程、特征性癥狀等進(jìn)行細(xì)致分析。

3.2 治療師的困境 由于BPD患者的心理發(fā)育沒(méi)有形成客體恒常性，他們會(huì)把內(nèi)在混亂的客體關(guān)系、大量的心理碎片投射到治療師身上。治療師在治療時(shí)會(huì)體驗(yàn)到源于患者暴風(fēng)驟雨似的情感(夾雜著愛(ài)恨毀滅的情仇)，經(jīng)常會(huì)覺(jué)察到一種令人困惑的、麻煩不斷的、混亂的及挫敗的氛圍。患者由于見(jiàn)諸行動(dòng)的防御方式經(jīng)常傳遞一些緊急和讓人擔(dān)心的感覺(jué)，讓治療師體會(huì)無(wú)力感。且由于BPD患者有自毀和沖動(dòng)傷人行為，即使在治療順利時(shí)他們也可能復(fù)發(fā)或者突然終止治療，面對(duì)患者的正負(fù)性移情，治療師會(huì)感受巨大壓力和工作的艱辛，便以否認(rèn)、全能、隔離等防御方式來(lái)抵消源于患者的理想化和貶低，以及可能帶來(lái)的醫(yī)療糾紛和法律問(wèn)題。

3.3 從動(dòng)力心理治療的視角分析BPD BPD的內(nèi)心沖突起源于口欲期亦即俄狄浦斯前期，其心理病理源于生命第一年心理發(fā)育的阻滯，尤其在嬰兒與養(yǎng)育者分離時(shí)期，因很多外在養(yǎng)育環(huán)境的不足所導(dǎo)致。這樣的環(huán)境容易引起嬰兒自體發(fā)展缺陷，自體缺陷的孩子會(huì)遭遇很多沖突，突出表現(xiàn)為分離情境下對(duì)客體既依賴(lài)又恐懼的沖突。

動(dòng)力取向的心理治療方法是以治療師利用自己的反移情作為工具來(lái)工作，需遵循以下原則才利于幫助患者同時(shí)也利于保護(hù)治療師。

案例1、2、3都存在情緒極度不穩(wěn)定，故需要穩(wěn)固的治療框架，簽訂治療合同。治療框架的建立和保持為患者提供了表達(dá)攻擊但不會(huì)失控的安全感，能夠幫助患者建立內(nèi)在世界的邊界，從而改善患者現(xiàn)實(shí)世界中人際關(guān)系的邊界問(wèn)題等。

案例1、2、3在與治療師互動(dòng)中會(huì)把敵對(duì)、恐懼、不信任展現(xiàn)出來(lái)，讓治療師高強(qiáng)度地參與進(jìn)其內(nèi)心世界，體驗(yàn)到他們大量的恐懼和無(wú)助，使治療師產(chǎn)生拒絕、拋棄患者的沖動(dòng)，故利用動(dòng)力取向的移情反移情理論來(lái)理解患者的內(nèi)心世界，讓治療得以繼續(xù)。

案例1、3都有自我毀害的行為，故強(qiáng)調(diào)將重點(diǎn)放在阻止自我毀壞行為，通過(guò)澄清與對(duì)質(zhì)，努力讓自我毀害行為減少。使用解釋共情性回應(yīng)等幫助患者建立其行為與感覺(jué)之間的橋梁，減少患者的自傷行為。并通過(guò)設(shè)置在危及患者、他人或治療方面的行為界限來(lái)防止付諸行動(dòng)的行為。

綜上所述，邊緣型人格障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷困難，心理治療雖有效可行，但治療師需要有足夠的理論知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。由于其較高的患病率及自殺死亡率[7-8]，理應(yīng)引起重視。建議國(guó)內(nèi)對(duì)此疾病開(kāi)展深入的實(shí)證研究，并加強(qiáng)對(duì)心理治療師的培養(yǎng)。

[1]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M].5版.北京:北京大學(xué)出版社,2014：280-281.

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[3]Gunderson JG.Borderline Personality Disordor:a Clinical Guide[M].Washington,D.C.:American Psychiatric Press,2001.

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.028

鄧梅(1973-),本科,主管護(hù)師,主要從事心理治療工作。△

，E-mail:243751089@qq.com。

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