楊 鑫 熊新明 方丹青

胸腔鏡技術是上世紀末胸外科發(fā)展的里程碑，現已廣泛應用于臨床，也是今后胸外科的發(fā)展方向。胸腔鏡技術在胸外傷的診治中扮演著重要的角色，具有傳統(tǒng)手術無法比擬的優(yōu)勢。我們對本院2009 年1 月～2013 年12 月收治的43 例患者采用胸腔鏡技術進行診治，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年1 月～2013 年12 月我院收治的43 例胸外傷患者，其中男27 例，女16 例，最小年齡17 歲，最大年齡73 歲，平均年齡34.7 ±3.8 歲。受傷原因:車禍傷18 例，刀砍傷6例，墜落傷14 例，其它原因5 例。其中開放性損傷13 例，閉合性損傷30 例。臨床診斷氣胸5 例，血胸4 例，血氣胸17例，肋骨骨折14 例，膈肌損傷2 例，凝固性血胸1 例。

1.2 手術方法

全組病例均采用雙腔氣管插管靜脈復合全麻，術中選擇健側單肺通氣?；紓纫钢芯€第7 肋間作1.2 cm 切口，置入10 mm 30°或0 ～120°可變式(變色龍)胸腔鏡(術前放置引流管者，拔除胸管并從原孔置入胸腔鏡)探查，根據病情需要，選擇腋前線第3 或4 肋間作1.5 ～3 cm 切口作主操作口，腋后線第6 或7 肋間作0.5 ～1.5 cm 切口為副操作孔(膈肌損傷選擇較低位切口)。如操作需要，作6 ～8 cm 胸腔鏡輔助小切口，用小撐開器撐開，胸腔鏡或直視下對隔腔內病變進行處理。有血胸者，先清除積血及血塊，迅速探查有無活動性出血或異物，有序探查胸壁、肺、縱膈、心包及膈肌。肋間血管或胸廓內血管破裂常規(guī)予超聲刀、電刀電凝止血或絲線縫扎，必要時鈦夾或血管夾夾閉。對于肋間血管斷端已縮入胸膜內，筆者的做法是，在肋間血管出血位置做0.5 cm 皮膚切口至肋骨表面，用粗絲線自外向內穿入，繞出血的血管和肋骨作“U”型縫合引向胸壁外結扎，止血效果良好。較小肺損傷采用普通絲線褥式縫合或3 ～0 prolene 線連續(xù)縫合，較大缺損予切割縫合器切除破損肺組織。行肺葉切除時，常規(guī)解剖肺門及肺裂，用切割縫合器處理血管、支氣管及肺裂。肺大皰破裂予切割縫合器處理，較多細小或膜性肺大皰常規(guī)結扎或縫扎。肋骨骨折若斷端移位明顯或多根肋骨骨折引起連枷胸導致反常呼吸者，斷端附近作輔助小切口，采用接骨板斷端接合內固定。膈肌損傷采用絲線褥式縫合修補。術閉均常規(guī)行浮水試驗檢查有無肺漏氣，經觀察孔留置24#胸腔閉式引流管1 根。

2 結果

全組病例均手術成功，術中無死亡病例，僅有1 例因術中探查見已有大血管損傷而中轉開胸。手術方式分別為:14例行肋骨骨折接骨板內固定術;12 例行血胸探查止血術;3例行肺大皰切除術;10 例行肺破裂修補術;2 例行膈肌修補術;1 例行凝固性血胸清除術;1 例中轉開胸。手術時間40 ～220 min，平均(72.4 ±26.7)min;術中出血量30 ～250 ml，平均(83.5 ±23.3)ml;術后胸管總引流量60 ～478 ml，平均(210.7 ±68.3)ml;拔管時間2 ～5 d，平均(3.2 ±0.7)d;住院時間3 ～12 d，平均(6.5 ±1.2)d。術后并發(fā)癥出現并發(fā)癥如下:肺部感染3 例(6.9%)，心律失常1 例(2.3%)。所有患者術后隨訪6 個月～2 年，均恢復良好，無明顯并發(fā)癥。復查胸片均提示肺復張良好，無明顯積氣積液，傷口愈合情況良好。

3 討論

電視胸腔鏡技術已然成為普胸手術的主力軍，從最開始的胸腔鏡輔助小切口到全腔鏡手術再到如今頗為流行的單孔胸腔鏡手術，無不體現了微創(chuàng)的理念。而胸外傷又是臨床的危急重癥，選擇合適的處理方案成為搶救的頭等工作。微創(chuàng)與高效讓胸腔鏡技術在胸外傷的診治中扮演著重要角色。而電視胸腔鏡能在直視下明確診斷，縮短時間為臨床醫(yī)生有效診治提供確切的依據。［1］

根據有關報道，70%胸外傷患者合并有血氣胸，而胸腔內大出血是早期胸外傷的主要死亡原因。［2］以往傳統(tǒng)的治療方法為先放置胸腔閉式引流管，通過引流量及全身總體情況判斷是否應行急診手術，引流指標為:引流量＞200 ml/h，持續(xù)3 h 或首次引流量已＞800 ml。在開胸手術創(chuàng)傷大，住院時間長等因素限制下，臨床醫(yī)生嚴格遵守開胸手術指征，容易造成患者失血量過多，病情延誤甚至再次出血等。即使在保守治療下血胸趨于穩(wěn)定，部分凝固性血塊仍不能有效吸收，容易產生感染、機化、纖維板形成，甚至造成DIC，導致預后不良。［3］因此筆者認為，在無明顯手術禁忌癥時，應盡早剖胸探查，清除積血，明確診斷，避免延誤病情。在首次引流后，胸腔內進行性出血，引流量波動在100 ～150 ml/h，持續(xù)3 h，均有胸腔鏡手術探查指征，改變傳統(tǒng)的消極等待變?yōu)榉e極主動處理。

氣胸是胸外傷后常見的并發(fā)癥。常規(guī)行胸腔閉式引流，部分破損肺組織并不能自行修復，出現長時間肺漏氣，導致留置胸管時間過長，而最終仍需手術治療。應用胸腔鏡技術可以行早期干預，我們的體會是，出現持續(xù)肺漏氣＞3 d，而臨床癥狀無明顯好轉時，均應盡早手術治療。胸腔鏡肺破裂修補技術成熟，而切割縫合器的出現，使得電視胸腔鏡技術代替以往開胸手術成為氣胸首選的治療方法。

胸腹聯(lián)合傷、胸部銳器傷、穿透傷等患者，往往存在膈肌損傷。而既往各類檢查方式，均不能有效明確診斷，尤其是右側創(chuàng)傷性膈疝由于位置較低，容易被其他癥狀所掩蓋，部分報道誤診及漏診率高達30%。［4］胸腔鏡下尤其是變色龍在探查膈肌時無視野上的死角，能清楚地觀察到膈面及肋膈角，并可以在腔鏡下行膈肌破裂修補，減少因診斷不明而行不必要的剖胸探查。

肋骨骨折是胸外傷最常見的形式，約占胸部外傷的50%。［5］多根多處肋骨骨折容易引起連枷胸，引發(fā)呼吸、循環(huán)功能障礙，選擇性地對移位骨折進行復位固定，減少并發(fā)癥的發(fā)生和減低病死率有重要意義。本組患者均在胸腔鏡輔助小切口下行肋骨骨折接骨板內固定術，使胸壁軟化區(qū)域恢復至原本位置，消除反常呼吸，改善呼吸功能?；颊咝g后恢復快，疼痛輕，對呼吸、循環(huán)影響小。與李強［6］等報道的一致。

胸腔鏡探查相對于開胸手術有諸多優(yōu)點但也有缺陷。優(yōu)點:①胸腔鏡手術為微創(chuàng)手術，切口小，術中不必切除肋骨或撐開肋間肌，出血少，對呼吸影響小，術后恢復快，疼痛輕，并發(fā)癥少，留置胸管與住院時間均縮短，大大縮小了治療成本;［7-8］②縮短術前觀察時間，為手術提供更多依據，避免不必要的長時間等待;③術中探查范圍廣，上至胸膜頂，下至膈肌、肋膈角，均無需較大切口，對于非廣泛膜性及條索性胸膜粘連，在腔鏡下分離顯得更容易;④更有利于降低外傷病人局部乃至全身炎癥反應，更早恢復至正常生理狀態(tài);［9］⑤減少直接開胸的盲目性，即使中轉開胸，也方便了手術切口的選擇。缺陷:①對麻醉要求高，需要雙腔氣管插管，對不能耐受單肺通氣的患者不適合;②大血管、心臟及廣泛損傷的胸外傷患者不適合;③對于廣泛致密胸膜粘連患者不適合。

總之，在嚴格掌握適應癥及操作技巧下，電視胸腔鏡技術治療胸外傷具有手術適應癥寬，創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣。

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