李昆

來源于臨床病例的生物樣本具有稀缺性、獨有性、不可復制和不可再生性，其研究結果和結論更接近和符合人體生理、病理的實際狀況，更真實的反映疾病基本特征，對臨床診療具有直接的指導作用。無論是單個的特殊罕見病例或重大疾病，還是區(qū)域性、流行性、突發(fā)性病種樣本，以及大宗、成系列的疾病樣本采集，臨床生物樣本已成為探索疾病致病機制，了解疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，發(fā)現(xiàn)有效診斷指標，開發(fā)治療技術手段，以及新藥研發(fā)等醫(yī)學基礎研究的寶貴資源。隨著計算機技術、基因、蛋白質、代謝等各類“組學”研究技術的快速發(fā)展，人們越來越重視對臨床生物樣本的收集、研究和隨訪。目前，國際及國內的許多醫(yī)學中心已建立起各種類型和形式的臨床病例生物樣本庫（biobank），作為轉化醫(yī)學體系中生命科學及疾病研究的重要組成部分和研究平臺之一［1］。

1 臨床病例生物樣本庫的運行和管理

臨床病例生物樣本庫的建立、運行、管理是一項系統(tǒng)性、規(guī)模性、群體性和公益性的工作。生物樣本庫采集患者臨床樣本，包括外周血液、各類體液、診療過程中產(chǎn)生的離體、多余的正?；虿±斫M織，以及分離的細胞和提取的核酸、蛋白質等生物檢材及衍生物。建立臨床生物樣本庫應具備以下條件：（1）穩(wěn)定的標本來源，以保證庫存樣本的不斷補充和更新。（2）良好的臨床診療條件和規(guī)范的生物樣本采集流程，以保證庫存樣本的確定性和有效性。（3）具備一定臨床醫(yī)學知識的實驗人員承擔此項工作。（4）相應的硬件設施（包括深低溫冰箱、液氮罐、存儲柜、工作場地等）和樣本信息管理軟件系統(tǒng)。（5）樣本后續(xù)處理的技術條件，保證樣本可用于細胞生物學、分子生物學、免疫學等方向的實驗研究。

隨著樣本量的增加，樣本信息量也隨之加大，并處于動態(tài)變化中。因此，建立高效、安全、功能完善的生物樣本信息管理系統(tǒng)，詳細收錄、統(tǒng)計生物樣本相關信息資料，也是建立和管理生物樣本庫的重要內容之一.生物樣本信息的登記包括三個方面：（1）生物樣本的基本狀況，包括：樣本編號、類別、性狀、數(shù)量，樣本采集日期、部位，樣本保存位置、使用時間、使用情況、使用者、課題研究方向等。（2）樣本提供者的疾病信息資料，包括：樣本提供者的公民基本信息，ID號、住院號、臨床診斷、既往病史、健康和生活方式信息，家族遺傳背景，關鍵診療指標和措施、病理診斷、預后情況等。（3）實驗結果及相關研究資料的反饋、統(tǒng)計、分析和長期追蹤，疾病隨訪、復查情況，樣本的調配與協(xié)作等內容，以動態(tài)地完備樣本相關研究數(shù)據(jù)資料，使研究內容與樣本之間、研究課題之間具有關聯(lián)性，減少重復性研究工作。

在樣本利用方面，臨床生物樣本庫要具有完善的規(guī)范化、標準化質控體系和管理措施，要防范因管理不當而造成的樣本流失、樣本失活、生物污染等事件發(fā)生。為使收集的樣本能夠滿足多次、重復研究的需要，樣本應分裝，避免反復凍融。應建立統(tǒng)一、標準的生物樣本存儲、后續(xù)處理及驗證技術體系，包括：細胞分離、培養(yǎng)、鑒定、檢測及蛋白質、核酸提取、分析等細胞生物學和分子生物學技術方法，為實驗者提供穩(wěn)定、高質量的分離或提取產(chǎn)物，并通過定期對存儲的生物樣本進行有關生化、微生物等方面的抽樣檢查，確保樣本具備穩(wěn)定的生物活性，達到減少標本損耗，提高工作效率，方便研究工作的目的。

充分保護和合理利用臨床病例生物樣本資源，結合患者病情，診療中各種常規(guī)指標檢測結果、治療方式及隨訪結果，可以對致病因素、發(fā)病機制、診療過程、病程進展、轉歸和預后。從臨床表現(xiàn)、組織器官、細胞和分子等不同水平加以綜合評價和認識，針對疾病的發(fā)生、發(fā)展機制開展持續(xù)和深入的觀察與研究；可以對既往疑診和難診病例采用新技術、新方法開展回顧性檢查，有利于提高醫(yī)療質量，積累診療經(jīng)驗；還可為醫(yī)學研究和教學工作隨時提供大量經(jīng)確診的單病種或多病種樣本，縮短研究周期，實現(xiàn)研究工作的針對性、延續(xù)性和系列化、標準化。

2 臨床病例生物樣本庫所面臨的醫(yī)學倫理問題

既往，研究者通常根據(jù)課題的需要，臨時性、有選擇的收集臨床樣本加以檢測，收集的范圍局限于滿足研究需求，在課題研究完成以后，生物樣本的采集和留存工作也隨之結束。無論是研究者還是樣本提供者，往往將完成臨床診療過程后剩余的各類樣本當作沒有用處的“剩余物”甚至是醫(yī)療廢棄物來看待和處理，在采集臨床病例生物樣本及其相關信息，以及生物樣本庫的實施和運行過程中，很容易忽略和淡化相關的醫(yī)學倫理審視和約束［2］。

樣本采集及生物樣本庫運行、管理中可能涉及和產(chǎn)生的醫(yī)學倫理問題包括：（1）樣本及其相關信息的采集是否做到了樣本提供者的知情同意，以及知情同意的具體內容和界定。（2）樣本進入樣本庫后，樣本提供者是否還擁有對樣本及其信息的個人權屬，是否對樣本及其研究成果擁有知情權，研究者是否有必要向樣本提供者反饋源于樣本的研究結果和結論。（3）采集的樣本會用于何種研究，是否有明確的研究者和研究內容，在研究過程中是否還有需要樣本提供者配合完成的事務。（4）樣本提供者是否可能獲得何種受益，采集的個體樣本和疾病信息如何做到使更多人受益。（5）樣本采集和使用是否會對樣本提供者產(chǎn)生影響和風險，樣本及其信息的使用是否被限定，是否會被用于商業(yè)用途。（6）研究者采取哪些措施保證樣本提供者個人及醫(yī)療隱私的安全。（7）研究完成之后生物樣本的最終處理和銷毀方式［3-4］。

一定意義上來說，醫(yī)學研究解決做什么的科學問題，倫理審查解決怎么做的程序問題。作為醫(yī)學研究的公共資源，生物樣本庫不可避免的涉及到科學利益、社會利益、經(jīng)濟利益。盡管生物樣本及相關信息的采集和使用不同于在人體直接開展的臨床研究，其實質仍然屬于人體取樣研究的范疇，同樣涉及到生物樣本庫參與者的個人權益。臨床研究中普遍遵循的醫(yī)學倫理基本原則，同樣適用于生物樣本庫的倫理審查。

3 臨床病例生物樣本庫倫理審查中的幾個關注點

3.1 生物樣本庫的受益及風險，以及生物樣本權屬的認定。依托生物樣本庫開展的相關研究，是為了提高某一類疾病的診療水平，其研究成果和總體目標是為了推動醫(yī)學與健康事業(yè)的發(fā)展，采用的是群體研究的方法，而非針對參與者個人開展的獨立試驗。對生物樣本開展的體外研究也不同于在人體直接進行的干預性臨床研究，對樣本提供者產(chǎn)生的直接受益和損害風險相對而言也是最小程度甚至可以認為是幾乎不存在的。當生物樣本及其相關信息納入到生物樣本庫的管理之中，其個體屬性在一定程度上已演化成疾病類型或樣本類型的群體生物屬性，樣本提供者的個體標本可視為一種特定的社會公共科研資源，以達成樣本提供者個人權益和社會共同利益的平衡與分享。

3.2 對生物樣本提供者疾病、醫(yī)療信息資料等個人隱私的保護。在生物樣本庫的實際操作中，為了保護樣本提供者的個人隱私，也為了保證研究的客觀、準確、真實，在保存、管理、使用生物樣本及其相關信息時，通常采用唯一的編碼標識給予加密處理，以可追溯或不可追溯的匿名方式對樣本提供者個人信息加以保護，避免通過樣本及其信息的辨識聯(lián)系和影響到樣本提供者［5］。同時建立不同等級的訪問權限，以及相應的審核措施，明確什么人，因為什么，在什么時機、什么情況下才可以通過編碼再次識別和建立起樣本及其信息與樣本提供者之間的聯(lián)系。當生物樣本庫的研究工作涉及到單位外或國外機構時，需要設定相應的保護措施，避免和防范大宗臨床生物樣本以及樣本提供者相關信息的外流、泄露和失控可能造成的疾病和人群種族遺傳信息資源流失等深層次的隱患。

3.3 生物樣本庫知情同意書主要內容的設定 知情同意基本原則包括充分告知、完全理解、個人選擇和自主決定，“同意”的方式包括自愿參與、口頭表達或簽署同意書。在知情同意書內容約定項目和具體細則的設計、界定上，應充分告知生物樣本庫的作用、意義和研究者應盡的所有義務，說明可能具有的風險后果和補救措施，提示是否需要反饋相關的研究結果和結論，并強調樣本提供者有權隨時解除其同意意向，終止參與而不會因此受到歧視和傷害。同時，還要設定對研究者的約束和限制條款，包括樣本庫管理機構以及從業(yè)人員的資質，監(jiān)管部門對研究機構的監(jiān)管內容；保證采集的樣本及相關信息僅用于醫(yī)學研究；保證研究結束后對樣本進行統(tǒng)一的滅活處理和銷毀；保證生物樣本及相關個人信息資料在存儲和研究過程中不失控、不泄露、不流失等內容。這些設定既體現(xiàn)了對樣本提供者權益的保護，有利于幫助樣本提供者確立對生物樣本庫的信任度和參與意識，也是對研究者的保護。樣本提供者在完全理解和接受其內容的基礎上，自主選擇和決定源于自己的生物樣本及個人的、生物的、疾病的相關信息的處理方式和保護措施，簽署知情同意書，并通過倫理委員會的審查，授權研究者使用生物樣本及其相關信息［6-7］。

特定的情況下，依照《人體生物醫(yī)學研究國際倫理指南》（International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects）第4條的規(guī)定：“如果研究的風險極小，不大于常規(guī)的體格或心理檢查的風險”，“簽署知情同意書可能會對受試者隱私構成不正當威脅和風險時”，并且由于樣本將會用于何種研究，由什么人來研究，采用什么方法研究，會得出怎樣的結果和結論，在樣本收集和儲存的過程中也是不確定的，倫理審查委員會可以批準免除簽署知情同意書。但免除簽署知情同意書不等于免除樣本提供者知情同意和倫理審查的權利和過程，研究者依然而且必須書面告知樣本提供者相關的樣本收集實施方案，并獲得樣本提供者的同意。在臨床診療時，研究者即可征求患者是否同意利用其生物樣本及健康信息用于將來的醫(yī)學研究的意見，并告知可能面臨的相關倫理問題和采取的預防及解決措施，給予其充分自主選擇的機會，在獲得患者知情、理解、自愿基礎上明確的“同意”表述后將相關意見記錄并保存在病案之中，必要時可由患者簽字確認，研究者在提交倫理審查時可以申請免除簽署知情同意書，但仍需提供書面的知情同意相關信息資料［8］。

總之，生物樣本庫的運行和管理要達到收集完整，登記明了、分類放置，井然有序，確保安全的工作要求。在生物樣本及相關信息、數(shù)據(jù)的采集、保存、處理、使用中，要遵循醫(yī)學倫理的基本原則和程序，持續(xù)監(jiān)督和跟蹤審查生物樣本庫的運行、管理和利用。要具備完善的質量管理和控制體系，確保生物樣本及其數(shù)據(jù)的有效使用和恰當保護。隨著工作的深入，逐步建立生物樣本資源的深度開發(fā)利用體系，為醫(yī)學研究提供后續(xù)的技術支持及服務，開展協(xié)作與互助，實現(xiàn)生物樣本資源共享，促進生物樣本庫的自我完善和可持續(xù)發(fā)展。

［1］ 郭渝成.臨床生物樣本庫［M］.北京：科學出版社，2014：260.

［2］ Cambon T A,Rial S E,Knoppers BM.Trends in ethical and legal framework for the use of human biobanks［J］. Eur Respir J,2007,30:373-382.

［3］ Pawlikowski J,Sak J,Marczewski K.Biobank research and ethics:the problem of informed consent in Polish biobanks［J］.Arch Med Sci,2011,7（5）:896-901.

［4］ 劉閔.生物樣本庫及其倫理問題簡介［J］.生命科學，2012，24（11）：1318-1324.

［5］ 上海重大疾病臨床生物樣本庫倫理管理指南［J］.醫(yī)學與哲學，2014，35（3A）：84-86.

［6］ Kaufman D,Bollinger J,Dvoskin R,et al.Preferences for opt-in and opt-out enrollment and consent models in biobank research:a national survey of Veterans Administration patients［J］.Genet Med,2012,14（9）:787-794.

［7］ 李慧，梁兆暉，曾令烽，等.生物信息庫研究中知情同意簽署所引起的倫理學問題探討［J］.世界科學技術，2013，15（4）：729-734.

［8］ 熊寧寧，劉海濤，李昱，等.涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查指南［M］.北京：科學出版社，2014:157.