冉丹 綜述 佘強(qiáng) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科， 重慶400001)

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載脂蛋白C-Ⅲ在心血管疾病中的研究進(jìn)展

冉丹 綜述 佘強(qiáng) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科， 重慶400001)

血脂異常會(huì)導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，降脂可減少動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。他汀類藥物能有效降低低密度脂蛋白，然而，許多患者在低密度脂蛋白很低的情況下仍發(fā)生心血管事件，載脂蛋白C-Ⅲ有直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，促發(fā)炎癥因子的表達(dá)釋放，是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而載脂蛋白C-Ⅲ抑制劑為心血管疾病的治療提供新的干預(yù)方式。

載脂蛋白C-Ⅲ； 血脂調(diào)節(jié)；心血管疾病

在心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)日益突發(fā)的今天，血脂異常是最重要的CVD危險(xiǎn)因素之一，其中低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)被公認(rèn)為是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，多項(xiàng)研究表明他汀類藥物的應(yīng)用能減少LDL從而降低CVD的發(fā)生[1-2]，但仍有許多患者在LDL低的情況下發(fā)生CVD[3]。載脂蛋白C-Ⅲ有直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，最近有兩項(xiàng)研究在網(wǎng)上公布，載脂蛋白C-Ⅲ功能缺失型突變患者的血漿三酰甘油水平及CVD發(fā)生率均降低[4-5]，因此，降低血漿載脂蛋白C-Ⅲ濃度將成為臨床治療冠心病的一個(gè)重要治療靶點(diǎn)。以下將對載脂蛋白C-Ⅲ在CVD診治方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 載脂蛋白C-Ⅲ的結(jié)構(gòu)及代謝

血漿載脂蛋白C-Ⅲ 是一個(gè)由79個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，主要在富含三酰甘油的脂蛋白(triglyceride-rich lipoproteins, TRLs)中存在，包括極低密度脂蛋白 (very low density lipoprotein,VLDL)和乳糜微粒 (chylom icron)，極少部分存在于高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)和LDL 。它主要在肝臟中合成，少部分在腸道合成，乳糜微粒及VLDL通過脂蛋白脂酶 (lipoprotein lipase, LPL)在毛細(xì)血管及肝外組織水解成脂蛋白殘余物(含有其原始三酰甘油的一小部分), 最終，在肝臟通過受體介導(dǎo)機(jī)制重新將殘余物攝取，而血漿載脂蛋白C-Ⅲ通過對LPL的輔因子的非競爭性抑制作用而阻斷TRLs水解，同時(shí)，它也可抑制肝臟對TRLs殘余物的攝取[6]，從而使得 TRLs及其殘余物在血漿中滯留時(shí)間延長，血漿三酰甘油水平升高，它亦可調(diào)節(jié)腸道脂質(zhì)吸收及促進(jìn)肝臟合成和分泌更大、更富含三酰甘油的VLDL，這些作用使血漿載脂蛋白C- Ⅲ成為致高三酰甘油血癥重要因素。

2 載脂蛋白C-Ⅲ基因突變與CVD風(fēng)險(xiǎn)

載脂蛋白C-Ⅲ基因位于真核細(xì)胞染色體11q23，長約3.1kb，有4個(gè)外顯子和 3個(gè)內(nèi)含子。它最初在孤立人群中被發(fā)現(xiàn)，例如，阿米什族具有富含R19X無義突變的載脂蛋白C-Ⅲ基因，這類人群的載脂蛋白C-Ⅲ水平降低了40%～50%并且空腹和餐后的三酰甘油水平亦減少[7]。載脂蛋白C-Ⅲ降低與冠狀動(dòng)脈鈣化減少有著重要的聯(lián)系，Crawford等[8]發(fā)現(xiàn)這種突變體載脂蛋白C-Ⅲ在一般人群中水平很低，與非攜帶者相比，其血漿三酰甘油水平降低50%，HDL增加20%。所述R19X突變體的保護(hù)作用可延伸到其他無效突變，包括位于載脂蛋白C-Ⅲ啟動(dòng)子區(qū)域內(nèi)的-641C等位基因[9]。它在超長壽命的德系猶太人中被大量發(fā)現(xiàn)，其血漿中載脂蛋白C-Ⅲ水平和血漿三酰甘油均降低，并且對高血壓和胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)降低[9]。最近，在兩個(gè)平行的大規(guī)模流行病學(xué)研究中，載脂蛋白C-Ⅲ基因突變導(dǎo)致心血管缺血事件和冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)大大降低[4-5],在第一項(xiàng)研究中，針對3 734例歐美裔和非裔人群進(jìn)行18 666個(gè)蛋白質(zhì)編碼區(qū)域測序，有4個(gè)載脂蛋白C-Ⅲ基因的突變被鑒定為與血漿三酰甘油的水平有關(guān)。這些突變包括三個(gè)功能缺失型突變：無義突變(R19X)和兩個(gè)剪接位點(diǎn)突變(IVS2+1G→A和 IVS3+1G→T)和一個(gè)錯(cuò)義突變(A43T)。這些突變導(dǎo)致了循環(huán)載脂蛋白C-Ⅲ水平46%的跌幅。與非攜帶者相比，載脂蛋白C-Ⅲ表達(dá)減少且三酰甘油水平降低39%，其CVD的風(fēng)險(xiǎn)降低了40%[4]。第二項(xiàng)研究(納入75 725人的普通人群隊(duì)列)發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白C-Ⅲ功能缺失型突變患者非空腹三酰甘油水平降低44%，同時(shí)，缺血性血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低了41%，缺血性心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)降低36%[5]。以上研究均說明，載脂蛋白C-Ⅲ水平與CVD的風(fēng)險(xiǎn)有獨(dú)立的關(guān)系，并且存在著因果關(guān)系。

3 載脂蛋白C-Ⅲ致炎癥反應(yīng)作用

CVD不僅僅是血脂代謝紊亂引起的疾病，也是炎癥因子介導(dǎo)引起的疾病。載脂蛋白C-Ⅲ是各種促炎途徑的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑,在肥胖和有CVD的患者中其載脂蛋白C-Ⅲ水平升高[10],不管是游離還是富含在VLDL或LDL上的載脂蛋白C-Ⅲ均能刺激血管黏附分子-1表達(dá)上調(diào)，并且激活血管內(nèi)皮細(xì)胞的蛋白激酶Cβ和核因子κB，使單核細(xì)胞對血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性增加[11]，富含載脂蛋白C-Ⅲ的HDL對單核細(xì)胞的黏附無保護(hù)作用，再次提示富含載脂蛋白C-Ⅲ的HDL缺乏抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，缺乏載脂蛋白C-Ⅲ的HDL有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[11]。有研究認(rèn)為載脂蛋白C-Ⅲ水平的增加與凝血因子Ⅱ的活性相關(guān)聯(lián)[12]。因此，載脂蛋白C-Ⅲ可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和使其黏連性增加，并促進(jìn)潛在的凝血性能，通過調(diào)節(jié)促炎途徑而引起疾病。在大鼠1型糖尿病模型中，載脂蛋白C-Ⅲ水平升高還會(huì)促進(jìn)B細(xì)胞程序性細(xì)胞死亡及增加糖尿病發(fā)病率[13]。其機(jī)制可能也是與其調(diào)控炎癥反應(yīng)途徑有關(guān)。

4 載脂蛋白C-Ⅲ致動(dòng)脈粥樣硬化作用

除了升高血漿三酰甘油水平外，載脂蛋白C-Ⅲ還有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，Sacks等[14]認(rèn)為隨著VLDL 或LDL中載脂蛋白C-Ⅲ含量增加，致命或非致命的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，Jensen等[15]在護(hù)士健康研究與健康專業(yè)人士隨訪研究中觀察到，HDL亞組(富含載脂蛋白C-Ⅲ的HDL和缺乏載脂蛋白C-Ⅲ的HDL)在CVD相關(guān)上存在差異，且富含載脂蛋白C-Ⅲ的HDL人群中有較高的CVD的風(fēng)險(xiǎn)。在另一項(xiàng)研究中，HDL是從健康人群和那些正在接受治療的冠狀動(dòng)脈疾病患者血漿中提取。觀察到從冠狀動(dòng)脈疾病患者中提取的HDL富含更多的載脂蛋白C-Ⅲ，并且改變激活內(nèi)皮細(xì)胞程序性細(xì)胞死亡比健康人群多[16]。含有載脂蛋白C-Ⅲ的LDL與CVD的發(fā)展高度相關(guān)，究其原因可能確實(shí)是由于亞群中含載脂蛋白C-Ⅲ[17]，并且肥胖患者的富含載脂蛋白C-Ⅲ的HDL比健康人群高,這些數(shù)據(jù)表明，富含載脂蛋白C-Ⅲ可能是使原本是保護(hù)性脂蛋白的HDL轉(zhuǎn)變?yōu)橹聞?dòng)脈粥樣硬化作用的HDL，此外，LDL或HDL上載脂蛋白C-Ⅲ的含量決定了致動(dòng)脈粥樣硬化的程度，載脂蛋白C-Ⅲ狀態(tài)可解釋為什么針對HDL水平的藥物不能成功降低CVD的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楹休d脂蛋白C-Ⅲ的脂蛋白是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)CVD危險(xiǎn)的異構(gòu)體，載脂蛋白C-Ⅲ的存在與否(或劑量)決定其風(fēng)險(xiǎn)。

5 載脂蛋白C-Ⅲ抑制劑

正如前述，載脂蛋白C-Ⅲ能夠通過調(diào)節(jié)促炎途徑，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化，是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，前述兩項(xiàng)大型的孟德爾隨機(jī)流行病學(xué)調(diào)查[4-5]已證實(shí)載脂蛋白C-Ⅲ功能缺失型突變患者在CVD風(fēng)險(xiǎn)上降低，此為載脂蛋白C-Ⅲ的反義寡核苷酸抑制劑(apoC-Ⅲ antisense oligonucleotides，apoC-Ⅲ ASO,ISIS 308401)干擾治療提供支持，ISIS 304801是一個(gè)第二代2-對甲氧基修飾的反義抑制劑。Graham等[18]建立了嚙齒類動(dòng)物和人類所專有的第二代反義寡核苷酸抑制劑動(dòng)物模型，在三酰甘油正常的獼猴中，每周分別給與ISIS 308401 4 mg/kg、8 mg/kg、12 mg/kg和40 mg/kg腹腔注射，13周后載脂蛋白C-Ⅲ mRNA分別降低了47%、51%、80%和89%；在另一組三酰甘油升高的獼猴中，每周分別給與ISIS 308401 10 mg/kg、20 mg/kg和40 mg/kg腹腔注射，12周后觀察到載脂蛋白C-Ⅲ和血漿三酰甘油水平均減少。接著針對健康志愿者人群進(jìn)行的1期試驗(yàn)中，主要是觀察ISIS 308401在健康人群中的安全性，其藥代動(dòng)力學(xué)特性以及隨著其劑量增加而產(chǎn)生的不同藥理作用變化，結(jié)果表明：隨著ISIS 308401劑量增加，血漿三酰甘油和載脂蛋白C-Ⅲ呈劑量依耐性降低，而且脂肪肝及肝毒性并未增加。在2014年12月公布的2期實(shí)驗(yàn)結(jié)果[19-20],有糖尿病的高三酰甘油血癥患者、單純血漿三酰甘油水平重度升高患者、單純家族高膽固醇血癥患者中單獨(dú)使用ISIS 308401 300 mg/周，或在單純血漿三酰甘油水平重度升高患者中與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行為期13周的觀察，載脂蛋白C-Ⅲ與基線相比分別降低了88%、80%、81%、71%；三酰甘油水平降低了69%、71%、69%、64%；HDL-C水平升高了42%、46%、78%、52%；其表明無論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合貝特類藥物，ISIS 308401均能夠有效的降低載脂蛋白C-Ⅲ水平及血漿三酰甘油水平。ISIS 308401主要不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)，為常見腹腔內(nèi)注射不良反應(yīng)，沒有類似流感癥狀不良反應(yīng)，不會(huì)使肝酶學(xué)指標(biāo)升高，安全性及耐受性良好。

6 總結(jié)和前景

載脂蛋白C-Ⅲ有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用，是各種促炎途徑的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑，是CVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這使得載脂蛋白C-Ⅲ成為臨床藥物治療的又一項(xiàng)靶目標(biāo)。這也解釋了在規(guī)范化他汀治療后的CVD殘余風(fēng)險(xiǎn)存在。通過動(dòng)物和人類的試驗(yàn)研究，我們已經(jīng)知道降低血漿載脂蛋白C-Ⅲ水平可以干預(yù)CVD的發(fā)生。就其長期安全性、有效性還待進(jìn)一步研究，且它在其他炎性疾病中的作用，包括糖尿病，將是未來一個(gè)重要的研究方向。

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Progress of Apolipoprotein C-Ⅲ in Cardiovascular Diseases

RAN Dan,SHE Qiang

(Department of Cardiology,The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400001,China)

Dyslipidemia can increase the risk of cardiovascular disease, and lowering lipids may reduce the development of atherosclerosis and its complications. Statins can reduce low density lipoprotein, however, many patients with cardiovascular events still occur with cases of low density lipoprotein. Apolipoprotein C-Ⅲ has a direct role in causing atherosclerosis, and it can prove the release of inflammatory factors. Also, it is an independent risk factor for cardiovascular disease. Thus apolipoprotein C-Ⅲ inhibitors provide new interventions for the treatment of cardiovascular diseases.

apolipoprotein C-Ⅲ;lipid regulation;cardiovascular disease

冉丹(1989—)，醫(yī)師，碩士在讀，主要從事冠心病與血脂的臨床研究。Email：randan89@sina.com

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A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.05.023

2015-03-27