韓天民，趙菊芬，周 明，張世榮，李彥杰，王才富

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤，由于解剖上的毗鄰關系，宮頸癌患者并發(fā)上尿路梗阻較常見，梗阻的原因包括腫瘤因素和非腫瘤因素兩個方面。梗阻會導致患者腎積水和腎功能損傷，進而導致電解質(zhì)代謝紊亂、多臟器功能受損，嚴重影響患者生活質(zhì)量和進一步的抗腫瘤治療效果，縮短患者預期壽命[1]。因此，有效解決宮頸癌并發(fā)上尿路梗阻問題，對此類患者很有意義。我院2006年5月～2014年8月共收治宮頸癌患者526例，其中并發(fā)上尿路梗阻24例，經(jīng)過診治取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組24例宮頸癌患者，年齡21～69歲，中位年齡44歲，均經(jīng)B超和CT或MRI等影像檢查診斷并發(fā)上尿路梗阻，其中初診時為宮頸癌并上尿路梗阻者12例（分期為Ⅱb～Ⅳ期），宮頸癌術后1～3個月發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻者3例，放療后發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻者4例，腫瘤經(jīng)治療后復發(fā)致上尿路梗阻5例；病理診斷：鱗癌 22例，腺癌2例；臨床分期采用國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO2009）標準：Ⅰb期2例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例，Ⅲa期3例，Ⅲb期8例，Ⅳa期3例，Ⅳb期2例；影像學檢查提示雙側(cè)腎積水者9例，單側(cè)腎積水者15例；腎功能正常14例，腎功能異常10例。有腰腹部疼痛者6例，少尿、下肢水腫2例。本組病例均除外輸尿管結(jié)石。

1.2 治療方法 對于經(jīng)根治術后1～3個月發(fā)現(xiàn)的3例和放療后發(fā)現(xiàn)的2例，因患者無臨床癥狀，僅影像學檢查發(fā)現(xiàn)有腎盂輕度積水，且血清肌酐和尿素氮檢查結(jié)果正常，未行上尿路梗阻的治療干預，僅密切觀察病情發(fā)展；對于宮頸癌臨床分期為Ⅱb～Ⅳ期，一側(cè)輸尿管梗阻并腎積水、無臨床癥狀，且腎功能無異常的7例，給予直接盆腔放療。對于有臨床癥狀、腎功能異常、治療后復發(fā)所致上尿路梗阻者及放療或晚期腫瘤致雙側(cè)上尿路梗阻者的12例，均經(jīng)膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡下嘗試在梗阻的輸尿管內(nèi)插入雙“J”管內(nèi)引流，其中9例雙側(cè)置管，7例成功，2例僅置入一側(cè)雙J管；3例單側(cè)置管者中，1例失敗。對3例置管失敗者，在B超引導下經(jīng)皮腎造瘺，并分期順行留置輸尿管支架管。以上12例梗阻癥狀改善后，均按照術前治療方案，繼續(xù)給予放療或放化療及綜合治療。

2 結(jié)果

本組24例中，宮頸癌手術后短期及放療后共5例僅有輕度腎積水患者，經(jīng)觀察1年上尿路梗阻無發(fā)展；7例合并單側(cè)上尿路梗阻患者，經(jīng)放射治療后，5例梗阻致腎積水明顯減輕，2例腎積水無改善，給予膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡梗阻輸尿管內(nèi)置入雙“J”管內(nèi)引流后，腎積水減輕。對于有臨床癥狀、腎功能異常、治療后復發(fā)所致上尿路梗阻者及放療或晚期腫瘤致雙側(cè)上尿路梗阻12例，經(jīng)行雙“J”管置入內(nèi)引流或“腎造瘺”后，患者腎功能恢復良好，使后續(xù)放化療等綜合治療得以進行。全部患者經(jīng)前述不同方式處理，梗阻解除，腎功能均迅速改善，使后續(xù)的腫瘤治療方案得以順利實施，患者生活質(zhì)量提高，壽命延長。

3 討論

3.1 梗阻原因分析 文獻報道，宮頸癌是最易引起輸尿管梗阻的盆腔腫瘤[2]。從本組病例數(shù)據(jù)分析可知，子宮頸癌的臨床分期越晚，上尿路梗阻的發(fā)生幾率越大，梗阻也越嚴重。也就是說，腫瘤的發(fā)現(xiàn)越晚，腫瘤浸潤的范圍越廣，體積越大，越易壓迫輸尿管，發(fā)生上尿路梗阻的概率也增大。其次，手術因素也是產(chǎn)生梗阻的原因之一，本組患者中，3例術后短期即出現(xiàn)上尿路梗阻表現(xiàn)，這與術中操作有一定關系。因為術中對輸尿管分離、牽拉刺激均可影響輸尿管血供，并產(chǎn)生鈍性損傷；術后盆腔炎癥粘連及瘢痕形成，均可引起輸尿管功能下降，導致上尿路不全梗阻。另外，放療雖然是宮頸癌治療的有效手段，但也可導致輸尿管損傷致梗阻。本組有4例放療術后出現(xiàn)不同程度的梗阻表現(xiàn)。原因是放療后輸尿管周圍結(jié)締組織增生、侵犯輸尿管壁的腫瘤組織放療后壞死引起纖維化和瘢痕，放療對輸尿管的直接損傷均可引起輸尿管彈性減弱，蠕動輸送尿液的功能受到影響，從而可能導致或加重輸尿管梗阻[3]。宮頸癌盆腔復發(fā)及轉(zhuǎn)移也是引起上尿路梗阻的主要原因之一，由于解剖上毗鄰，只要腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，就最易波及輸尿管，導致梗阻發(fā)生，本組有5例即因此產(chǎn)生梗阻?？傊[瘤本身的發(fā)展、手術操作和術后粘連瘢痕、放療損傷和腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移等均可導致上尿路梗阻發(fā)生，臨床應不斷總結(jié)分析，根據(jù)梗阻的不同原因，采取針對性的治療措施，才能取得良好的效果。

3.2 治療策略 子宮頸癌病因明確，位置表淺，治療效果較好，從目前的治療進展看，即使腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移至輸尿管的Ⅲb期的鱗癌患者，也較少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過綜合治療也能取得很好的治療效果，所以，此類患者不同于其他惡性腫瘤，治療上要有清醒的認識，要采取更積極的態(tài)度；要理清解除梗阻與治療腫瘤之間的關系，解除梗阻是為了保證腎功能的恢復和全身狀態(tài)的改善，進而為腫瘤的治療過程的順利完成提供基礎和保證；而有效的殺滅腫瘤又是解除梗阻的有效方法，二者相輔相成。

對腫瘤和梗阻怎樣處理、什么時機處理，這是臨床面臨的難題。通過文獻查詢并結(jié)合本組資料總結(jié)，認為要根據(jù)患者的具體情況制定個體化方案；要綜合考慮患者的全身情況、腫瘤的分期、引起梗阻的病變性質(zhì)的良惡性、梗阻急緩及嚴重程度、腎功能損害程度等綜合考慮下一步的治療方案，我們的治療經(jīng)驗是：對于宮頸癌臨床分期為Ⅰ期～Ⅱa期伴上尿路梗阻者，排除結(jié)石因素，可行宮頸癌根治術，并探查處理梗阻；對于宮頸癌術后短期或輔助放療后等治療副損傷引起的單側(cè)輸尿管梗阻，如無臨床癥狀，且腎功能正常者，可暫不處理，密切觀察，這類患者多為功能性因素所致，多可恢復，如梗阻進一步加重者，可考慮梗阻側(cè)輸尿管內(nèi)引流；對于初診為宮頸癌伴單側(cè)輸尿管不全梗阻臨床分期為Ⅱb及以上患者，如無臨床癥狀、腎功能正常者，可先進行放療，經(jīng)治療部分患者可因腫瘤被殺滅梗阻解除；對于放療過程中梗阻加重者，可考慮置管內(nèi)引流；對于上尿路梗阻伴隨疼痛不適等臨床癥狀、腎功能異常、雙側(cè)同時出現(xiàn)梗阻、腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移引起梗阻者，均須行梗阻側(cè)置管引流術。

治療上尿路梗阻置管引流術目前最常采用兩種方式，一種是經(jīng)膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡下逆行插管法，將雙“J”管下端置于膀胱內(nèi)，上端通過梗阻的輸尿管段達腎盂，達到尿液內(nèi)引流的效果；另一種方法是B超引導下經(jīng)皮腎造瘺分期或一期輸尿管順行插管至膀胱，達到引流效果。以上兩種引流方法均安全有效，但平時應用時一般先采用前一種方法，只有置管失敗或患者身體不能耐受鏡下置管痛苦時，才考慮經(jīng)皮腎造瘺置管引流術。只要留置支架引流尿液通暢，均能達到迅速改善腎功能及全身狀態(tài)的目的。本組置管引流的患者均在1～2 w內(nèi)腎功明顯好轉(zhuǎn)，使后續(xù)的抗腫瘤治療方案得以實施。

對于解除了梗阻的宮頸癌患者的后續(xù)治療，完全可以按照宮頸癌臨床分期，對早期患者行手術或放療，晚期以放療為主的綜合治療原則進行。目前放射治療是中晚期宮頸癌首選治療方式，是早期宮頸癌術后輔助治療和復發(fā)腫瘤治療的重要手段?；熢趯m頸癌的治療中也有重要作用。

總之，宮頸癌并發(fā)上尿路梗阻是臨床上的一種常見病，引起上尿路梗阻的常見病變有良惡性之分，主要原因有腫瘤自身的生長牽拉、壓迫及侵犯破壞，手術及放療引起的損傷，腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移波及輸尿管等。梗阻部位最常見于輸尿管盆腔段，常用的解除梗阻的方法有雙“J”管置入內(nèi)引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術等。即使宮頸癌并發(fā)上尿路梗阻，遠處轉(zhuǎn)移也較少見，經(jīng)積極治療也能取得較好效果。治療上要根據(jù)患者情況制定個體化方案，在上尿路梗阻解除、腎功能得到改善后，治療宮頸癌的原則仍然是早期行手術或放療，晚期行以放療為主的綜合治療。

[1]方寧軍，虞建達，李忠義，等.腫瘤用輸尿管支架在輸尿管惡性梗阻中的應用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（6）：624-625.

[2]Chitale SV,Scott-Barret S,Ho ET,et al.The management of ureteric obstruction secondary to malignant pelvic disease[J].Clin Radiol,2002,57（12）：118.

[3]陳立中，王長希，趙亮.腎移植后輸尿管梗阻的診斷和處理（附13 例）[J].中山大學學報：醫(yī)學科學版，2003，24（35）：101.