桑錫光，秦 濤

吸引創(chuàng)面封閉治療(suction wound closure therapy，SWCT)或者負(fù)壓創(chuàng)面治療(negative-pressure wound therapy，NPWT)，是指以一種組織相容性良好的人工材料(聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫)填塞在由于創(chuàng)傷引起的皮膚或軟組織缺損、感染及壞死后形成的創(chuàng)面，用特定的引流管置于泡沫中或吸盤吸附在泡沫表面，用生物半透膜將填塞的人工材料與正常皮膚緊密貼附封閉起來(lái)，引流管或吸盤與負(fù)壓源連接，在半透膜的保護(hù)下通過(guò)持續(xù)或間斷的負(fù)壓系統(tǒng)將創(chuàng)面與外界隔開(kāi)，消除環(huán)境對(duì)創(chuàng)面的污染、吸除感染壞死創(chuàng)面的滲出物質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合的方法。20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)的2位腹部外科醫(yī)生Chariker和Jeter用紗布包裹1根扁的引流管，將其放到傷口內(nèi)，然后用目前的類似貼膜的辦法封閉起來(lái)并與負(fù)壓泵連接而產(chǎn)生負(fù)壓，他們進(jìn)行了一組患者的臨床觀察，得出的結(jié)論令人振奮“負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum drainage technique)是對(duì)腹部外傷后合并腸瘺治療的革命［1］”。1986年，俄羅斯科學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表了一篇文章證實(shí)，負(fù)壓吸引與外科清創(chuàng)相結(jié)合，能顯著降低感染創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷，提高創(chuàng)面愈合速度［2］;1992年，德國(guó)馬爾姆大學(xué)Fleischmann博士在德國(guó)成功研制負(fù)壓封閉引流技術(shù)，在治療創(chuàng)面感染方面取得了成功，后被引入中國(guó)［3］。目前負(fù)壓封閉引流技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的治療。

1 負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹與作用原理

1.1 概述 盡管負(fù)壓封閉引流技術(shù)已在國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)應(yīng)用，但仍有不少地區(qū)的二甲或三乙醫(yī)院沒(méi)有這種產(chǎn)品或意識(shí)將該系統(tǒng)用于四肢創(chuàng)面或腹腔感染的預(yù)防與治療上，給臨床工作帶來(lái)相當(dāng)大的被動(dòng)局面，因此有必要介紹一下有關(guān)負(fù)壓封閉引流技術(shù)產(chǎn)品的相關(guān)信息，以供查閱或參考。

目前，國(guó)內(nèi)的負(fù)壓封閉引流技術(shù)基本上可以劃分為進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)兩大類產(chǎn)品:代表了美國(guó)市場(chǎng)上主打產(chǎn)品、以黑色聚氨酯泡沫材料和吸盤式負(fù)壓傳導(dǎo)的引流系統(tǒng)如KCI公司的負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)(vacuum assistance closure，VAC)和施樂(lè)輝公司的Renasys負(fù)壓治療系統(tǒng);以及以白色聚乙烯醇泡沫輔料為主的帶有吸管(改良后的還帶有沖洗管)的德國(guó)引進(jìn)或仿制產(chǎn)品，如武漢的維斯第負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(VSD)和威高的潔瑞負(fù)壓封閉引流套裝為代表的產(chǎn)品。

1.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的作用原理 通過(guò)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究［4-6］，闡明了負(fù)壓封閉引流技術(shù)的主要作用機(jī)制:(1)負(fù)壓條件下可以給予局部組織以5%～20%牽張力，在這種牽張力下可以刺激細(xì)胞分裂，誘導(dǎo)細(xì)胞生長(zhǎng)因子和新生血管的產(chǎn)生，因此有利于肉芽組織生長(zhǎng)，類似于在Ilizarov外固定架牽引下的骨生長(zhǎng)一樣;(2)這種引流技術(shù)可以吸除組織滲液，減輕組織水腫和創(chuàng)傷或炎癥誘導(dǎo)的炎性介質(zhì)，減緩過(guò)度炎癥反應(yīng)，避免或減輕嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的繼發(fā)壞死，這樣的反應(yīng)在沒(méi)有負(fù)壓應(yīng)用的情況下采用紗布敷料包扎在二次清創(chuàng)時(shí)會(huì)經(jīng)常見(jiàn)到［4］;(3)通過(guò)貼膜與正常皮膚緊密黏合產(chǎn)生封閉的環(huán)境，這種貼膜是一種半透膜，允許由內(nèi)向外的氣體交換，而不允許由外到內(nèi)的氣體交換，這就相當(dāng)于將創(chuàng)面組織與外界污染的環(huán)境隔開(kāi)，從而保證了創(chuàng)面組織與在手術(shù)室清創(chuàng)完后一樣的清潔程度，配合持續(xù)或間斷的負(fù)壓傳遞，非常有利于控制感染并隔絕在ICU環(huán)境下經(jīng)常產(chǎn)生的耐藥細(xì)菌傳播或植入引發(fā)的感染［7］。

2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)傷中的應(yīng)用

2.1 下肢開(kāi)放骨折中的應(yīng)用 在21世紀(jì)的今天，開(kāi)放骨折仍然是創(chuàng)傷外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于開(kāi)放的脛腓骨骨折在如何控制感染、修復(fù)創(chuàng)面方面仍需繼續(xù)努力，不斷提高治療效果。既往的研究表明，所有Gustilo-AndersonⅢ型開(kāi)放骨折的感染率接近30%，而ⅢB型開(kāi)放骨折感染率可達(dá)50%，這其中只有18%的感染是與受傷時(shí)的創(chuàng)面污染有關(guān)［8-9］，因此如何控制創(chuàng)面感染、給骨折固定創(chuàng)造良好的條件是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。幾十年來(lái)包括清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或合并使用抗生素骨水泥鏈珠等技術(shù)在不斷完善，嚴(yán)重開(kāi)放骨折的感染率并未顯著降低，直到最近十年在負(fù)壓引力系統(tǒng)的幫助下，有作者合并使用骨水泥鏈珠才使得感染率顯著降低［8-11］。研究表明，嚴(yán)重的下肢開(kāi)放骨折特別是脛骨骨折得益于負(fù)壓封閉引流技術(shù)(以VAC為代表)創(chuàng)面感染率和骨髓炎的發(fā)生率顯著降低，一項(xiàng)對(duì)照研究了69例包括嚴(yán)重污染的GustiloⅡ型和ⅢA型以及所有ⅢB/C的開(kāi)放骨折清創(chuàng)后一期骨折固定的患者，使用VAC組只有5．4%(2/35)的延遲感染而無(wú)急性感染，而使用濕性輔料包扎組的有8%(2/25)的急性感染和20%(5/25)的延遲感染，有顯著的差異。因此負(fù)壓封閉引流技術(shù)在開(kāi)放骨折中應(yīng)用能顯著減少感染，特別是在目前中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境下是一種歷史性的進(jìn)步［12-13］。

對(duì)于開(kāi)放骨折的創(chuàng)面修復(fù)或關(guān)閉時(shí)間，不同的作者觀點(diǎn)不一。最近的研究認(rèn)為從傷后到創(chuàng)面覆蓋如游離皮瓣等，最好在3d左右進(jìn)行，比7d以后修復(fù)的深部感染率、骨髓炎等顯著降低［11］。該作者得出的結(jié)論是VAC可以降低皮瓣移植前的創(chuàng)面感染，但并不允許將皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)間推遲到7d以后。該作者的做法是在復(fù)蘇和清創(chuàng)之后即行鋼板固定，隨機(jī)選用VAC或濕性輔料覆蓋傷口，因此他們的感染率較高，為18．1%(19/105)［11］。我們的做法是第1次清創(chuàng)時(shí)使用外固定架臨時(shí)固定骨折，4～5d后進(jìn)行第2次清創(chuàng)，同時(shí)根據(jù)情況改用內(nèi)固定，創(chuàng)面在負(fù)壓保護(hù)下等待5～7d，然后再進(jìn)行植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移(局部或游離)，雖然例數(shù)較少(＜40例，Gustilo-AndersonⅢB型或ⅢC型)，但是只有1例感染，經(jīng)2次清創(chuàng)愈合，未發(fā)生骨髓炎，效果滿意。

2.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在環(huán)骨盆皮膚撕脫及會(huì)陰損傷中的應(yīng)用 一些高能量暴力損傷，經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的開(kāi)放骨盆骨折，部分病人合并皮膚撕脫傷(Morel-Lavallee Lesion，MLL)，常伴發(fā)會(huì)陰撕裂和膀胱破裂，處理非常困難，相當(dāng)棘手，特別是當(dāng)骨盆骨折不穩(wěn)定翻身相當(dāng)疼痛的情況下，背部有皮膚撕裂或剝脫甚至感染，需要翻身護(hù)理或換藥的時(shí)候更是如此。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用部分解決了每天翻身護(hù)理的問(wèn)題，更是給骨盆后環(huán)內(nèi)固定提供了良好的保護(hù)，對(duì)防止感染有極大的作用［14］。此種情況下應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)最大的好處可歸結(jié)為:(1)環(huán)骨盆周圍的皮膚脫套傷無(wú)論是開(kāi)放性還是閉合性，都是大面積的，往往涉及Faringer 3個(gè)區(qū)域［15］，不能一期做植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，因此創(chuàng)面滲出是急需解決的難題。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能為此提供良好的引流渠道，防止積液堆積及由此引發(fā)的感染。(2)此種損傷后感染率極高，傷后創(chuàng)面初次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)46%［16］，在骶骨垂直移位骨折的一組19例報(bào)告中，5例合并MLL，其中2例感染，而負(fù)壓吸引正是解決此種難題的幫手［17］。(3)因?yàn)榇瞬课坏钠つw肌肉損傷面積大，一般的皮瓣不能覆蓋，而且此部位也沒(méi)有知名血管提供帶蒂移植的游離皮瓣的血管吻合，因此創(chuàng)面覆蓋往往是通過(guò)植皮來(lái)完成，因?yàn)楣桥鑲笫瞧脚P位，而傷口往往在腰骶部受壓部位，創(chuàng)面植皮后也需要經(jīng)常翻身，植皮皮片隨翻身而移動(dòng)，成活率極低。通過(guò)負(fù)壓系統(tǒng)與創(chuàng)面緊密貼合，可保護(hù)植皮片免于移動(dòng)而與創(chuàng)面緊密貼合，促進(jìn)愈合，另一方面也免去了創(chuàng)面植皮后打包加壓帶來(lái)的更加不適。(4)對(duì)于此種嚴(yán)重骨盆骨折并伴有廣泛皮膚撕裂的患者，因?yàn)槠つw撕脫、尿外滲等各種原因前環(huán)固定不能實(shí)施，只能依靠后環(huán)固定骨盆或者后環(huán)嚴(yán)重的骨折脫位需要固定，但皮膚肌肉條件或合并感染(潛在感染)的風(fēng)險(xiǎn)不允許有內(nèi)固定的存在，負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以起到抗感染和保護(hù)內(nèi)固定臨時(shí)覆蓋的作用。后兩點(diǎn)是我們的重要發(fā)現(xiàn)，是在臨床工作中摸索出來(lái)的成熟經(jīng)驗(yàn)。

2.3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體毀損傷中的應(yīng)用肢體毀損傷是常見(jiàn)的損傷，其最佳處理方式還存在爭(zhēng)議，決策過(guò)程中需要多學(xué)科協(xié)作及系統(tǒng)考慮全身和肢體局部的因素，是創(chuàng)傷救治中的重大挑戰(zhàn)。保肢與截肢是控制大出血后首先面臨的問(wèn)題，此時(shí)負(fù)壓封閉引流技術(shù)系統(tǒng)無(wú)論是在保肢后的創(chuàng)面覆蓋還是截肢后的殘端處理，都起到非常重要的作用。一般而言，創(chuàng)傷性截肢創(chuàng)面需要反復(fù)清創(chuàng)和臨時(shí)覆蓋，不應(yīng)一期關(guān)閉。研究表明負(fù)壓系統(tǒng)有助于降低截肢平面、控制感染和減少壞死［8］。

3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用

腹部創(chuàng)傷合并骨折經(jīng)常是多發(fā)性的如骨盆骨折、下肢骨折或上肢骨折。腹部創(chuàng)傷是導(dǎo)致新鮮骨折變成陳舊骨折的元兇，相較于顱腦損傷合并骨折而言，腹部創(chuàng)傷更容易使骨折的處理時(shí)間一再延后，導(dǎo)致新鮮骨折變成陳舊骨折或畸形愈合或關(guān)節(jié)僵硬。因此在合并腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷中，需要腹部創(chuàng)科和創(chuàng)傷骨科協(xié)同作戰(zhàn)，共同討論，使腹部創(chuàng)傷的處理為骨折處理創(chuàng)造條件，而不應(yīng)只關(guān)心腹部創(chuàng)傷的處理結(jié)果。腹部創(chuàng)傷中影響骨折處理最主要的問(wèn)題是腹腔感染，感染是腸瘺的前提，因此如何處理胃腸破裂和腹腔感染就成了主要問(wèn)題。自從1994年國(guó)內(nèi)引進(jìn)VSD以后，主要應(yīng)用于腹部損傷［3］，可惜的是這一技術(shù)沒(méi)有得到廣大腹部外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)同，一方面與在各地區(qū)龍頭作用的三甲醫(yī)院普外科醫(yī)生主要以腫瘤治療為主，沒(méi)有精力做創(chuàng)傷而使得教育推廣不夠;另一方面基層醫(yī)院對(duì)于這種多發(fā)傷沒(méi)有能力處理而不得不轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院的ICU，因而失去了多學(xué)科協(xié)同有序的診療機(jī)會(huì)，因此負(fù)壓封閉引流技術(shù)技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用并不如意。從這個(gè)層面看，將多發(fā)傷納入到創(chuàng)傷外科或急診外科這兩個(gè)科室管理是可行的，至少對(duì)病人是有利的。從2006年開(kāi)始的以威高潔瑞和武漢VSD為主的負(fù)壓封閉引流技術(shù)逐漸放大規(guī)模的應(yīng)用過(guò)程中，創(chuàng)傷骨折醫(yī)生成為了主力軍。從對(duì)開(kāi)放骨折減少感染效果顯著的方面來(lái)看，腹部損傷后，特別是空腔臟器破裂后的腹腔污染后再感染同樣也有顯著減少。感染是因腸瘺引起的，而腸瘺又使得感染遷延不愈，延誤了骨折的治療，使得病人失去了早期康復(fù)的機(jī)會(huì)，被腸瘺和感染耗盡了錢財(cái)甚或生命，而肢體成了殘疾。

處理方法可根據(jù)腹部傷情來(lái)決策，如合并腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，可通過(guò)徹底清創(chuàng)后一期縫合或切除壞死腸段后再吻合腸管，在低位腔隙和隱窩如結(jié)腸旁溝和盆腔放置引流管;或用大網(wǎng)眼油紗包裹的帶吸管和薄層海綿的負(fù)壓管，腹膜腔暫不關(guān)閉，用大網(wǎng)膜或油紗覆蓋腸管表面后放置VSD或VAC臨時(shí)保護(hù)腹腔，這樣腹腔容積變大，對(duì)呼吸的影響變小，結(jié)合鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜技術(shù)使患者在低創(chuàng)傷反應(yīng)的狀態(tài)下度過(guò)危險(xiǎn)期，5～7d后如果還不能關(guān)閉腹腔可以再清創(chuàng)一次，將腹部開(kāi)放的傷口也同時(shí)縮小，等到三期關(guān)閉腹腔的同時(shí)骨折手術(shù)也可以一期或分期完成，20d左右進(jìn)行骨折手術(shù)，這樣骨折處理的影響最小;沒(méi)有合并腹腔高壓或腹腔高壓不嚴(yán)重的，可以一期間斷縫合腹膜和肌肉層，放置負(fù)壓吸引于皮下，可有效吸除腹腔滲出液防止感染，5d左右二期閉合傷口。

以上列舉了負(fù)壓封閉引流技術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及在諸多領(lǐng)域中的應(yīng)用，還有一些如頭皮缺損、骨髓炎、糖尿病足等領(lǐng)域，負(fù)壓封閉引流技術(shù)也有良好的效果。國(guó)內(nèi)有關(guān)負(fù)壓封閉引流技術(shù)的報(bào)道還只是停留在臨床應(yīng)用方面，仍有一些方面如不同性質(zhì)的感染、撕脫、面積不同的創(chuàng)面該用多大的負(fù)壓值以及不同負(fù)壓值對(duì)創(chuàng)面的時(shí)間依賴性影響等，有待于實(shí)驗(yàn)和臨床的進(jìn)一步研究與完善。

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