石衛(wèi)晨，游雅云，密 娜

(1.成都市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610021；

2. 成都市腫瘤醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610021)

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介入方法安置生物主動脈瓣的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

石衛(wèi)晨1,2)，游雅云1,2)，密 娜1,2)

(1.成都市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610021；

2. 成都市腫瘤醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610021)

當(dāng)經(jīng)皮導(dǎo)管人工主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)首次用于治療嚴(yán)重主動脈狹窄以來，手術(shù)的可行性、復(fù)雜性及其短期臨床效果一直都是主要的討論焦點(diǎn)?；诓糠盅芯拷Y(jié)果,我們可以很清楚地得出一個結(jié)論：目前，TAVI已成為高?；颊叩囊环N治療方式，但仍遺留的重要問題是瓣膜反流、血管相關(guān)并發(fā)癥和腦卒中，這些都需要持續(xù)不斷地更新及進(jìn)步。更多新的裝置系統(tǒng)，通過提供比如更精細(xì)的手術(shù)相關(guān)器械，取得更多的手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，可能會改善這些問題，現(xiàn)在經(jīng)皮人工生物瓣膜使用了抗鈣化等防老化處理。這種TAVI有轉(zhuǎn)變面向低?；颊呲厔荩壳耙淹瓿珊驼谶M(jìn)行臨床觀察的病例不少，其中位及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果將提供關(guān)鍵的有利數(shù)據(jù)，有廣泛的推廣前景。

主動脈瓣；生物瓣；介入；植入

自2002年經(jīng)皮導(dǎo)管人工主動脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)首次用于治療嚴(yán)重主動脈狹窄以來，手術(shù)的可行性、復(fù)雜性及其短期臨床效果一直都是主要的討論焦點(diǎn)?；诓糠盅芯拷Y(jié)果,我們可以很清楚地得出一個結(jié)論：目前，TAVI已成為高?；颊叩囊环N治療方式，但仍遺留的重要問題是：瓣膜反流、血管相關(guān)并發(fā)癥和腦卒中，這些都需要持續(xù)不斷地更新及進(jìn)步。更多新的裝置系統(tǒng)，通過提供比如更精細(xì)的手術(shù)相關(guān)器械，取得更多的手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，可能會改善這些問題，現(xiàn)在經(jīng)皮人工生物瓣膜使用了抗鈣化等防老化處理。這種TAVI有轉(zhuǎn)變面向低?；颊呲厔?，目前已完成和正在進(jìn)行臨床觀察的病例不少，其中位及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果將提供關(guān)鍵的有利數(shù)據(jù)[1]，有廣泛的推廣前景。

研究[2]表明，年齡>75歲的老年人群結(jié)構(gòu)性心臟病中瓣膜性心臟病發(fā)病率高達(dá)13.3%，外科手術(shù)治療仍是重度瓣膜病變患者的首選治療手段，但對于高齡、合并多器官疾病、有開胸手術(shù)史以及心功能較差的患者，Euro-SCORE和(或)STS評分高，外科手術(shù)死亡率高，甚至部分患者失去了手術(shù)機(jī)會。2002年，Cribier等[3]首次將TAVI應(yīng)用于人體并取得了成功，此后TAVI技術(shù)快速發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，全球有40多個國家和地區(qū)開展此項(xiàng)技術(shù)，累計開展例數(shù)已超過15萬例，對TAVI的開展也有了進(jìn)一步的認(rèn)識?，F(xiàn)在外科不再是更換心臟瓣膜的唯一技術(shù)[4]。然而，在廣泛使用和應(yīng)用之前為了降低風(fēng)險，新的前瞻性隨機(jī)研究來正確評價這些操作程序是非常有必要的[5]。

1 主動脈瓣結(jié)構(gòu)

1.1 老年主動脈瓣狹窄是屬于結(jié)構(gòu)性心臟病的一種 結(jié)構(gòu)性心臟病是一組非冠狀動脈心臟病，范圍從間隔缺損到獲得性心臟瓣膜病。結(jié)構(gòu)性心臟病屬于新的經(jīng)皮介入分支，有幾種特征：(1)多數(shù)疾病需要多學(xué)科的方法，包括心臟影像學(xué)專家、臨床心臟病專家、介入心臟專家、介入兒科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師及其他人；(2)選擇的患者會從經(jīng)皮介入獲益與一個周密的研究是必不可少的；(3)需要持續(xù)的訓(xùn)練，需要有治療不同疾病選擇不同材料和裝置的知識；(4)心臟的導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)適合做雜交手術(shù)的程序操作[6]。

1.2 解剖影像意義在過去的20年，瓣膜心臟病臨床治療和評估所取得的主要進(jìn)展源于非侵入心臟成像模式的出現(xiàn)[7]。3D數(shù)據(jù)提供給研究者能在患者特意層面建立心臟瓣膜立體幾何。瓣膜幾何重建、組織特性模型及負(fù)荷和邊界的定義有利于心臟瓣膜功能和介入的真實(shí)計算重建的分析。

對于當(dāng)前錨定導(dǎo)管植入的主動脈瓣，主動脈環(huán)是重要的解剖結(jié)構(gòu)。主動脈遠(yuǎn)端到瓣環(huán)有左冠竇、右冠竇、無名冠脈竇，是主動脈根的隆起部分，主動脈竇遠(yuǎn)端在竇管結(jié)合處與升主動脈連接這一主要解剖結(jié)構(gòu)必須清楚，以免在操作中誤傷冠狀動脈和其他結(jié)構(gòu)。當(dāng)纖維組織比心室肌強(qiáng)很多時，在介入植入瓣膜過程中主動脈破裂一般是不會發(fā)生的[7]。

2 TAVI的應(yīng)用研究

2.1 球囊與換瓣 MSAVR和NHLBI是2個有重要意義的研究[8-9]，雖然結(jié)果表明經(jīng)皮主動脈球囊擴(kuò)張術(shù)對血流動力學(xué)的改善仍不及瓣膜置換術(shù)，但其對癥狀的改善仍然顯著，這也是這一技術(shù)仍被應(yīng)用的原因。但長期隨訪后觀察發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張的效果完全消失，單純球囊擴(kuò)張手術(shù)未能改變主動脈瓣狹窄的自然病程[10]。也正是基于這很高的手術(shù)風(fēng)險和有限的手術(shù)效果，這項(xiàng)技術(shù)也趨于淘汰的地位。

2.2 外科與TAVI比較 CoreValve US Pivotal Trial(HighRisk)隨機(jī)對照研究[11]共納入795例外科手術(shù)高危的重度主動脈瓣狹窄患者，隨機(jī)行外科主動脈瓣置換術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管CoreValve置換術(shù)，隨訪1年結(jié)果表明TAVI組主要終點(diǎn)事件(任何原因死亡)顯著少于外科手術(shù)組(14.2%∶19.1%)，主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)降低近7%(20.4%∶27.3%)，提示經(jīng)導(dǎo)管CoreValve瓣膜置換術(shù)優(yōu)于外科主動脈瓣置換術(shù)。

PARTNER研究是迄今為止唯一的TAVI 分別與保守治療和外科換瓣術(shù)進(jìn)行頭對頭比較的前瞻隨機(jī)對照研究[12]，比較了不適合行外科手術(shù)的主動脈瓣狹窄的患者，使用Edwards支架TAVI治療與傳統(tǒng)保守治療方法，比較其研究結(jié)果，術(shù)后30 d隨訪TAVI組全因死亡率要高于傳統(tǒng)治療組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。TAVI組30 d大出血發(fā)生率血管并發(fā)癥腦卒中發(fā)生率均高于傳統(tǒng)治療組，但術(shù)后1年的隨訪，TAVI組的全因死亡率和心血管死亡率均顯著低于傳統(tǒng)治療組。同時比較了TAVI(使用Edwards支架)與外科換瓣治療術(shù)的研究結(jié)果，二者術(shù)后30 d及術(shù)后1年的全因死亡率無明顯差異，2組在減輕癥狀和提高心功能方面療效相似。并發(fā)癥方面TAVI組腦卒中和血管并發(fā)癥發(fā)生率高于外科換瓣組，而大出血和新發(fā)心房顫動的發(fā)生率，外科主動脈瓣換瓣術(shù)組明顯高于TAVI組。研究表明TAVI可以作為嚴(yán)重主動脈瓣狹窄而外科手術(shù)風(fēng)險較高患者的替代治療。所以基于PARTNER研究結(jié)果，美國FDA批準(zhǔn)了Edwards支架TAVI用于不能手術(shù)的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的患者。

在行CoreValve人工生物瓣膜和Edwards SAPIEN瓣膜置換早期，通過多普勒檢查，二者均展現(xiàn)出非常好的血流動力學(xué)。在換瓣術(shù)前，實(shí)際跨瓣壓為42.6～52.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，換瓣術(shù)后2年，其值降至5.0～12.1 mmHg，換瓣術(shù)后3年，降至6.0～12.1 mmHg，換瓣術(shù)后5年降至11.8 mmHg。與早期外科生物瓣膜置換術(shù)得到的相關(guān)數(shù)據(jù)相比，經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)往往有相同的有效瓣膜開口面積，并且有較低的實(shí)際峰值速度和跨瓣壓。據(jù)相關(guān)報告，外科主動脈瓣置換術(shù)后，其跨瓣壓每年增加0.6 mmHg，TAVI術(shù)后，其瓣膜血流動力學(xué)及瓣膜開口面積均非常好。Ussia在文章中指出，實(shí)際主動脈瓣開口面積在術(shù)后3年隨訪中是穩(wěn)定的。Gurvitch和Toggweiler的研究表明：在3～5年隨訪中，主動脈瓣瓣膜面積平均每年下降0.06 cm2，Gotzmann的研究表明最嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄，在3年的隨訪中平均狹窄大約0.1 cm2，Rodes Cabau的研究表明，在2年隨訪中，瓣膜狹窄得非常小，并且在3～4年隨訪中沒有更進(jìn)一步的改變[1]。

雖然大量注冊信息和隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明了TAVI方法的有效性，但仍局限于老年高?；颊叩闹委煟?yàn)樵摷夹g(shù)新興不久，對可用CE標(biāo)記的人工生物瓣膜的長期耐久性的評估不太可靠[13]。從意大利研究所得出的最新多中心分析報告了1組TAVI術(shù)后患者的臨床觀察結(jié)果，這組患者是經(jīng)目前正式上市使用的自膨式CoreValve換瓣裝置，行TAVI術(shù)后長期隨訪的患者。2014年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(transcatheter cardiovascular therapy，TCT)年會公布了PARTNERIB(in-operable)5年隨訪結(jié)果，提示與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，TAVI在全因死亡率(71.8%∶93.6%)、心血管死亡率(57.3%∶85.9%)、再次住院率(47.6%∶87.3%)、心功能改善(Ⅲ∶Ⅳ=14.3%∶40%)方面均有明顯獲益[14]。

2.3 病情輕重者比較 ADVANCE[15]等結(jié)果顯示：TAVI手術(shù)即刻成功率高達(dá)93.8%～98.4%，30 d生存率為82.2%～92.9%，1年生存率為76.1%～84.2%，表明TAVI對重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者是安全可行的。有報道顯示在更年輕、風(fēng)險更低的患者中，TAVI有減少死亡和心血管事件的趨勢[16]。GARY實(shí)驗(yàn)提示病輕者與重者同樣獲益[17]。很少有研究提到5年的長期血流動力學(xué)方面的隨訪數(shù)據(jù)。經(jīng)外科生物瓣膜置換術(shù)后，往往10～15年會失訪，但如此長的隨訪，在經(jīng)TAVI術(shù)后的高危患者將很難隨訪到[1]。

3 瓣膜材料研究

3.1 應(yīng)用瓣膜種類 在分析臨床試驗(yàn)中，所有的數(shù)據(jù)包括了使用以下3種瓣膜后所得到的臨床觀察結(jié)果[1]。這3種瓣膜分別是：美國美敦力公司的CoreValve人工生物瓣膜、Edwards SAPIEN生物瓣膜及Cribier-Edwards瓣膜。CoreValve人工生物瓣膜是一種固定在自膨式鎳鈦合金支架上的瓣膜，第一代CoreValve人工生物瓣膜由牛心包瓣膜組成。最新一代是由豬心包瓣膜組成的，根據(jù)瓣膜直徑，瓣膜型號分為23 mm、26 mm、29 mm和31 mm。Edawrds SAPIEN瓣膜由一種牛心包瓣膜組成，是固定于鈷鉻合金支架上的球囊擴(kuò)張型瓣膜，它的型號有23 mm、26 mm和29 mm。Cribier-Edwards瓣膜是由3個牛心包瓣葉組成的球囊擴(kuò)張型瓣膜，它的型號有23 mm和26 mm。

3.2 生物瓣膜的實(shí)驗(yàn) 評估使用第三代CoreValve人工生物瓣膜，做TAVI的患者觀察3年臨床和超聲心動圖的結(jié)果[13]。意大利CoreValve TAVI注冊表，從2007年6月到2008年8月有181人的3年隨訪[13]分析。所有原因的死亡率在第1年、第2年、第3年分別為23.6%、30.3%、34.8%。心血管原因的死亡在第1年、第2年、第3年分別為11.2%、12.1%、13.5%。根據(jù)精確的死亡率，主要原因?yàn)槟X卒中、心肌梗死，甚至危及生命的出血，推算出生存率在第1年69.6%，第2年63.5%，第3年59.7%。腎功能不全患者曾在3年隨訪的死亡率較高(49% vs 29.2%，P=0.007)；此外，患者主要的術(shù)后的和危及生命的出血，在術(shù)后30 d內(nèi)死亡率最高(21.6% vs 2.8%；P<0.001)，這個結(jié)果是由3年的隨訪作為依據(jù)的(62.2%對27.7%；P<0.001)。平均壓力梯度從TAVI前的52.2±18.1 mmHg下降到TAVI后1年的10.3±3.1 mmHg(P<0.001)；主動脈瓣口面積從0.6±0.2 cm2增長到1.8±0.4 cm2[13]。

3.3 結(jié)構(gòu)性瓣膜退化 3年的隨訪期間這些結(jié)果保持穩(wěn)定。在大部分患者中觀察到的瓣周漏中，沒有病例發(fā)展為中度或重度反流情況。沒有病例觀察到瓣膜結(jié)構(gòu)惡化。這項(xiàng)研究表明，3年隨訪指出使用18-Fr CoreValve ReValving System的TAVI與有癥狀的高危主動脈瓣狹窄患者的持續(xù)臨床和心血管功能的益處相關(guān)[13]。我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于TAVI術(shù)后結(jié)構(gòu)性瓣膜退化的病例報告有8例。其中1例是在經(jīng)CoreValve人工生物瓣膜置換術(shù)后5年發(fā)生的。此患者進(jìn)展為嚴(yán)重主動脈瓣狹窄，通過外科瓣膜置換術(shù)后成功治愈。另有報告稱：行CoreValve人工生物瓣膜置換術(shù)3年后出現(xiàn)了嚴(yán)重主動脈瓣膜退行性反流，這種退行性變是由瓣膜脫垂導(dǎo)致的。此患者接受了瓣中瓣(Valve-in-Valve)TAVI術(shù)后成功治愈。另外2例主動脈再狹窄是由Gotzmnn報告的。其中1例發(fā)生在TAVI術(shù)后第2年，另1例發(fā)生在TAVI術(shù)后第3年。這2例患者經(jīng)TAVI術(shù)后生存期為3年，心臟功能分級為NYHA分級3級[18]。Toggweiler等[19]報告了3例TAVI失敗的病例，1例伴有中度瓣膜反流(Cribier-Edwards瓣膜置換術(shù)后5年)，1例伴有中度狹窄(Wdward SAPIEN瓣膜置換術(shù)后5年)，另外1例出現(xiàn)多種并發(fā)癥(Cribier-Edwards瓣膜置換術(shù)后5年)。據(jù)一個薈萃分析，1例65歲老年男性患者行外科生物瓣膜置換術(shù)后，再次手術(shù)風(fēng)險率為28%，與瓣膜相關(guān)性疾病發(fā)生率為47%[20]。

瓣膜退化是由免疫因素、動脈粥樣硬化及經(jīng)戊二醛固定后的生物瓣膜引起的。這種固定方式可降低異體移植物的抗原性。但由于其固定方法破壞了細(xì)胞膜，這就使進(jìn)入生物瓣膜的鈣離子增加了。異體移植物的免疫反應(yīng)是由殘留在生物瓣膜上的動物性抗原促發(fā)的，體液免疫和細(xì)胞免疫均被促發(fā)，導(dǎo)致組織損壞和(或)礦化。低密度脂蛋白滲入生物瓣膜組織后進(jìn)一步被氧化，可能促發(fā)炎性反應(yīng)，并且泡沫細(xì)胞的形成，包括動脈粥樣硬化在內(nèi)，已經(jīng)在其他組織中出現(xiàn)了。外科手術(shù)植入的生物瓣膜其衰退過程與經(jīng)皮植入術(shù)的生物瓣膜衰退過程不同，這種不同可歸咎于植入過程的不同[1]。

TAVI使用金屬支架通過小直徑導(dǎo)管植入瓣膜，這勢必會使瓣膜組織在植入前處于卷曲或折疊狀態(tài)。許多研究發(fā)現(xiàn)，生物瓣膜的這種卷曲或折疊可能發(fā)生瓣葉缺陷，限制了這種材料長期的耐用性。相比外科手術(shù)瓣膜置換術(shù)，TAVI是一種微創(chuàng)的主動脈瓣置換術(shù)，其發(fā)生的炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答均很輕微，這就可能減慢TAVI術(shù)后瓣膜的衰退速度[21，1]。

3.4 不同瓣膜比較 已經(jīng)有文章[1]發(fā)表了關(guān)于經(jīng)皮植入主動脈瓣膜系統(tǒng)相互之間的對比結(jié)果，短期隨訪結(jié)果并不能代表這2種瓣膜系統(tǒng)長期的使用效果。關(guān)于這2種系統(tǒng)術(shù)后早期的血流動力學(xué)表現(xiàn)的對比，已經(jīng)由Spethman發(fā)表了相關(guān)文章。在文章中表明，所有的人工生物瓣膜均表現(xiàn)出相似的血流動力學(xué)，除了Edward SAPIEN 23 mm號管，它與較高的血流速度和瓣膜峰壓梯度有關(guān)。其他類型TAVI裝置都是可以使用的，關(guān)于這些裝置系統(tǒng)耐用性方面的長期數(shù)據(jù)目前暫時缺乏。

與其他使用球囊擴(kuò)張和自膨式擴(kuò)張的TAVI臨床實(shí)驗(yàn)報告包括PARTNER實(shí)驗(yàn)中心和最近國際上的研究中心報告數(shù)據(jù)相比：生存率12個月的死亡率為23.6%，而同期這些臨床試驗(yàn)報告的死亡率都在15%～30%。盡管如此，當(dāng)前分析的最重要發(fā)現(xiàn)是使用CoreValve換瓣系統(tǒng)行TAVI術(shù)后3年生存率為65%。患者在隨訪過程中出現(xiàn)死亡大多在術(shù)后第1個月，他們的死因要么是因?yàn)槠浠加邢嚓P(guān)其他疾病，要么是因?yàn)槔淆g化繼發(fā)的相關(guān)疾病[13]。

4 副作用及死亡率

4.1 死亡率和預(yù)期死亡率 存在并發(fā)癥在高?；颊咧?，預(yù)期4年死亡率為45.7%～58%，5年死亡率為53.1%～65%。最常見的死因是相關(guān)并發(fā)癥或者年齡老齡化(次要死亡原因)。伴有嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的老年患者，在沒有進(jìn)行換瓣術(shù)時生存率極低，據(jù)Bach報告，未接受手術(shù)的患者其1年生存率只有62%。TAVI術(shù)后常見的與高死亡率有關(guān)的因素有：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肌酐值>200 μmol/L、左室功能受損和術(shù)前心房纖顫[1]。這項(xiàng)研究表明，3年隨訪中非心臟原因引起的死亡占多數(shù)[13]。據(jù)17篇分析文章報告：30 d總死亡率為3.5%～15.5%，1年總死亡率為12.8%～37.5%，2年總死亡率為15%～43.2%，3年總死亡率為25%～54.1%，4年總死亡率為45.7%～58%，5年總死亡率為53.1%～65%，6年總死亡率為62.7%。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)顯示，經(jīng)TAVI標(biāo)準(zhǔn)化治療后，改善了患者2年和3年的中位生存期。很明顯，大量臨床試驗(yàn)顯示：SAVR與TAVI的死亡率沒有太大區(qū)別，但在高?；颊咧行蠧orevalve瓣膜置換術(shù)(TAVI)比SAVR取得了更好的臨床效果[14]。

4.2 死亡的相關(guān)因素 通過長期的持續(xù)的臨床隨訪，相關(guān)文獻(xiàn)[1]報告：COPD，術(shù)前心房纖顫，肌酐值>200 μmol/L，中度以上瓣膜反流，這些因素與死亡風(fēng)險增加密切相關(guān)。

4.2.1 TAVI時機(jī)問題 在這些患者中TAVI是否能讓他們長期獲益，這是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，3/5患者的死因與心血管疾病無關(guān)，其中位生存期為11個月，將近一半的這些患者本不應(yīng)該接受此手術(shù)，這個問題在2008年歐洲關(guān)于TAVI峰會論壇上討論過，并指出：預(yù)期生存期小于1年的患者中不應(yīng)該實(shí)施該手術(shù)。所以，在未來，要想取得預(yù)期理想結(jié)果，關(guān)鍵是患者是否可以行TAVI，并從中獲益[22]。

4.2.2 慢性心、肺等疾病 Buellesfeld從CoreValve系統(tǒng)安全性及有效性方面發(fā)表了相關(guān)數(shù)據(jù)：1年生存率為71.9%，2年生存期為59.7%，在更進(jìn)一步分析中，作者發(fā)現(xiàn)術(shù)前高危患者2年內(nèi)發(fā)生主要有害事件的風(fēng)險是中危組患者的2倍。雖然中危和高危手術(shù)組患者中，心源性死亡沒有什么區(qū)別，但二者全因死亡率是有重大區(qū)別的，這是因?yàn)楦呶＝M有更多非心源性事件。這些調(diào)查結(jié)果毫不遜色于我們以上關(guān)于心血管死亡率的研究，與Buellesfeld的報告相比，它強(qiáng)調(diào)了瓣膜反流和COPD，Moat等[23]發(fā)表了一篇報告，是英國TAVI術(shù)后2年的數(shù)據(jù)，2年生存率為74%，在多變量模型研究中，中/重度主動脈反流的存在和COPD的存在是與死亡率相關(guān)的獨(dú)立的預(yù)測因素。

對于晚期的發(fā)病率，50%多點(diǎn)的比例沒有嚴(yán)重的心血管事件，如死亡、心肌梗死、卒中和危及生命的出血。主要不良心腦血管事件是由死亡、其次是出血造成的。此外，近14%的患者在隨訪期間因心功能失代償住院治療，并將這些卒中的低發(fā)病率(術(shù)后2年卒中發(fā)病率13.5%，術(shù)后3年卒中發(fā)病率3.9%)。研究在卒中上的定義不同，也許影響比較結(jié)果。我們使用了瓣膜醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(Valve Academic Research Consortium，VARC)定義標(biāo)準(zhǔn)。Ussia等[13]發(fā)表了一篇臨床觀察結(jié)果(3年)和Edwards SAPIEN裝置系統(tǒng)耐用性的文章分析，在這篇文章中，為達(dá)到觀察結(jié)果，排除了手術(shù)失敗或者30 d內(nèi)死亡的病例，因?yàn)檫@些病例反映了手術(shù)并發(fā)癥，而不是瓣膜裝置本身耐用性的問題。他們得出的結(jié)論是：術(shù)后1年生存率為81%，術(shù)后2年生存率為74%，術(shù)后3年生存率為61%，這幾乎和我們的研究結(jié)果一致[23]。

4.2.3 肺動脈高壓 根據(jù)主要心血管事件(卒中、心肌梗死、出血)的發(fā)生率進(jìn)行研究比較，由于相關(guān)定義不同，這個比較結(jié)果有一定局限性。數(shù)據(jù)與TAVI術(shù)后長達(dá)1年的PARTNER cohort A研究報道一致。有趣的是，他們中的大多數(shù)人術(shù)前有中度到重度其他瓣膜疾病或肺動脈高壓(肺動脈收縮壓>60 mmHg)[24,13]。

4.2.4 瓣周漏的發(fā)生 瓣周漏越來越受到關(guān)注，研究表明瓣周漏與晚期死亡率的增加相關(guān)，主動脈瓣反流對死亡率的影響與反流嚴(yán)重程度成正比[25]。

4.2.5 腎功能不全 腎功能不全是全程和后期(從30 d到3年)死亡率重要的決定因素；詳細(xì)分析，腎功能不全患者有更高的死亡率增高趨勢(3.8% vs 7.8%)，即使它沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。多個因素可以導(dǎo)致聯(lián)系慢性腎臟病與TAVI患者晚期死亡率的機(jī)理。此外，整體存活率受到術(shù)后腦卒中和出血的強(qiáng)烈影響。對于腎功能不全相反的是，在術(shù)后30 d這些并發(fā)癥已經(jīng)影響生存，并將保持效果長達(dá)3年[26-27]。隨訪中非心臟原因引起的死亡占多數(shù)[13]。

4.2.6 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 腦卒中和出血是行之有效的不良結(jié)局的預(yù)測者。30 d卒中及出血發(fā)生率分別為2.8%、20.4%，卡普蘭-Meier的自由曲線顯示術(shù)后3年卒中及出血發(fā)生率為96.1%和77.9%，表明這些事件大多發(fā)生在TAVI術(shù)后30 d內(nèi)，因而很可能是手術(shù)相關(guān)的。與古爾維奇等人報道的結(jié)果一致，我們發(fā)現(xiàn)重要部分是，大血管并發(fā)癥的患者需要輸注紅細(xì)胞；另一方面，我們注意到，接受輸血的患者沒有明確出血來源；在這些患者中，預(yù)先存在的貧血和因輸液過量稀釋可能是輸血的原因[13]。神經(jīng)事件的發(fā)生與評估：關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)的活動，與PARTNER cohort A的報告不一致，其報告幾乎有40%神經(jīng)事件從術(shù)后30 d到1年里發(fā)生。3種可能的解釋是：(1)預(yù)先存在的腦血管疾病的比例較高(約28%)，可能造成PARTNER人群隨訪期間卒中發(fā)病率較高；(2)使用PARTNER試驗(yàn)24-Fr設(shè)備，這個技術(shù)問題或許可以解釋這種差異；(3)在隨機(jī)試驗(yàn)，應(yīng)該由專業(yè)的神經(jīng)病學(xué)家診斷神經(jīng)事件，但心臟病醫(yī)生和麻醉師評估術(shù)后神經(jīng)功能，從而可能導(dǎo)致對所有沒有臨床相關(guān)的神經(jīng)活動的低估[13]。然而，進(jìn)一步提高大動脈主干保護(hù)設(shè)備、植入技術(shù)的發(fā)展，隨著以傳送導(dǎo)管創(chuàng)傷的減少，手術(shù)相關(guān)的血栓栓塞和出血事件發(fā)生也在減少[28]。

5 心率變異性的影響

心率變異關(guān)系[29]這個研究是評價HRV 在外科換瓣SAVR后比較對比2個較小的侵入技術(shù)，經(jīng)心尖TaAVI和經(jīng)股動脈主動脈換瓣術(shù)TfAVI。方法：129個外科主動脈換瓣術(shù)后，63個股動脈19個心尖通過24-Holter ECG 研究HRV中的時域參數(shù)。結(jié)果：在SAVR組所有HRV參數(shù)是降低的。在TfAVI組完全沒有變化，在TaAVI組介于二者之間。平均心率在SAVR 組比在TfAVI組和TaAVI組高出8%。這個報告結(jié)果與超聲射血分?jǐn)?shù)、糖代謝異常的存在、貧血程度、β-阻滯劑治療不相關(guān)。提示SAVR導(dǎo)致有意義的心臟自主神經(jīng)參數(shù)的降低，而損傷少的操作不改變HRV，特別是用TfAVI似乎是較少影響心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)的瓣膜移植策略。

6 內(nèi)外科認(rèn)知的差異

心內(nèi)外科比較醫(yī)師對經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術(shù)風(fēng)險評估差異[30]。德國醫(yī)院的51個心內(nèi)科醫(yī)師和54個心臟外科醫(yī)師完成了一項(xiàng)由11個問題組成的關(guān)于處理PAVR典型的風(fēng)險和收益在線問卷調(diào)查。心外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)師對所有問題的答案都有顯著差異。心內(nèi)外科醫(yī)生之間的差異幾乎不能歸因于不同的知識，而是一個不同“文化的反饋”。心內(nèi)科醫(yī)師比起心臟外科醫(yī)生認(rèn)為那些風(fēng)險顯著更低。PAVR的可能優(yōu)勢的潛變量模型回歸分析表明，心內(nèi)科醫(yī)師在PAVR優(yōu)勢評估中影響顯著，而個人經(jīng)驗(yàn)表明沒有顯著影響。

7 TAVI在特殊危重病員的應(yīng)用

7.1 經(jīng)導(dǎo)管植入瓣中瓣技術(shù) 外科生物瓣衰敗后經(jīng)導(dǎo)管植入新支架， 在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換時，有時會出現(xiàn)支架放置位置不佳造成嚴(yán)重的瓣周漏。由于支架一旦釋放不能回收，我們可以補(bǔ)救性地再次植入第二枚帶瓣膜支架覆蓋前一枚支架，同樣可以取得較理想的結(jié)果，Edwards和CoreValve支架都有過類似的報道[31]。

7.2 伴有多種嚴(yán)重疾病時的應(yīng)用[32]46歲男性，以非ST段抬高心肌梗死，伴有肺水腫。他的病史包括21年前非霍奇金淋巴瘤的放化療，而且在14年前和17年前經(jīng)歷了2次黑色素瘤的外科切除和附帶胸部放療。射血分?jǐn)?shù)20%，右心室功能不全和混合主動脈瓣疾病。主動脈瓣面積經(jīng)食管超聲提示1.1 cm2，而且平均階差僅有20 mmHg，肺動脈壓60 mmHg。冠狀動脈造影提示嚴(yán)重的左主干疾病，波及左前降支和回旋支近端。閉塞的右冠狀動脈由前降支供應(yīng)側(cè)支循環(huán)。在左主干成功施行Culotte術(shù)，安置依維莫司藥物涂層支架又分別在前降支回旋支中段安放了支架的2 d后，患者出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)作的多形性室性心動過速，其中一次持續(xù)發(fā)作而給予電復(fù)律。加重的肺水腫對利尿藥和正性肌力藥物效果差。認(rèn)為這種現(xiàn)象部分是由于心室負(fù)荷和心肌的牽拉所觸發(fā)。在成功地進(jìn)行了主動脈瓣介入術(shù)，植入了29 mm 直接流量控制瓣。主動脈瓣介入術(shù)(TAVR)后10 d，患者恢復(fù)很好而出院。隨訪6個月患者無癥狀。

無標(biāo)準(zhǔn)指征TAVR使用的決定是基于左室功能低下和混合型主動脈瓣疾病，且這兩者都可加重對藥物治療差的肺水腫。這個病例提出了發(fā)人深省的東西，對于患者中等到嚴(yán)重主動脈疾病伴有嚴(yán)重左室射血分?jǐn)?shù)低下的界限管理的一種辦法。

7.3 多重并用球囊擴(kuò)張[33]患者80歲伴有心臟低輸出量綜合征與3支血管病變的缺血性心臟病和嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄。由于他的惡化總的身體條件，患者不具備外科治療，我們決定實(shí)施經(jīng)皮介入冠狀動脈血管成形術(shù)，主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，治療嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄行(BAV)球囊主動脈瓣成形術(shù)。成功地取得了完整的血管重建和BAV，改善了主動脈瓣從0.58～0.92 cm2的面積。

7.4 左室血流動力學(xué)輔助裝置對TAVI的影響 2011年ACC/AHA僅推薦冠狀動脈高危介入時可以使用左室血流動力學(xué)輔助裝置[34]。82歲女患者，因冠狀動脈搭橋的大隱靜脈血管支架內(nèi)再狹窄遠(yuǎn)端栓塞靠前降支側(cè)支提供部分血液，非ST段抬高心肌梗死而需要緊急血管重建。她經(jīng)歷過2次外科開胸冠狀動脈搭橋術(shù)：2005年胸內(nèi)動脈移植右冠狀動脈，2012年移植大隱靜脈從降主動脈移植到頓緣支(因升主動脈鈣化不能用)。2008年植入主動脈瓣Edwards SAPIENTM。胸外科STS評分差而不能實(shí)行急診外科手術(shù)，射血分?jǐn)?shù)低，患者血流動力學(xué)差，在介入治療時，無復(fù)流、血流動力學(xué)突發(fā)惡化的可能性極大，故在Impella CPTM支持下完成了支架置入術(shù)。超聲心動圖術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有主動脈瓣反流。

最近的病例提示Impella 2.5的植入對難治的心源性休克、肺水腫和反復(fù)發(fā)作的室性心律失常是出色的擺脫困境的治療，也是當(dāng)前最好的實(shí)踐。在我們的病例中擔(dān)起從高危PCI到 TAVR的橋梁，從而延長這個進(jìn)展到患者終末期的心衰。

7.5 心臟移植后植入TAVI[35]原位心臟移植后，行常規(guī)心臟外科手術(shù)治療或?qū)Ч芙槿胫委熞话闶遣怀Ｒ姷摹Ｎ覀儓蟮?名45歲女性患者，心臟移植后插入5-L Impella 心臟輔助泵16周，出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)管瓣膜介入團(tuán)隊(duì)共同評估后，由于關(guān)聯(lián)共患的條件而計劃經(jīng)皮介入主動脈瓣植入術(shù)。一個29 mm 核心人工瓣(美敦力)被經(jīng)皮介入植入，人工瓣植入6個月后，患者無特殊癥狀，紐約心功能Ⅱ級，超聲心動圖提示平均跨瓣階差為1 mmHg，主動脈瓣面積1.5 cm2，沒有瓣旁主動脈瓣反流。

7.6 多技術(shù)的協(xié)作 外科不再是更換心臟瓣膜的唯一技術(shù)，新的經(jīng)皮操作程序許可主動脈瓣或肺動脈瓣植入，并在復(fù)合性心臟病中得到實(shí)踐。研究表明，雜交手術(shù)可以作為瓣膜病合并冠狀血管病變患者的選擇[36]。

由于經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支撐裝置的需求應(yīng)用供應(yīng)在增加，4個醫(yī)學(xué)協(xié)會最近發(fā)布了專家共識，以便幫助醫(yī)生為合適的患者選擇合適的裝置。這份文件由心血管造影和介入治療協(xié)會 (SCAI)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心力衰竭協(xié)會(HFSA)和胸外科醫(yī)生協(xié)會 (STS) 起草，先于在《導(dǎo)管和心血管介入》(Catheterization and Cardiovascular Interventions》和其他2種期刊刊登而于2015年4月7日在線發(fā)布。

有報道，在患者經(jīng)歷經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)時，突然出現(xiàn)低血壓是罕見的但是緊急的事件，發(fā)生主要是由于冠狀動脈堵塞，嚴(yán)重的瓣旁反流，心肌頓抑，室性心律失常，瓣環(huán)破裂。而操作者試圖辨認(rèn)和糾正潛在的問題，為了成功的結(jié)局，緊急安置機(jī)械血流動力學(xué)輔助裝置可能是必須的和決定性的。 完全循環(huán)衰竭在經(jīng)歷TAVR with Edwards SAPIEN 假體，直接經(jīng)分支主動脈安置Impella CPTM搶救成功的挑戰(zhàn)病例[37]。

7.7 TAVI應(yīng)用于重度單純主動脈瓣反流 Roy等[38]對14個中心43例重度單純主動脈瓣反流患者進(jìn)行研究，外科手術(shù)高危(Log EuroScore：26.9%±17.9%，STS：10.2%±5.3%)，應(yīng)用Medtronic CoreValve瓣膜，在雙豬尾導(dǎo)管指導(dǎo)定位的基礎(chǔ)上，瓣膜成功置入率達(dá)97.7%，30 d和1年的全因死亡率分別為9.3%和21.4%，與主動脈瓣狹窄類似。但有18.6%的患者因瓣周漏明顯而需要置入第2個瓣膜。因此，TAVI應(yīng)用于重度單純主動脈瓣反流的患者是可行的。

雖然TAVI的安全性和有效性已得到認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用于臨床，防老化鈣化免疫等新型瓣膜不斷呈現(xiàn)。但是，瓣周漏、血管并發(fā)癥、永久性起搏器植入、卒中、心肌梗死、冠狀動脈口堵塞、瓣環(huán)斷裂、主動脈夾層、新發(fā)心房顫動等TAVI并發(fā)癥仍需高度重視[12]。

8 小 結(jié)

退行性變和繼發(fā)瓣膜病變是心衰的主要原因?，F(xiàn)在外科不再是更換心臟瓣膜的唯一技術(shù)[4]。約有1/3的主動脈瓣狹窄患者由于各種因素如鈣化嚴(yán)重、共患疾病等導(dǎo)致外科手術(shù)風(fēng)險較高而不能進(jìn)行瓣膜置換，癥狀出現(xiàn)后如不接受治療其前兩年死亡率約50%。TAVI技術(shù)和外科手術(shù)一樣，也有技術(shù)上無法解決的難題或禁忌證，如瓣膜不規(guī)則鈣化和畸形；同時TAVI技術(shù)的遠(yuǎn)期安全性和有效性證據(jù)、生物瓣膜的衰退速率等有待進(jìn)一步研究。隨著年齡結(jié)構(gòu)高齡化及技術(shù)裝備方面的改善，會有更多的人選擇TAVI[39]。此種方法可能減少并發(fā)癥，縮短住院時間，且比外科手術(shù)明顯減少死亡率[1]。總之，TAVI將很快超過SAVR。

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石衛(wèi)晨，weichensh@sina.com

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