胡麗麗，王華麗，呂曉珍，馬萬欣，李文秀，于 欣

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·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

社區(qū)醫(yī)生阿爾茨海默病早期識別技能強化培訓(xùn)的效果研究

胡麗麗，王華麗，呂曉珍，馬萬欣，李文秀，于 欣

目的 了解阿爾茨海默病(AD)早期識別技能強化培訓(xùn)對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)效果。方法 于2013年6月—2014年4月，在北京市海淀區(qū)和朝陽區(qū)自愿參加本研究的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)生63名。根據(jù)培訓(xùn)方法不同，將63名社區(qū)醫(yī)生分為常規(guī)培訓(xùn)組(n=31)和強化培訓(xùn)組(n=32)。兩組均接受集中授課，內(nèi)容為AD篩查和診療技能，授課時長均為1 h。授課結(jié)束后，強化培訓(xùn)組進行每月1次的定期督導(dǎo)。比較兩組培訓(xùn)前(t0)、培訓(xùn)后即刻(t1)及培訓(xùn)后3個月(t2)的知識得分、態(tài)度得分、病例分析正確率及AD篩查率。結(jié)果 (1)培訓(xùn)前，兩組間知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后即刻、培訓(xùn)后3個月，兩組間知識得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)后即刻，兩組知識得分與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)后3個月，強化培訓(xùn)組知識得分與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而常規(guī)培訓(xùn)組知識得分與培訓(xùn)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)培訓(xùn)前、培訓(xùn)后即刻、培訓(xùn)后3個月，兩組間態(tài)度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后3個月，強化培訓(xùn)組態(tài)度得分與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)兩組輕、中、重度病例分析正確率，培訓(xùn)后即刻與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后3個月與培訓(xùn)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后即刻，兩組間輕度病例分析正確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后3個月，兩組間重度病例分析正確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(4)兩組AD篩查率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.24，P=0.04)。結(jié)論 AD早期識別技能培訓(xùn)可以提高社區(qū)醫(yī)生的AD知識水平，強化培訓(xùn)優(yōu)于常規(guī)培訓(xùn)；強化培訓(xùn)也可以在一定程度上改善社區(qū)醫(yī)生對AD患者的態(tài)度，提高AD篩查率，但對醫(yī)生病例分析能力的提高不明顯。

社區(qū)衛(wèi)生工作者；阿爾茨海默??；早期篩查；培訓(xùn)效果

胡麗麗，王華麗，呂曉珍，等.社區(qū)醫(yī)生阿爾茨海默病早期識別技能強化培訓(xùn)的效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2697-2700.[www.chinagp.net]

Hu LL,Wang HL,Lyu XZ,et al.Effects of the training of community doctors on the skills of early recognition of Alzheimer disease[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2697-2700.

2010年第六次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上的老年人已經(jīng)達到1.78億，占總?cè)丝跀?shù)的13.26%，標(biāo)志著我國已經(jīng)進入老齡化社會[1]。隨著老年人口數(shù)的不斷上升，阿爾茨海默病(AD)患者數(shù)逐漸增加，2010年我國AD患者數(shù)約為569萬[2]。因罹患AD而帶來的衛(wèi)生、經(jīng)濟及社會負擔(dān)已經(jīng)成為嚴(yán)峻的社會問題，尋找AD患者早期預(yù)防和干預(yù)策略也已經(jīng)成為全球性的衛(wèi)生話題。目前，社區(qū)醫(yī)生對AD患者的診斷靈敏度較低，輕度AD患者的診斷靈敏度僅為14%～33%，中重度AD患者的診斷靈敏度也僅為28%～61%[3]，作為一線醫(yī)療工作者，社區(qū)醫(yī)生對AD的警惕性和識別技能有待提高。國外關(guān)于社區(qū)醫(yī)生AD培訓(xùn)的研究較多[4-7]，但在國內(nèi)AD的識別與篩查尚未納入社區(qū)醫(yī)生基本培訓(xùn)。本研究采用強化培訓(xùn)和常規(guī)培訓(xùn)兩種不同方法對社區(qū)醫(yī)生進行培訓(xùn)，旨在探討社區(qū)醫(yī)生AD早期識別技能培訓(xùn)的最佳方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年6月—2014年4月，在北京市海淀區(qū)和朝陽區(qū)自愿參加本研究的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)生63名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿報名參加；(2)在職且正常出勤。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完成培訓(xùn)課程和問卷調(diào)查。采用隨機數(shù)字表法，將7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為兩部分，一部分采用常規(guī)培訓(xùn)，另一部分采用強化培訓(xùn)，最終確定常規(guī)培訓(xùn)組有醫(yī)生31名，強化培訓(xùn)組有醫(yī)生32名。兩組平均年齡、性別、平均工作時間、文化程度及職稱比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究得到了北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且所有醫(yī)生均在研究開始前簽署知情同意書。

1.2 培訓(xùn)方法 兩組醫(yī)生均接受集中授課，內(nèi)容為AD篩查和診療技能，授課時長均為1 h。集中授課后為每一位醫(yī)生配備社區(qū)篩查工具包，內(nèi)含篩查表和AD相關(guān)資料。課程結(jié)束后，對強化培訓(xùn)組醫(yī)生進行每月1次的定期督導(dǎo)，包括面對面交流、復(fù)習(xí)關(guān)鍵知識點、詢問當(dāng)月門診量和篩查量、回收篩查表、解答篩查問題等。

1.3 問卷調(diào)查方法 分別于培訓(xùn)前(t0)、培訓(xùn)后即刻(t1)及培訓(xùn)后3個月(t2)，采用自行設(shè)計的問卷對兩組醫(yī)生進行調(diào)查。內(nèi)容包括：(1)一般人口學(xué)資料，包括姓名、性別、年齡、工作時間、文化程度及職稱等。(2)知識部分，包括AD相關(guān)知識和病例分析。AD相關(guān)知識共19個題目，每題1分，共19分；病例分析為單項選擇題，共3個題目(輕、中、重度病例各1個)，每題2分，共6分。(3)態(tài)度部分，包括對AD患者的態(tài)度和是否能正確理解患者痛苦并給出正確指導(dǎo)兩部分，共5個題目，每題2分，共10分。

1.4 評價方法 主要評價指標(biāo)為AD篩查率，通過發(fā)放和回收篩查表數(shù)量獲得，AD篩查率=3個月內(nèi)參加篩查的老年患者數(shù)/3個月內(nèi)門診接診的老年患者數(shù)×100%；次要評價指標(biāo)為調(diào)查問卷中的知識得分、態(tài)度得分及病例分析正確率。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組知識得分和態(tài)度得分比較 (1)培訓(xùn)前，兩組間知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后即刻、培訓(xùn)后3個月，兩組間知識得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)后即刻，兩組知識得分與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)后3個月，強化培訓(xùn)組知識得分與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而常規(guī)培訓(xùn)組知識得分與培訓(xùn)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)培訓(xùn)前、培訓(xùn)后即刻、培訓(xùn)后3個月，兩組間態(tài)度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)后即刻，兩組態(tài)度得分與培訓(xùn)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)后3個月，強化培訓(xùn)組態(tài)度得分與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而常規(guī)培訓(xùn)組態(tài)度得分與培訓(xùn)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 培訓(xùn)前后兩組病例分析正確率比較 (1)輕度病例分析：培訓(xùn)前、培訓(xùn)后3個月，兩組間正確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后即刻，兩組間正確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中度病例分析：培訓(xùn)前、培訓(xùn)后即刻、培訓(xùn)后3個月，兩組間正確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重度病例分析：培訓(xùn)前、培訓(xùn)后即刻，兩組間正確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后3個月，兩組間正確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)培訓(xùn)后即刻與培訓(xùn)前，兩組輕、中、重度病例分析正確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);培訓(xùn)后3個月與培訓(xùn)前,兩組輕、中、重度病例分析正確率比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組AD篩查率比較 強化培訓(xùn)組的實際AD篩查率為(3.4±5.0)%，常規(guī)培訓(xùn)組的實際AD篩查率為(0.6±1.7)%，兩組AD篩查率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.24，P=0.04)。

3 討論

AD是一種由腦部病變導(dǎo)致的綜合征，對認(rèn)知功能、精神行為及日常生活均有影響，降低患者生活質(zhì)量的同時，也給患者家屬帶來一定的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。目前，AD的診治缺口較大，提高其診斷率尤為重要。我國關(guān)于AD的社區(qū)常規(guī)篩查診治工作較少；美國和歐洲的大部分醫(yī)生也只通過記憶力下降這一臨床癥狀識別AD，判斷力、執(zhí)行能力及思維過程等方面的癥狀被忽略，且篩查工具的使用率較低，導(dǎo)致其診斷率較低[8]。既往研究表明，包括AD在內(nèi)的老年培訓(xùn)和AD專門培訓(xùn)均可增加醫(yī)生對該病的診斷率[4-5，9]。有研究者采用知識、態(tài)度、行為三維度評估模式對醫(yī)生的AD培訓(xùn)效果進行評價，發(fā)現(xiàn)接受培訓(xùn)的醫(yī)生在知識增長的同時，臨床工作也有了很大改善和進步[6-7]。AD早期識別技能培訓(xùn)能否提高社區(qū)醫(yī)生對AD的篩查能力、診療能力及臨床實踐能力？何種培訓(xùn)方式效果更好？是目前相關(guān)領(lǐng)域應(yīng)該關(guān)注的問題。

本研究結(jié)果顯示，強化培訓(xùn)組醫(yī)生的AD篩查率高于常規(guī)培訓(xùn)組，但兩組的篩查率均較低。因為臨床工作和基層行政工作較繁忙，大部分社區(qū)醫(yī)生沒有足夠的時間進行篩查。部分嘗試進行篩查的醫(yī)生因為篩查工具使用不熟練和訪談技巧欠缺等原因，導(dǎo)致評估時間較長，影響常規(guī)臨床工作，篩查數(shù)量較低，這與Warshaw等[4]的研究結(jié)果類似。

本研究中，培訓(xùn)后即刻兩組的知識得分均高于培訓(xùn)前，但培訓(xùn)3個月后只有強化培訓(xùn)組的知識得分依然高于培訓(xùn)期。培訓(xùn)后即刻，強化培訓(xùn)組知識得分高于常規(guī)培訓(xùn)組，這可能是因為在分組時，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間醫(yī)生的AD知識素養(yǎng)和學(xué)習(xí)氛圍有差異。培訓(xùn)后3個月，強化培訓(xùn)組知識得分仍高于常規(guī)培訓(xùn)組，說明培訓(xùn)可以提高醫(yī)生的AD相關(guān)知識水平，與常規(guī)培訓(xùn)相比，強化培訓(xùn)的效果更好，效果更持久。培訓(xùn)后兩組態(tài)度得分均有所提高，且培訓(xùn)后3個月強化培訓(xùn)組的態(tài)度得分高于培訓(xùn)前，說明強化培訓(xùn)可以改善社區(qū)醫(yī)生對AD患者的態(tài)度。

表1 兩組一般人口學(xué)資料比較

注：a為t值

表2 培訓(xùn)前后兩組知識得分和態(tài)度得分比較±s，分)

注：t0=培訓(xùn)前，t1=培訓(xùn)后即刻，t2=培訓(xùn)后3個月；與t0比較，aP<0.05

表3 培訓(xùn)前后兩組病例分析正確率比較〔n(%)〕

培訓(xùn)前后，醫(yī)生的病例分析水平并未取得明顯且積極的培訓(xùn)效果。社區(qū)醫(yī)生雖然可以從書面資料和講座傳授中獲得基礎(chǔ)知識，但這些知識不足以支持其獲取足夠臨床經(jīng)驗。AD臨床表現(xiàn)本就較復(fù)雜，與正常老化的記憶減退和輕度認(rèn)知障礙不易鑒別，這就要求醫(yī)生有足夠的臨床經(jīng)驗去識別并判斷癥狀嚴(yán)重程度。但強化培訓(xùn)組醫(yī)生的病例分析水平優(yōu)于常規(guī)培訓(xùn)組，提示反復(fù)的知識鞏固和學(xué)習(xí)可以在一定程度上彌補臨床經(jīng)驗的不足。

本研究的評估模式基本遵循了知識、態(tài)度、行為的三維度評估模型，能夠全面且有效地評估培訓(xùn)效果[10]。使用問卷評價知識和態(tài)度的培訓(xùn)效果是最直接的方式，但行為的改善緊靠問卷調(diào)查不易獲得客觀結(jié)論。考慮到篩查行為是臨床上比較容易實現(xiàn)的，篩查率可以通過篩查表的發(fā)放和回收數(shù)量來計算，故采用篩查率作為行為改善的結(jié)局指標(biāo)。但培訓(xùn)的臨床指導(dǎo)作用不應(yīng)該僅僅包括篩查，還應(yīng)該包括老年患者的治療管理、患者家屬的照護支持、廣大社區(qū)的宣傳教育、及時轉(zhuǎn)診和隨訪等。本研究的實施過程基本遵循了“科學(xué)循證的內(nèi)容、精煉有效的交流、簡便且可操作性強的技術(shù)、全面支持的服務(wù)(包括轉(zhuǎn)診途徑和評估服務(wù)支持)”的原則，培訓(xùn)資料的研發(fā)和培訓(xùn)方法的設(shè)計可以為以后AD相關(guān)教育培訓(xùn)提供一定參考。

另外，本研究也存在一定的局限性，如樣本量較小、隨訪時間較短等，進一步研究應(yīng)擴大樣本量，延長隨訪時間至1年，以觀察培訓(xùn)的長期效果。本研究是國內(nèi)較早對社區(qū)醫(yī)生AD識別技能培訓(xùn)效果進行評估的研究，探索了培訓(xùn)的可行性，得到了積極肯定的效果，可以為未來的培訓(xùn)推廣提供參考。

志謝：本課題的開展得到了北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院、北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院及其所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大力支持！

[1]杜鵬.中國人口老齡化現(xiàn)狀與變化[J].中國社會保障，2013，20(11)：13-15.

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(本文編輯：王鳳微)

·全科醫(yī)生知識窗·

全科醫(yī)生小詞典——家庭生命周期

家庭生命周期是指家庭依照一定的軌道形成、發(fā)展、分裂出新的家庭，直至母家庭消亡的全過程。家庭生命周期可以劃分為六階段，分別為新婚期、育兒期、有學(xué)齡兒童期、有青少年子女期、空巢期和孤老期。家庭生命周期概念是由Haley于《不尋常之治療》一書中率先引進家庭治療領(lǐng)域，Haley將癥狀視為家庭生命周期轉(zhuǎn)換時由于無法或害怕轉(zhuǎn)換所導(dǎo)致的結(jié)果。在婚姻家庭的生命過程中，不同階段出現(xiàn)了不同的問題，每一階段附帶必須克服的發(fā)展任務(wù)，當(dāng)所擁有的技能無法應(yīng)對這一階段所面對的需求時，家庭生活質(zhì)量就會受到影響甚或?qū)е录彝ソ饨M。

(本刊編輯部整理)

Effects of the Training of Community Doctors on the Skills of Early Recognition of Alzheimer Disease

HULi-li,WANGHua-li,LYUXiao-zhen,etal.

LuoyangMentalHealthCenter,Luoyang471000,China

Objective To investigate the effectiveness of the training of community doctors on the skills of early recognition of Alzheimer disease.Methods From June 2013 to April 2014,we enrolled 63 community doctors who accorded with the inclusion and exclusion criteria from 7 community health service centers in Haidian District and Chaoyang District of Beijing that were volunteer to participate in the study.According to the training methods,we divided the enrolled community doctors into two groups:conventional training group(n=31) and intensive training group(n=32).The two groups both received concentrated training on skills for AD screening,diagnosis and treatment for 1 hour.After training,the intensive training group received supervision once per month.Before training(t0),immediately after training(t1) and three months after training(t2),the two groups were compared by the scores of knowledge and attitude,the accuracy rate of case analysis and AD screening rate.Results (1) Before training,the two groups were not significantly different in the score of knowledge(P>0.05);immediately after training and three months after training,the two groups were significantly different in the score of knowledge(P<0.05).Immediately after training,the scores of knowledge of the two groups were significantly different from those before training(P<0.05).Three months after training,the score of knowledge of the intensified training group was significantly different from that before training(P<0.05),while the score of knowledge of conventional group was not significantly different from that before training(P>0.05).(2) Before training,immediately after training and three months after training,the two groups were not significantly different in the score of attitude(P>0.05);three months after training,the score of attitude of the intensified training group was significantly different from that before training(P<0.05).(3) The accuracy rate of analysis of mild,medium and severe cases had no significant change(P>0.05) immediately after training and three months after training,compared with that before training;immediately after training,the two groups were significantly different(P<0.05) in the accuracy rate of analysis of mild cases;three months after training,the two groups were significantly different(P<0.05) in the accuracy rate of analysis of severe cases.(4) The two groups were significantly different in AD screening rate(t=2.24,P=0.04).Conclusion The training of community doctors on the skills of early recognition of AD can increase the professional knowledge of community doctors,and intensified training is superior to conventional training;intensified training can improve community doctors′ attitude towards AD patients and raise AD screening rate,while it can not significantly improve doctors′ ability of case analysis.

Community health workers;Alzheimer disease;Early screening;Training effect

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究項目重點課題(Z111107058811103)；美國國立精神衛(wèi)生研究所與Fogarty國際合作培訓(xùn)項目(1D43TW009081)

471000 河南省洛陽市精神衛(wèi)生中心(胡麗麗)；北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 癡呆診治轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究北京市重點實驗室(王華麗，呂曉珍，于欣)；北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院(馬萬欣)；北京市海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院(李文秀)

王華麗，100191 北京市，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 癡呆診治轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究北京市重點實驗室；

E-mail：huali_wang@bjmu.edu.cn

R 197 R 745.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.018

2015-03-22；

2015-06-12)