李 薇，彭迎春

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

李 薇，彭迎春

目的 構(gòu)建適宜的家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系。方法 運用文獻研究法、專家咨詢法，篩選家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)，并進行指標(biāo)重要性和可操作性評分。結(jié)果 33名專家均參加了先后兩輪的咨詢與座談，積極程度為100.0%；權(quán)威程度系數(shù)為0.88。建立了家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)5項(簽約量、門診服務(wù)量、服務(wù)效果、服務(wù)知曉利用、滿意度)，二級指標(biāo)32項；核心二級指標(biāo)15項。結(jié)論 本研究初步構(gòu)建出了家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

家庭醫(yī)生工作室；質(zhì)量評價；德爾菲法

李薇，彭迎春.家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2632-2636.[www.chinagp.net]

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家庭醫(yī)生制度在國外已經(jīng)發(fā)展得較為成熟，有較好的保障制度、有序的就醫(yī)流程以及卓有成效的評價體系[1]。家庭醫(yī)生式服務(wù)是北京市深化醫(yī)改的重要舉措之一，是強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的重要方式。2010年北京市西城區(qū)試點探索家庭醫(yī)生式服務(wù)，在組織領(lǐng)導(dǎo)、方案實施、團隊配置、強化宣傳、積極簽約、優(yōu)先覆蓋、信息管理、督導(dǎo)考核等方面取得一定實效。2014年北京市西城區(qū)積極探索家庭醫(yī)生工作室模式，掛牌建立100個以優(yōu)秀全科醫(yī)生名字命名的家庭醫(yī)生工作室，并投入專項資金開展家庭醫(yī)生工作室建設(shè)，同時制定了家庭醫(yī)生工作室服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)一了工作室的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員配置、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)流程。家庭醫(yī)生工作室以改變居民就醫(yī)習(xí)慣為突破口，利用信息化技術(shù)手段引導(dǎo)患者就醫(yī)。其特點為：(1)強化家庭醫(yī)生團隊的責(zé)任分工，從制度上促使醫(yī)生與簽約患者建立相對固定緊密的契約服務(wù)關(guān)系；(2)以工作室為載體，以簽約居民為圓點，輻射延伸到其家庭成員，影響傳播到管轄社區(qū)的其他居民；(3)推行“預(yù)約就診、預(yù)約優(yōu)先”的服務(wù)模式，即社區(qū)門診分診-診前服務(wù)-診療服務(wù)-個體化健康指導(dǎo)-轉(zhuǎn)診服務(wù)-預(yù)約服務(wù)；(4)實施精細化健康管理，根據(jù)簽約對象的不同健康問題進行分級分層管理，定期復(fù)診和隨訪，強調(diào)服務(wù)的連續(xù)性；(5)構(gòu)建全科-?？漆t(yī)生協(xié)同互動服務(wù)模式，暢通由全科醫(yī)生直接轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診渠道，全科醫(yī)生定期到上級醫(yī)院進修培訓(xùn)，參加主任查房，上級醫(yī)院慢病專家直接參與家庭醫(yī)生工作室工作。西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室模式運行一年多來，尚缺乏系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，而我國目前亦尚未形成適用于家庭醫(yī)生工作室的評價指標(biāo)體系。本研究通過文獻研究法和專家咨詢法建立家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，以期為家庭醫(yī)生工作室模式的運用和改進提供有效可行的評價工具，引導(dǎo)家庭醫(yī)生式服務(wù)持續(xù)、健康發(fā)展。

1 研究方法

1.1 文獻研究法 在中國知網(wǎng)、國家衛(wèi)計委網(wǎng)站、北京市衛(wèi)計委網(wǎng)站查閱關(guān)于家庭醫(yī)生式服務(wù)、家庭醫(yī)生工作室、評價指標(biāo)等相關(guān)文獻，運用文獻回顧、文獻比較、文獻歸納方法初步篩選家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)。依據(jù)北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，初步擬訂家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系。評價指標(biāo)包括過程指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)。按照指標(biāo)的先進性、科學(xué)性、客觀性、適宜性、引導(dǎo)性、可操作性等原則擬定7個方面的指標(biāo)：(1)簽約量；(2)門診服務(wù)量；(3)服務(wù)效果；(4)服務(wù)知曉利用；(5)滿意度(含簽約對象和醫(yī)生兩個層面) ；(6)文化建設(shè)；(7)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。

1.2 專家咨詢法 采用專家座談和改良的德爾菲法[2]進行專家咨詢，篩選家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)。

1.2.1 遴選專家 遴選北京市從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作的專家和家庭醫(yī)生工作室實踐者共33人，涉及全科醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、公共衛(wèi)生、護理學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，從事本專業(yè)的工作年限均在10年及以上。

1.2.2 專家座談與咨詢 采取集中座談、個人訪談及兩輪專家咨詢形式進行。第一輪向?qū)＜姨峁┭芯肯嚓P(guān)的背景資料、研究目的及意義，提供初步擬定的家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)咨詢表，請專家就每項指標(biāo)的重要性和可操作性按1～10分打分，并對指標(biāo)提出修改建議。第一輪結(jié)束后，整理分析結(jié)果，再進行第二輪專家座談咨詢，同時向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兊慕y(tǒng)計分析結(jié)果以供專家決策參考。咨詢時除了請專家進行指標(biāo)評分外，還請專家就積極性、權(quán)威程度進行自我評價。權(quán)威程度主要通過專家判斷依據(jù)和專家對指標(biāo)的熟悉程度兩方面判定，判斷依據(jù)分為理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外資料了解、直覺四類；對指標(biāo)的熟悉程度分為五個等級，賦值系數(shù)分別為1.00、0.75、0.50、0.25、0.00，專家的權(quán)威程度由專家對指標(biāo)判斷的依據(jù)〔用判斷系數(shù)(Ca)表示〕和專家對指標(biāo)的熟悉程度〔用熟悉程度系數(shù)(Cs)表示〕兩個因素決定[2]，權(quán)威系數(shù)(Cr)的計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值為0～1，值越大，說明專家的權(quán)威程度越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般情況 33名專家中，男10人(30.3%)，女23人(69.7%)；年齡30～64歲，平均(41±10)歲；崗位：家庭醫(yī)生工作室16人(48.5%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理9人(27.3%)，行政管理8人(24.2%)；專業(yè)：全科醫(yī)學(xué)20人(60.6%)，衛(wèi)生行政管理6人(18.2%)，護理4人(12.1%)，公共衛(wèi)生2人(6.1%)，臨床醫(yī)學(xué)1人(3.0%)；職稱：初級3人(9.1%)，中級16人(48.5%)，副高級9人(27.3%)，正高級5人(15.1%)；工作年限：10～19年19人(57.6%)，20～29年5人(15.2%)，30年9人(27.2%)。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 33名專家均參加了先后兩輪的咨詢與座談，并進行了自我評價，積極程度為100.0%。Ca為0.90，Cs為0.87，Cr為0.88。一般認為Cr>0.70為可接受[3]，可見專家在本研究中具有較高的權(quán)威性，研究結(jié)果可信。

2.3 專家評分的一致性檢驗 應(yīng)用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗分析方法對指標(biāo)進行一致性檢驗，專家對指標(biāo)評價結(jié)果的一致性程度見表1。

表1 專家對指標(biāo)評價結(jié)果的一致性程度

2.4 評價指標(biāo)的修改和篩選 咨詢初期，管理專家更重視評價指標(biāo)的重要性，關(guān)注其是否更符合當(dāng)前的任務(wù)與形勢；而家庭醫(yī)生工作室的專家更重視評價指標(biāo)是否能完成、是否能達標(biāo)。項目組通過集中討論解釋說明使專家意見趨于一致。第一輪專家咨詢認為，工作室模式建立及運行初期，應(yīng)著重促進醫(yī)生與簽約對象建立緊密的、互信的契約服務(wù)關(guān)系，注重服務(wù)流程的執(zhí)行、工作室團隊的責(zé)任和良好的服務(wù)、上級醫(yī)院專家與工作室團隊的無縫對接等。項目組通過綜合兩輪專家咨詢的評價結(jié)果和建議，刪減了2項一級指標(biāo)：文化建設(shè)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價；在服務(wù)知曉利用方面刪改了3項二級指標(biāo)：刪掉慢病知識來源，主要就診地點改為定點就診率，就診時間改為定時就診率；在簽約量、服務(wù)效果、服務(wù)知曉利用方面增加了7項指標(biāo)：簽約飽和度、簽約的健康人數(shù)變化率、簽約的高危人群變化率、簽約的慢病人群變化率、簽約居民健康行為形成率、簽約居民藥占比、對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率。

2.5 核心評價指標(biāo)的確定 家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系共有5項一級指標(biāo)、32項二級指標(biāo)，見表2。

專家對每項指標(biāo)從重要性和可操作性進行評分，計算每一項指標(biāo)的算術(shù)平均數(shù)并進行指標(biāo)排序，指標(biāo)排序的原則是按照其兩輪評價后的算術(shù)平均數(shù)大小進行排序，分值大者排序在前，如遇到相同分值時，則標(biāo)準(zhǔn)差小的指標(biāo)排序在前。家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)的重要性評分及排序見表3，可操作性評分及排序見表4。

表2 家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)

對于重要性評分排序為21～32位的指標(biāo)，按照管理專家、工作室專家分為兩組進行t檢驗，兩組重要性評分間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)，說明管理人員與工作室人員意見一致；對于重要性排序為21～32位的指標(biāo)，專家的判斷結(jié)果可信。

專家一致認為家庭醫(yī)生工作室模式發(fā)展初期某些指標(biāo)雖然重要但可操作性差，不宜作為現(xiàn)階段的評價指標(biāo)。項目組對重要性和可操作性均排在前20位的指標(biāo)進行篩選，最終遴選核心指標(biāo)15項(見表6)，其余17項指標(biāo)作為工作室發(fā)展一定時期的評價指標(biāo)。

表3 家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)重要性評分及排序(分)

Table 3 Scores of the significance of service quality evaluation indexes for family doctor studio and the rank

序號指標(biāo)最小值最大值均值標(biāo)準(zhǔn)差1居民對工作室醫(yī)務(wù)人員的滿意度6108240832工作室醫(yī)務(wù)人員滿意度6108150913健康評估率4107731214連續(xù)服務(wù)率5107640995健康生活方式指導(dǎo)率6107641066慢病管理率5107611097轉(zhuǎn)診成功率5107581158社區(qū)首診率4107451309簽約居民預(yù)約率21074516010人均慢病管理人數(shù)5972708411健康知識知曉率4972412312高血壓控制率51072110813慢病患者占簽約人數(shù)比例5972112414簽約人數(shù)占工作室就診人數(shù)比例31071813315糖尿病控制率51071511816工作室日均門診人次數(shù)5970910417定點就診率51070612718簽約居民對家庭醫(yī)生依從性41068815219預(yù)約履約率21068215920健康體檢率51067915221定時就診率2966712922簽約居民健康行為形成率21066421323簽約飽和度21065523524對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率31064819225簽約的慢病人群變化率496391682660歲以上老人占簽約人數(shù)比例0961517227工作室門診量占機構(gòu)工作量比例2960614828簽約的高危人群變化率2860315529患者次均診療費用4858508030簽約居民藥占比0858219431簽約的健康人數(shù)變化率2856414132工作室日均出診人次數(shù)18373168

表5 兩組對指標(biāo)重要性評分的比較±s，分)

表4 家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)可操作性評分及排序(分)

Table 4 Scores of the operability of service quality evaluation indexes for family doctor studio and the rank

序號指標(biāo)最小值最大值均值標(biāo)準(zhǔn)差1居民對工作室醫(yī)務(wù)人員的滿意度5107791022工作室醫(yī)務(wù)人員滿意度5107791143工作室日均門診人次數(shù)6107610934人均慢病管理人數(shù)5107391095慢病患者占簽約人數(shù)比例5107361346簽約人數(shù)占工作室就診人數(shù)比例5107301297對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率3107301498轉(zhuǎn)診成功率1107211609慢病管理率51070911810工作室門診量占機構(gòu)工作量比例297031431160歲以上老人占簽約人數(shù)比例01066117112健康評估率2964513913連續(xù)服務(wù)率5863611114簽約飽和度21062525715健康生活方式指導(dǎo)率2961814016健康體檢率4861211417簽約的慢病人群變化率21061219718高血壓控制率1960615219定點就診率4860313620糖尿病控制率1960015221簽約居民藥占比0958221622簽約的高危人群變化率2856717323健康知識知曉率1855220324簽約的健康人數(shù)變化率21054820225患者次均診療費用2954212526簽約居民健康行為形成率21052421827定時就診率1849412228簽約居民對家庭醫(yī)生依從性1748512329預(yù)約履約率1847617130簽約居民預(yù)約率1846717131社區(qū)首診率1746415632工作室日均出診人次數(shù)28439175

表6 家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)綜合遴選后的核心指標(biāo)

Table 6 Core indexes selected from all service quality evaluation indexes for family doctor studio

核心指標(biāo)重要性排序可操作性排序居民對工作室醫(yī)務(wù)人員滿意度11工作室醫(yī)務(wù)人員滿意度22健康評估率312連續(xù)服務(wù)率413健康生活方式指導(dǎo)率515慢病管理率69轉(zhuǎn)診成功率78人均慢病管理人數(shù)104高血壓控制率1218慢病患者占簽約人數(shù)比例135簽約人數(shù)占工作室就診人數(shù)比例146糖尿病控制率1520工作室日均門診人次數(shù)163定點就診率1719健康體檢率2016

3 討論

3.1 多領(lǐng)域遴選適宜專家，以保證評價指標(biāo)的科學(xué)性 本研究采用改良的德爾菲法，在對擬定指標(biāo)進行專家咨詢的前期，主要采取專家座談法，向?qū)＜艺f明家庭醫(yī)生工作室模式的背景、目的及意義,反饋意見主要采取面談及電話形式，座談后對擬定指標(biāo)即刻打分，這樣有利于提高專家的積極性和對指標(biāo)理解的一致性?？紤]到所制定的評價指標(biāo)的可操作性，在專家人員遴選上，選取了北京市、西城區(qū)兩級從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理專家8人、西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員9人、家庭醫(yī)生工作室實踐者16人，上述專家均十分關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，直接或間接參與西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室的建立和實踐。兩輪專家的積極程度均為100.0%，權(quán)威程度較高，協(xié)調(diào)程度較高，能夠較好客觀地反映指標(biāo)的重要性和可操作性，對確定家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有很強的指導(dǎo)價值。

3.2 多維度權(quán)衡指標(biāo)的設(shè)計理念，以保證指標(biāo)的重要性和可操作性 本研究是在全面分析家庭醫(yī)生工作室服務(wù)模式基礎(chǔ)上進行的。家庭醫(yī)生工作室是家庭醫(yī)生式服務(wù)深化實踐過程中的產(chǎn)物，是一種創(chuàng)新的服務(wù)模式，符合社區(qū)衛(wèi)生公益性原則[4]。評價指標(biāo)在設(shè)計目標(biāo)上，緊緊圍繞工作室如何為簽約居民提供健康管理，如何引導(dǎo)居民進行社區(qū)首診、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診，如何利于分級診療格局的形成，故設(shè)計了工作室的簽約量、門診服務(wù)量、服務(wù)效果、服務(wù)知曉利用及滿意度5個維度的一級指標(biāo)。在設(shè)計思路上，更重視服務(wù)質(zhì)量及過程指標(biāo)的評價，刪除了文化建設(shè)及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，主要體現(xiàn)工作數(shù)量、服務(wù)功能實現(xiàn)及效果、服務(wù)的利用及滿意度。在指標(biāo)導(dǎo)向上，強調(diào)工作室服務(wù)流程的執(zhí)行，即社區(qū)門診分診-診前服務(wù)-疾病診療服務(wù)-個體化健康管理服務(wù)-轉(zhuǎn)診服務(wù)-預(yù)約服務(wù)相關(guān)的核心評價指標(biāo)，設(shè)計了社區(qū)首診率、簽約居民預(yù)約率、轉(zhuǎn)診成功率、健康生活方式指導(dǎo)率、連續(xù)服務(wù)率等。在服務(wù)內(nèi)容上，更重視工作室對簽約居民健康管理服務(wù)，設(shè)計了健康評估率、健康體檢率、高血壓和糖尿病控制率。在評價指標(biāo)可操作性上，強調(diào)了通過信息化系統(tǒng)完成評價指標(biāo)的統(tǒng)計與考核的可能性，保證了評價結(jié)果的公平性、客觀性、準(zhǔn)確性，同時有效提高評價考核的工作成本效果。

3.3 多層面綜合排序，保證核心指標(biāo)的有效取舍 本研究非常重視評價指標(biāo)的適宜性和可操作性，經(jīng)過兩輪專家咨詢確定了5項一級指標(biāo)、32項二級指標(biāo)，專家一致認為這些指標(biāo)很重要，但工作室模式建立初期一些指標(biāo)缺乏可操作性，故課題組決定選取重要性和可操作性排序均在前20位的指標(biāo)為核心指標(biāo)，最終遴選15項為核心指標(biāo)，其余17項指標(biāo)作為工作室發(fā)展一定時期的評價指標(biāo)。在重要性排序中有5項指標(biāo)排在前20位，但沒被遴選到15項核心評價指標(biāo)中，如社區(qū)首診率、簽約居民預(yù)約率、預(yù)約履約率，這與倪建華等[5]研究結(jié)論一致，專家們認為這些指標(biāo)非常重要，可作為工作室服務(wù)期望達到的最終結(jié)果，但新模式運行初期，這些指標(biāo)可操作性差，分析原因為：(1)目前醫(yī)療體系分裂[6]，現(xiàn)行醫(yī)保政策并未明確規(guī)定居民患病必須在社區(qū)首診[7]，患者就醫(yī)選擇自由度高[8]，缺乏全市醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的互通，無法計算社區(qū)首診率。(2)居民尚未完全了解健康知識以及就醫(yī)習(xí)慣較差[9]，影響按預(yù)約時間就診。(3)部分全科醫(yī)生認為無法控制居民首次就醫(yī)選擇行為，預(yù)約與否一樣看病，從自身沒有強化患者社區(qū)首診、預(yù)約門診意識，影響工作室模式的推動。

以家庭醫(yī)生工作室為載體為居民提供健康管理，是探索家庭醫(yī)生式服務(wù)深化發(fā)展的一種新模式，目前正處于初期發(fā)展階段，工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的建立是驗證和完善其可行性和可持續(xù)性的有效工具。實踐是檢驗評價指標(biāo)體系信度和效度的最好手段，下一步課題組將進行家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)推廣和實踐應(yīng)用。

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(本文編輯：閆行敏)

Development of the Service Quality Evaluation Index System for Family Doctor Studio

LIWei,PENGYing-chun.

AdministrationCenterofCommunityHealthServiceofXichengDistrict,Beijing100053,China

Objective To explore the service quality evaluation index system appropriate for family doctor studio.Methods We used literature research method and Delphi method to select proper service quality evaluation indexes for family doctor studio.The significance and operability of selected indexes were evaluated.Results A total of 33 experts participated in two rounds of consultation and discussion,with a positive degree of 100.0% and an authority coefficient of 0.88.A set of service quality evaluation indexes for family doctor studio was selected,including 5 first-level indexes (the amount of signed contract,the volume of outpatient service,service effectiveness,the knowing and using of service and satisfaction degree),32 second-level indexes and 15 core second-level indexes.Conclusion A service quality evaluation index system appropriate for family doctor studio was preliminarily developed in this study.

Family doctor studio;Quality evaluation;Delphi method

北京市西城區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展專項研究(XGP10001)

100053 北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(李薇)；首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(彭迎春)

彭迎春，100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院；E-mail：pycjql@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.004

2015-05-10；

2015-07-16)