張 艷，宿英英

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重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率及影響因素研究

張 艷，宿英英

目的 了解重癥神經(jīng)疾病患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率，并探討其影響因素。方法 于2010年1月—2013年12月，選取在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(neuro-intensive care unit，NICU)接受治療的腸內(nèi)營養(yǎng)患者883例。按胃腸動(dòng)力情況，將其分為胃腸動(dòng)力正常組和胃腸動(dòng)力不全組?；仡櫺苑治?組患者的臨床資料，探討其發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的影響因素。結(jié)果 883例患者中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率為25.7%(227/883)。入住NICU患者數(shù)較多的前8種疾病中，吉蘭-巴雷綜合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎及癲癇持續(xù)狀態(tài)患者胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率較高，分別為47.1%(16/34)、41.7%(5/12)及38.5%(5/13)。單因素分析顯示，2組患者高血糖、低鉀血癥、使用鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病病史、低蛋白血癥、癲癇發(fā)作比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，高血糖和使用鎮(zhèn)靜藥對(duì)重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 重癥神經(jīng)疾病患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率較高，當(dāng)患者出現(xiàn)高血糖、低鉀血癥、使用鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣情況時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，及時(shí)給予患者有效干預(yù)和治療，預(yù)防胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生。

重癥神經(jīng)疾病；胃腸動(dòng)力不全；腸內(nèi)營養(yǎng)；影響因素分析

張艷，宿英英.重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1537-1540.[www.chinagp.net]

Zhang Y,Su YY.Incidence of gastrointestinal dysmotility in patients with severe neurological diseases amid enteral nutrition and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1537-1540.

重癥神經(jīng)疾病患者常伴意識(shí)障礙和吞咽困難等癥狀而不能自主進(jìn)食。腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激腸道蠕動(dòng)、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、預(yù)防急性胃黏膜病變、保護(hù)胃腸黏膜屏障及減少致病菌定植等優(yōu)勢[1-2]，是不能自主進(jìn)食的神經(jīng)科重癥患者的首選喂養(yǎng)方式。但神經(jīng)疾病患者可能伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，或受并發(fā)癥、治療藥物副作用的影響，易出現(xiàn)胃腸動(dòng)力不全。胃腸動(dòng)力不全常導(dǎo)致重癥患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，出現(xiàn)誤吸、肺部感染等癥狀，胃腸道黏膜功能受損易引起細(xì)菌移位、腸源性全身感染，甚至多器官功能障礙，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加[3-4]。因此，明確重癥神經(jīng)疾病患者發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的危險(xiǎn)因素，使腸內(nèi)營養(yǎng)更有效實(shí)施，進(jìn)而減少并發(fā)癥，對(duì)于改善危重患者的預(yù)后具有重要意義。本研究以經(jīng)鼻胃管途徑予以腸內(nèi)營養(yǎng)的883例患者為研究對(duì)象，探討重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的危險(xiǎn)因素，以加深臨床醫(yī)生對(duì)此的認(rèn)識(shí)，改善患者臨床營養(yǎng)狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2010年1月—2013年12月，在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(neuro-intensive care unit，NICU)接受治療的883例腸內(nèi)營養(yǎng)患者為研究對(duì)象。其中,男539例，女344例。883例患者均滿足以下條件：(1)經(jīng)鼻胃管途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，且時(shí)間>3 d；(2)腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度為80 ml/h，抽吸胃液1次/4 h；(3)身高155～185 cm；(4)體質(zhì)量50～90 kg。根據(jù)患者胃腸動(dòng)力情況，將其分為胃腸動(dòng)力正常組(656例)和胃腸動(dòng)力不全組(227例)。胃腸動(dòng)力不全診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下任意1項(xiàng))[1]：(1)24 h內(nèi)1次以上胃潴留量>100 ml；(2)出現(xiàn)嘔吐(排除顱內(nèi)壓增高所致)。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 采用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。第1天，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml，以50 ml/h的速度經(jīng)鼻胃管泵入；第2天及以后，以80 ml/h的速度，按照能量目標(biāo)值(25 kcal·kg-1·d-1)予以腸內(nèi)營養(yǎng)。高血糖患者在腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)，每2～3 h監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整靜脈泵入胰島素劑量，使血糖水平保持在7.8～10.0 mmol/L。

1.3 研究方法 記錄2組患者的性別、年齡、神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病、既往史、身高、體質(zhì)量、NICU入住時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用情況、機(jī)械通氣情況、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)[5]、入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分[6]及入住1個(gè)月后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale，GOS)。以空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和/或隨機(jī)血糖(GLU)≥11.1 mmol/L為高血糖；以血鉀<3.5 mmol/L為低鉀血癥；以血漿清蛋白<35 g/L為低蛋白血癥；以胃動(dòng)力不全發(fā)生前24 h為限，確定是否有癲癇發(fā)作。

1.3.1 GCS GCS用于評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度，包括睜眼(4分)、語言(5分)及運(yùn)動(dòng)(6分)3項(xiàng)評(píng)分。滿分為15分，分值越低提示腦損傷程度越重。

1.3.2 APACHE Ⅱ APACHE Ⅱ用于評(píng)估患者的全身系統(tǒng)性疾病嚴(yán)重程度，由A項(xiàng)(急性生理學(xué)評(píng)分)、B項(xiàng)(年齡評(píng)分)及C項(xiàng)(慢性健康評(píng)分)3部分組成。分值為0～71分，分值越高表示患者全身狀態(tài)越差、病情越重。

1.3.3 GOS GOS用于評(píng)估患者的預(yù)后情況，1分表示死亡，2分表示植物狀態(tài)，3分表示重度殘疾，4分表示中度殘疾，5分表示良好。其中1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 883例患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率為25.7%(227/883)，胃腸動(dòng)力不全組患者發(fā)生胃潴留的次數(shù)為1～40次，中位次數(shù)為3次。2組患者平均年齡、性別、身高、體質(zhì)量、GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及NICU入住時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 2組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷評(píng)分，APACHE Ⅱ=急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ，NICU=神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房；*為χ2值

2.2 不同神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病患者胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生情況 入住NICU的前8種神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病中，胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生情況見表2。其中，吉蘭-巴雷綜合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎及癲癇持續(xù)狀態(tài)患者胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率分別為：47.1%、41.7%及38.5%。

表2 不同神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病患者胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生情況〔n(%)〕

Table 2 The occurrence of gastrointestinal dysmotility in patients with different neurological diseases

神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病例數(shù)發(fā)生胃腸動(dòng)力不全腦血管病561137(24.4)病毒性腦炎10725(23.4)吉蘭-巴雷綜合征3416(47.1)急性播散性腦脊髓炎202(10.0)腦膜炎(化膿性/結(jié)核性/隱球菌性)207(35.0)癲癇持續(xù)狀態(tài)135(38.5)抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎125(41.7)低氧性腦病110其他10530(28.6)

2.3 重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的影響因素分析 (1)單因素分析結(jié)果顯示：2組患者高血糖、低鉀血癥、使用鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而糖尿病病史、低蛋白血癥、癲癇發(fā)作比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。(2)以胃腸動(dòng)力不全為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：高血糖和使用鎮(zhèn)靜藥對(duì)重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

重癥神經(jīng)疾病患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易發(fā)生胃腸道癥狀，其中最常見的是胃腸動(dòng)力不全[7]，但目前相關(guān)的流行病學(xué)研究較少。本研究對(duì)入住NICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率為25.7%。此發(fā)生率低于以往報(bào)道的ICU患者50%～80%的胃腸動(dòng)力不全發(fā)生率[8-9]。一方面可能是因?yàn)榫C合ICU可能收住原發(fā)性胃腸功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物的患者，而這些患者更容易發(fā)生胃腸動(dòng)力不全；另一方面，入住NICU患者多伴意識(shí)障礙，惡心、飽腹感、腹脹及上腹痛等胃腸動(dòng)力不全的相關(guān)主訴表達(dá)困難[3]，只根據(jù)胃潴留量和嘔吐癥狀來判斷是否發(fā)生胃腸動(dòng)力不全，影響了發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。

表3 重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生胃腸動(dòng)力不全影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 3 Univariate analysis of the influencing factors for gastrointestinal dysmotility in patients with severe neurological diseases amid enteral nutrition

因素胃腸動(dòng)力正常組(n=656)胃腸動(dòng)力不全組(n=227)χ2值P值糖尿病病史1.350.14 有124(18.9)51(22.5) 無532(81.1)176(77.5)高血糖11.30<0.01 有246(37.5)114(50.2) 無410(62.5)113(49.8)低蛋白血癥0.010.51 有311(47.4)108(47.6) 無345(52.6)119(52.4)低鉀血癥3.310.04 有130(19.8)58(25.5) 無526(80.2)169(74.5)癲癇發(fā)作0.130.41 有84(12.8)27(11.9) 無572(87.2)200(88.1)使用鎮(zhèn)靜藥7.58<0.01 有79(12.0)44(19.4) 無577(88.0)183(80.6)機(jī)械通氣3.05<0.05 有277(42.2)111(48.9) 無379(57.8)116(51.1)

表4 重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生胃腸動(dòng)力不全影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for gastrointestinal dysmotility in patients with severe neurological diseases amid enteral nutrition

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)高血糖0.550.1612.16<0.011.73(1.27,2.36)低鉀血癥0.200.191.100.301.22(0.84,1.76)使用鎮(zhèn)靜藥0.590.217.540.011.80(1.18,2.74)機(jī)械通氣0.290.163.480.061.34(0.98,1.82)

本研究結(jié)果顯示，住院期間患者出現(xiàn)高血糖、低鉀血癥、使用鎮(zhèn)靜藥及使用機(jī)械通氣等可使胃腸動(dòng)力不全發(fā)生率增高，尤其是高血糖和使用鎮(zhèn)靜藥是發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的影響因素。以往研究發(fā)現(xiàn)，50%～65%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)胃腸動(dòng)力不全[10-11]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病史并不增加胃排空減慢的風(fēng)險(xiǎn)[12]，高血糖(血糖>200 mg/dl)可能是導(dǎo)致糖尿病和非糖尿病患者胃排空延緩的原因[3]，這與本研究結(jié)果相一致。葡萄糖可以調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)元、內(nèi)分泌細(xì)胞及腸固有葡萄糖運(yùn)載體功能，也可以調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)感覺神經(jīng)元、腦干神經(jīng)元活動(dòng)及突觸應(yīng)答，通過作用于多個(gè)位點(diǎn)來調(diào)節(jié)胃腸道功能[13]。當(dāng)血糖過高時(shí)，葡萄糖的正常調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃腸排空功能異常[13-14]。因此美國營養(yǎng)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦營養(yǎng)支持的住院患者將血糖控制在140～180 mg/dl(7.8～10.0 mmol/L)[15]，這有助于改善患者的胃腸動(dòng)力不全[3]。ICU內(nèi)常用的多種藥物也可以影響患者的胃腸動(dòng)力，尤其是包括阿片類藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)靜麻醉類藥物，可以導(dǎo)致患者的胃腸動(dòng)力減退[16-17]，這一結(jié)論在本研究中也同樣得到了證實(shí)。另外，機(jī)械通氣是ICU內(nèi)實(shí)施的治療支持手段中較常見的一種。正壓通氣，特別是高水平呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)可以引起患者心輸出量降低，周圍器官低灌注，胃腸道缺血，從而引發(fā)腸道屏障功能受損，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力減退。高水平PEEP通氣也可以誘發(fā)肺內(nèi)炎性因子的釋放和全身炎性反應(yīng)[18]，這可能是機(jī)械通氣引發(fā)胃腸道并發(fā)癥的重要機(jī)制。

除上述影響因素以外，部分神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病也可以引起自主神經(jīng)功能障礙，從而出現(xiàn)胃腸動(dòng)力不全。本研究結(jié)果顯示，吉蘭-巴雷綜合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎等疾病患者胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)該類疾病有足夠重視，在發(fā)病早期就給予適當(dāng)干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率較高。單因素分析顯示，不同胃腸動(dòng)力的2組患者，其癲癇發(fā)作情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用鎮(zhèn)靜藥對(duì)患者發(fā)生胃腸動(dòng)力不全的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]引起胃腸動(dòng)力不全的原因可能是在控制癲癇發(fā)作時(shí)使用了鎮(zhèn)靜藥，而非癲癇本身。因此，使用鎮(zhèn)靜藥治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，在治療過程中應(yīng)適當(dāng)加用胃腸動(dòng)力藥，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。

綜上所述，重癥神經(jīng)疾病患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率較高，尤其是存在自主神經(jīng)功能受累時(shí)。如果患者出現(xiàn)高血糖、低鉀血癥、使用鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣情況，臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視，及時(shí)給予患者有效干預(yù)和治療。

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(本文編輯：王鳳微)

Incidence of Gastrointestinal Dysmotility in Patients With Severe Neurological Diseases Amid Enteral Nutrition and Its Influencing Factors

ZHANGYan,SUYing-ying.

DepartmentofNeurological,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

Objective To investigate the incidence of gastrointestinal dysmotility in patients with severe neurological diseases amid enteral nutrition and its risk factors.Methods We selected 883 patients who received enteral nutrition in neuro-intensive care unit(NICU) of Xuanwu Hospital of Capital Medical University from January,2010 to December,2013.According to the condition of gastrointestinal motility,the patients were divided into two groups including normal gastrointestinal motility group and gastrointestinal dysmotility group.Clinical data of the two groups were analyzed retrospectively to investigate the influencing factors for gastrointestinal dysmotility.Results The incidence of gastrointestinal dysmotility was 25.7%(227/883).Among the 8 diseases with which more patients admitted into NICU were diagnosed with,Guillain-Barre syndrome,anti-N-Methyl-D-aspartate receptor encephalitis,and status epilepticus led to higher incidence of gastrointestinal dysmotility,respectively 47.1%(16/34),41.7%(5/12) and 38.5%(5/13).Univariate logistic analysis showed the comparison of hyperglycaemia,hypokalemia,sedative administration and mechanical ventilation between the two groups had statistical significance(P<0.05);the comparison of diabetes mellitus history,hypoproteinemia,and epileptic seizure had no significance(P>0.05).Multivariate logistic regression analysis showed hyperglycaemia and sedatives administration had significant influence on the incidence of gastrointestinal dysmotility in patients with severe neurological diseases amid enteral nutrition(P<0.05).Conclusion The incidence of gastrointestinal dysmotility in patients with severe neurological diseases is higher than those without it.We suggest that clinicians pay special attention when hyperglycaemia,hypokalemia,sedative administration and mechanical ventilation occur and offer timely and effective intervention and treatment to prevent gastrointestinal dysmotility.

Severe neurological disease;Gastrointestinal dysmotility;Enteral nutrition;Root cause analysis

100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張艷，100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：zhangylq@sina.com

R 574.4 R 74

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.014

2015-01-05；

2015-03-03)