吳 燕，趙燕萍，黃曉霞，王君燕，許慧琳，蘇華林

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家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實(shí)踐

吳 燕，趙燕萍，黃曉霞，王君燕，許慧琳，蘇華林

目的 探索總結(jié)出一套適合城市社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生的運(yùn)行模式，以期為家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生的進(jìn)一步優(yōu)化提供參考。方法 本研究以上海市閔行區(qū)為例，對其家庭醫(yī)生責(zé)任制下的公共衛(wèi)生服務(wù)模式及初步成效進(jìn)行總結(jié)分析。閔行區(qū)自2011年開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制試點(diǎn)工作，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式逐步向家庭醫(yī)生責(zé)任制模式轉(zhuǎn)型。具體措施包括：完善家庭醫(yī)生責(zé)任制社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)組織架構(gòu)和部門協(xié)同機(jī)制；有機(jī)整合與臨床密切相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；搭建家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺；推行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面預(yù)算管理；實(shí)施醫(yī)務(wù)人員績效考核管理。結(jié)果 截至2014年底，閔行區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民143.67萬人，簽約居民的家庭健康檔案建檔率達(dá)到100.00%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和兒童系統(tǒng)管理率均維持在較高水平(≥96%)；高血壓管理率〔40.73%(211 518/519 331)比28.70% (149 075/519 425)〕、高血壓患者血壓有效控制率〔82.13%(173 720/211 518)比77.51%(115 548/149 075)〕、糖尿病管理率〔37.85%(64 367/170 058)比21.93%(37 301/170 091)〕、糖尿病患者血糖有效控制率〔82.43%(53 058/64 367)比62.77%(23 413/37 301)〕、學(xué)生健康管理率〔99.79%(134 448/134 733)比91.54%(110 505/120 718)〕均較2010年有所上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 家庭醫(yī)生責(zé)任制轉(zhuǎn)型是社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢，其能更好地維護(hù)居民健康，提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力；但還存在全科醫(yī)生人才緊缺、服務(wù)技能較弱、觀念轉(zhuǎn)變不夠、家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目界定不夠清晰、部門協(xié)同機(jī)制不夠完善等問題亟待解決。

家庭醫(yī)生制度；公共衛(wèi)生服務(wù)；城市社區(qū)

吳燕，趙燕萍，黃曉霞，等.家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實(shí)踐[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1504-1509.[www.chinagp.net]

Wu Y,Zhao YP,Huang XX,et al.Management mode of urban community public health services within the family doctor system[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1504-1509.

家庭醫(yī)生責(zé)任制是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺、以家庭為單位、以服務(wù)承諾相互約定為基礎(chǔ)、以家庭醫(yī)生為核心提供基本衛(wèi)生服務(wù)的保障制度。上海市閔行區(qū)2011年試點(diǎn)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制工作，2012年起作為區(qū)政府實(shí)施項(xiàng)目全面推開，在此背景下，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式逐步由傳統(tǒng)預(yù)防保健人員直接提供模式轉(zhuǎn)向家庭醫(yī)生責(zé)任制模式，全科醫(yī)生公共衛(wèi)生職能日益凸顯，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系成為開展基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的雙重網(wǎng)底。防治一體化是家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵發(fā)展的必然趨勢，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的保證[1]，以全科醫(yī)生為主體向居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)充分體現(xiàn)新醫(yī)改“預(yù)防為主”的指導(dǎo)思想，也為實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生為居民提供連續(xù)性照顧的目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。然而，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中還存在“醫(yī)”“防”分家觀念未完全轉(zhuǎn)變、人員缺乏、公共衛(wèi)生專業(yè)技能不足、指令性工作難以系統(tǒng)完成、績效機(jī)制不合理等問題。因此，如何進(jìn)一步理順社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的組織管理構(gòu)架、服務(wù)內(nèi)容與流程以及完善績效考核等是推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式的關(guān)鍵問題。在新醫(yī)改深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的大背景下，本研究基于上海市閔行區(qū)對城市社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式下的公共衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行了深入探討與總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 轄區(qū)基本情況

閔行區(qū)位于上海市西南，總占地371.76平方公里，轄區(qū)內(nèi)有3個(gè)街道、9個(gè)鎮(zhèn)和1個(gè)市級工業(yè)區(qū)。轄區(qū)共有綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所，?？漆t(yī)院3所，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)5所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站57所，村衛(wèi)生室97所。2013年底，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員2 568人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師914人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師141人，注冊護(hù)士1 062人，藥師(士)200人，檢驗(yàn)技師(士)114人，其他137人。全區(qū)13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備家庭醫(yī)生403名，家庭醫(yī)生助理594名。

閔行區(qū)是東部沿海地區(qū)快速城鎮(zhèn)化的典型區(qū)縣，人口大量持續(xù)導(dǎo)入，2014年全區(qū)實(shí)有人口260.47萬人，其中戶籍人口101.76萬人；60歲以上居民31.41萬人(占12.06%)，學(xué)生(兒童)13.47萬人(占5.17%)；居民期望壽命達(dá)83.46歲，老年人口負(fù)擔(dān)系數(shù)達(dá)23.79%。轄區(qū)內(nèi)老年人、慢性病患者、孕婦與學(xué)生兒童等健康管理重點(diǎn)人群數(shù)量大，健康服務(wù)需求非常旺盛，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理任務(wù)繁重。

2 家庭醫(yī)生責(zé)任制社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐探索

2012年，在試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，全區(qū)按1∶600戶或1∶2 500人的比例，由居民自主選擇家庭醫(yī)生，簽訂家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)協(xié)議，確定服務(wù)內(nèi)容、方式，在家庭醫(yī)生與居民之間建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)組織管理、服務(wù)內(nèi)容、績效考核等進(jìn)行整合與優(yōu)化，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式轉(zhuǎn)型。

2.1 完善家庭醫(yī)生責(zé)任制社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)組織管理

2.1.1 組織構(gòu)架 初步構(gòu)建了以公共衛(wèi)生管理中心、家庭醫(yī)生管理中心、公共衛(wèi)生外包中心為主體的社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生工作組織構(gòu)架。建立家庭醫(yī)生助理制度，按1名全科醫(yī)生配備1～3名助理的比例組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。本區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生服務(wù)管理部門各自職能及人員組成情況見表1。

2.1.2 協(xié)同機(jī)制 社區(qū)公共衛(wèi)生管理中心接受由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、區(qū)級公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)(區(qū)疾控中心、婦幼保健院、精神病防治所、牙病防治所等)的任務(wù)下達(dá)、培訓(xùn)、指導(dǎo)、質(zhì)控和績效考核，之后將家庭醫(yī)生簽約公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)分發(fā)至家庭醫(yī)生管理中心，并明確具體任務(wù)及完成目標(biāo)值，由家庭醫(yī)生管理中心將任務(wù)下發(fā)至各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可依據(jù)簽約居民的服務(wù)量及自身承載量，將一部分公共衛(wèi)生服務(wù)外包給公共衛(wèi)生外包服務(wù)中心完成，但要負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)的質(zhì)量控制和考核，公共衛(wèi)生外包服務(wù)中心還可以接受社區(qū)公共衛(wèi)生管理中心非家庭醫(yī)生簽約公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)(如疾病監(jiān)測、場所干預(yù)等)。

公共衛(wèi)生管理中心還負(fù)責(zé)對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、公共衛(wèi)生外包中心進(jìn)行公共衛(wèi)生工作培訓(xùn)、指導(dǎo)、質(zhì)控與考核，家庭醫(yī)生簽約公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控考核結(jié)果直接反饋至家庭醫(yī)生管理中心或院內(nèi)質(zhì)量管理中心，由其負(fù)責(zé)績效考核分配；非家庭醫(yī)生簽約公共衛(wèi)生服務(wù)則直接由公共衛(wèi)生管理中心依據(jù)工作完成數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行績效分配(見圖1)。

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可致水、電解質(zhì)的大量丟失及腸壁水腫，增加手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥。有薈萃分析顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能使患者獲益，并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。前列腺癌根治手術(shù)并不涉及胃腸道操作，因此對胃腸道影響較小。以往常規(guī)行腸道準(zhǔn)備的原因是術(shù)中有一定的直腸損傷幾率，腸道準(zhǔn)備的目的是為了便于術(shù)中行I期直腸修補(bǔ)。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌根治手術(shù)術(shù)中損傷直腸的幾率已經(jīng)大大降低。文獻(xiàn)顯示，腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]，而采用ERAS康復(fù)策略可使患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快[1]。

圖1 閔行區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)流程

Figure 1 Coordination mechanism of the family doctor-based community healthcare system in Minhang District

2.2 有機(jī)整合與臨床密切相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù) 傳統(tǒng)意義上的家庭醫(yī)生一般只提供與基本醫(yī)療相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。但借鑒國外先進(jìn)的家庭醫(yī)生模式，服務(wù)內(nèi)容不應(yīng)簡單局限在疾病診療和配藥上，而應(yīng)延伸至疾病預(yù)防、康復(fù)隨訪、健康檔案和健康宣傳的全線服務(wù)上[2]。上海市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見中》明確提出“家庭醫(yī)生對簽約家庭提供健康管理服務(wù)要以維護(hù)和促進(jìn)居民健康為中心，由家庭醫(yī)生及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)將基本醫(yī)療服務(wù)和臨床密切相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行有機(jī)整合[3]”。2012年，閔行區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)居民健康管理需求，制定《閔行區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作方案(試行)》，主要為簽約居民提供10項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)，包含基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、特殊人群管理、家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診等，而公共衛(wèi)生服務(wù)主要有以下6類：(1)為居民建立家庭電子健康檔案(EHR)并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；(2)為糖尿病、高血壓兩類慢性病患者開展規(guī)范管理；(3)為6類腫瘤(肺癌、肝癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、宮頸癌)的高危對象開展規(guī)范管理；(4)為家庭成員按需提供計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)；(5)為社區(qū)居民定期開展社區(qū)健康教育及健康咨詢服務(wù)；(6)為符合條件的家庭成員進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。閔行區(qū)在推行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制轉(zhuǎn)型過程中，采取了漸進(jìn)式推進(jìn)的方法，首先將居民家庭EHR、高血壓/糖尿病等慢性病規(guī)范管理、腫瘤早發(fā)現(xiàn)管理以及學(xué)生健康管理等特殊人群管理工作由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)完成。

將與臨床密切相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行有機(jī)整合到家庭醫(yī)生責(zé)任制模式中，一方面可充分利用社區(qū)衛(wèi)生全科服務(wù)的優(yōu)勢和特點(diǎn)，增進(jìn)居民的信任，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性和感受度；另一方面也可提升家庭醫(yī)生責(zé)任制健康服務(wù)的連續(xù)性和綜合性。

表1 閔行區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生服務(wù)管理部門

2.3 搭建家庭醫(yī)生責(zé)任制信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺 閔行區(qū)從2006年開始推進(jìn)衛(wèi)生信息化工作，目前已經(jīng)建立了全區(qū)聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)交換平臺[4]，與家庭醫(yī)生開展服務(wù)有關(guān)的主要有家庭醫(yī)生工作管理平臺和家庭醫(yī)生服務(wù)支持平臺。家庭醫(yī)生工作管理平臺以居民EHR和電子病歷(EMR)為核心，主要實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生開展的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)等內(nèi)容的預(yù)算編制、計(jì)劃執(zhí)行、服務(wù)轉(zhuǎn)包、質(zhì)量控制、績效考核等功能。另外，社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)支持平臺還有16個(gè)模塊，主要包括家庭檔案管理、基本醫(yī)療、家庭病床、醫(yī)生助理、護(hù)理中心、康復(fù)中心、慢性病管理、腫瘤早發(fā)現(xiàn)管理、孕產(chǎn)婦管理、兒童保健管理、計(jì)劃免疫管理、健康教育管理、傳染病管理、質(zhì)量監(jiān)控平臺、居民健康網(wǎng)、3 G手機(jī)醫(yī)生工作平臺。借助信息技術(shù)的支撐，大大提高家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)管理的效率，尤其在家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)包、接包、質(zhì)控、考核、績效管理等方面實(shí)現(xiàn)了工作流程的自動(dòng)化，為推行家庭醫(yī)生制公共衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型提供了有力的技術(shù)支撐。

2.4 推行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面預(yù)算管理 全面預(yù)算管理是根據(jù)單位自身的特點(diǎn)，充分利用預(yù)算控制手段將內(nèi)部的各種經(jīng)營性及非經(jīng)營性資源進(jìn)行更為合理、適當(dāng)?shù)姆峙洌瑥亩玫靥岣呖刂菩Ч?，并最終實(shí)現(xiàn)更為準(zhǔn)確的考核，這樣可以更為合理地協(xié)調(diào)和組織開展各種經(jīng)營性活動(dòng)，完成事先確定的規(guī)劃發(fā)展目標(biāo)。目前，全面預(yù)算管理已經(jīng)成為各個(gè)類型單位規(guī)范財(cái)務(wù)經(jīng)營管理、健全內(nèi)部控制機(jī)制、不斷擴(kuò)大組織經(jīng)營規(guī)模、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要手段之一，其效果和推動(dòng)力越來越明顯，也逐漸受到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)界更為廣泛的關(guān)注[5]。

2012年起，閔行區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委以公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)區(qū)級統(tǒng)籌為契機(jī)，全面推行每人60～65元標(biāo)準(zhǔn)核定年度公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，建立以目標(biāo)、過程和結(jié)果為導(dǎo)向的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績效預(yù)算機(jī)制，進(jìn)行綜合考核后撥付，依據(jù)數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核撥付，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)=單價(jià)×服務(wù)數(shù)量×服務(wù)質(zhì)量K×負(fù)性系數(shù)S。在此基礎(chǔ)上，設(shè)定年度預(yù)算執(zhí)行率達(dá)標(biāo)要求，執(zhí)行率≥95%且≤105%均屬達(dá)標(biāo)；在每一級單項(xiàng)項(xiàng)目中，如項(xiàng)目年度執(zhí)行率低于95%，該單項(xiàng)所屬上一級項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)相應(yīng)下浮1%；當(dāng)一級項(xiàng)目年度執(zhí)行率高于105%時(shí)，每超出5%，超出部分按20%依次遞減進(jìn)行撥付。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為最小預(yù)算單位，通過二上二下，匯總成為單位的全面預(yù)算編制結(jié)果，再提交區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委。區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委全面預(yù)算管理委員會(huì)對各單位的預(yù)算編制進(jìn)行分別研究和集體討論，經(jīng)溝通調(diào)整后，對審批通過的預(yù)算編制進(jìn)行批復(fù)下發(fā)。區(qū)內(nèi)各專業(yè)站所每季度對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)完成情況進(jìn)行考核，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的發(fā)放。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心再按照此流程對各全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核和績效發(fā)放。全面預(yù)算管理在社區(qū)公共衛(wèi)生管理中的應(yīng)用核心在于化小核算單位，強(qiáng)化家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任落實(shí)，確保了公共衛(wèi)生的公益性、公平性以及均衡發(fā)展。

2.5 實(shí)施醫(yī)務(wù)人員績效考核管理(家庭醫(yī)生、助理、公共衛(wèi)生人員) 在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面預(yù)算管理的框架下，醫(yī)務(wù)人員績效考核由兩部分組成，分別是基本費(fèi)用績效和服務(wù)量績效，前者按年發(fā)放，后者按月發(fā)放。基本費(fèi)用績效=基本費(fèi)用×簽約人數(shù)×各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容服務(wù)率×各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容服務(wù)效果×衛(wèi)生資源的占有率×居民滿意度，服務(wù)量績效=∑(服務(wù)數(shù)量×單價(jià))×服務(wù)質(zhì)量×衛(wèi)生資源的占有率×居民滿意度。在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生制轉(zhuǎn)型過程中，實(shí)施醫(yī)務(wù)人員績效考核后，將服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量與居民滿意度有機(jī)結(jié)合，家庭醫(yī)生及其助理、社區(qū)公共衛(wèi)生人員從事公共衛(wèi)生工作的積極性大大提高，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量有了較大幅度的提高，服務(wù)效果也得以明顯改善。

3 初步成效(2010—2014年)

3.1 居民家庭EHR逐步建立 在居民個(gè)人健康檔案的基礎(chǔ)上，以家庭為核心，以家庭醫(yī)生簽約居民為契機(jī)，2014年已簽約居民143.67萬人；簽約居民的家庭健康檔案建檔率達(dá)到100.00%?；诰用窦彝HR，借助家庭醫(yī)生信息平臺，家庭醫(yī)生可以收集居民家庭基本情況、家庭成員的主要健康狀況及健康危險(xiǎn)因素以及家庭成員的就醫(yī)診療信息，為下一步做好居民健康管理，開展各類服務(wù)提供信息支持。

3.2 特殊人群服務(wù)能力穩(wěn)步提高

3.2.1 婦幼保健 轉(zhuǎn)型后，本市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、兒童系統(tǒng)管理率均較2010年略有下降，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)，主要與近幾年來閔行區(qū)持續(xù)導(dǎo)入外來人口，外來孕產(chǎn)婦、兒童管理工作強(qiáng)度與難度均有所增加有關(guān)。

3.2.2 慢性病管理 社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式推行以后，慢性病管理基本上以家庭醫(yī)生及其助理，結(jié)合門診看病、群組看病、上門隨訪等形式，直接向居民提供，服務(wù)效率及效果均有明顯提高。高血壓管理率、高血壓患者血壓有效控制率、糖尿病管理率、糖尿病患者血糖有效控制率均較2010年有所上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表2)。2010年前，閔行區(qū)已借助信息化平臺，依托全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，通過門診、體檢以及社區(qū)健康教育等途徑啟動(dòng)了胃癌、大腸癌、肝癌、肺癌、宮頸癌、乳腺癌等腫瘤的早發(fā)現(xiàn)工作，6癌早發(fā)現(xiàn)率也一直維持在30%以上。

3.2.3 學(xué)生健康管理 2010年，閔行區(qū)建立“一校一醫(yī)”制度，為每所中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)配備了1名全科醫(yī)生，依托學(xué)生健康管理信息平臺，開展了學(xué)生健康檔案建立及維護(hù)、學(xué)生常見疾病監(jiān)測及管理、健康教育與健康促進(jìn)等工作；2014年，學(xué)生健康管理率已達(dá)到99.79%，較2010年有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表2)。

4 討論

伴隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”模式運(yùn)行多年，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了重要的作用，尤其在傳染病防控、計(jì)劃免疫、健康教育、職業(yè)與環(huán)境衛(wèi)生等領(lǐng)域突顯了公共衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底作用。但隨著人口老齡化和疾病譜的改變，高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性非傳染病發(fā)病率日趨上升，已成為影響居民健康和生命質(zhì)量的重要因素，也是造成居民醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)日益繁重的重要原因。而傳統(tǒng)以條為主的社區(qū)公共衛(wèi)生管理已難以完成大量的社區(qū)公共衛(wèi)生工作，尤其是慢性病的篩查、建卡、隨訪管理、健康教育等任務(wù)，已不能適應(yīng)現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生責(zé)任制改革轉(zhuǎn)型是新醫(yī)改的重要舉措，在此背景下，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)從以條為主的管理模式向家庭醫(yī)生責(zé)任制模式轉(zhuǎn)型也是必然趨勢。對于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)來說，轉(zhuǎn)型意味著打破原有的管理構(gòu)架和人員結(jié)構(gòu)，從服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等流程上，以及服務(wù)管理者、服務(wù)提供者等責(zé)任主體上都要進(jìn)行調(diào)整，因此，轉(zhuǎn)型意味著社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的革命，順應(yīng)了新醫(yī)改的大方向。在城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制轉(zhuǎn)型中，我們積累了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問題，需要進(jìn)一步的探索和解決。

4.1 部門協(xié)同機(jī)制還需進(jìn)一步規(guī)范 上海市共有12大類42項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和6項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)，在轉(zhuǎn)型初期，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)無論是從數(shù)量上還是從能力上，目前還無法單獨(dú)完成這些服務(wù)。因此，在家庭醫(yī)生為責(zé)任主體的情況下，目前必須有強(qiáng)大的支持系統(tǒng)，家庭醫(yī)生及其助理才能完成這些公共衛(wèi)生服務(wù)，而相關(guān)部門協(xié)同機(jī)制是否順暢直接影響到公共衛(wèi)生服務(wù)完成的效率與質(zhì)量。閔行區(qū)在探索社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生責(zé)任制轉(zhuǎn)型過程中，圍繞社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，建立了家庭醫(yī)生管理中心、社區(qū)公共衛(wèi)生管理中心、社區(qū)公共衛(wèi)生外包服務(wù)中心等部門行使相應(yīng)的職能，但是在轉(zhuǎn)型過程中，還需要建立與機(jī)制相適應(yīng)的程序、操作手冊等規(guī)范性文件，雖然社區(qū)內(nèi)部有相應(yīng)的針對公共衛(wèi)生服務(wù)的考核標(biāo)準(zhǔn)，但是協(xié)調(diào)各部門間的工作規(guī)范和程序相對還不完善，各部門之間的職能還存在交叉，協(xié)同機(jī)制中各部門的定位和功能職責(zé)還需要進(jìn)一步理順。

4.2 全科醫(yī)生人才緊缺、服務(wù)技能較弱、觀念轉(zhuǎn)變不夠成為影響轉(zhuǎn)型的重要原因 閔行區(qū)現(xiàn)有家庭醫(yī)生403名，按照1∶600戶或1∶2 500人的家庭醫(yī)生配備比例標(biāo)準(zhǔn)，閔行區(qū)家庭醫(yī)生缺口在1 300名左右，與現(xiàn)有量大面廣的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)相比，數(shù)量上存在嚴(yán)重缺口，一定程度上制約了社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式的轉(zhuǎn)型。另外，轉(zhuǎn)型過程中，全科醫(yī)生及其助理在公共衛(wèi)生服務(wù)中擔(dān)任了重要角色，是服務(wù)的直接和間接的提供者，在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮重要的作用，他們的觀念轉(zhuǎn)變與否、公共衛(wèi)生能力強(qiáng)弱對于公共衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型影響深遠(yuǎn)。受傳統(tǒng)“醫(yī)”“防”分工的影響，部分家庭醫(yī)生仍習(xí)慣于門診定點(diǎn)醫(yī)療，對參與公共衛(wèi)生服務(wù)積極性不高，一項(xiàng)基于上海市社區(qū)醫(yī)生的認(rèn)知調(diào)查結(jié)果顯示，僅有26%的家庭醫(yī)生認(rèn)為需要由家庭醫(yī)生提供公共衛(wèi)生服務(wù)[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員、家庭醫(yī)生/助理、公共衛(wèi)生人員需要不斷轉(zhuǎn)變觀念，逐漸適應(yīng)新的協(xié)同機(jī)制下的工作模式和工作內(nèi)容。家庭醫(yī)生大多是臨床專業(yè)畢業(yè)，對于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的工作內(nèi)容接觸較少，缺少公共衛(wèi)生和健康管理的理念，也缺少相應(yīng)的工作方法和技巧[7]，如何通過加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生服務(wù)觀念，不斷提高家庭醫(yī)生的服務(wù)技能[8]，尤其是公共衛(wèi)生專業(yè)能力，將是轉(zhuǎn)型中面臨的首要問題。

表2 閔行區(qū)2010年與2014年家庭醫(yī)生責(zé)任制重點(diǎn)人群管理情況比較〔%(n/N)〕

注：高血壓應(yīng)管理對象按15歲以上人口23.6%患病率估算；糖尿病應(yīng)管理對象按全人口7%患病率估算

4.3 家庭醫(yī)生責(zé)任制下的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有待更為科學(xué)、合理地制定 上文所涉及的家庭醫(yī)生簽約的公共衛(wèi)生服務(wù)是依照《閔行區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作方案(試行)》所及的建立居民家庭EHR等6類公共衛(wèi)生服務(wù)。閔行區(qū)自2011年實(shí)行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式以來，雖經(jīng)多年的實(shí)踐與探索，在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)與家庭醫(yī)生制整合方面取得了較大的成效，但家庭醫(yī)生對實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)仍存在較多的困惑，他們不知究竟自己應(yīng)該實(shí)施哪些公共衛(wèi)生服務(wù)；另外，公共衛(wèi)生指令性工作(如大量的監(jiān)測任務(wù))無法靠家庭醫(yī)生完成[7]，轉(zhuǎn)型過程中遇到較大的阻力。基于家庭醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目尚未得到清晰的界定，一定程度上成為推行家庭醫(yī)生制度的障礙[9]。因此，在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式下，科學(xué)、規(guī)范、合理地制定公共衛(wèi)生服務(wù)包是當(dāng)務(wù)之急，從中可以得知哪些服務(wù)應(yīng)該由家庭醫(yī)生直接向居民提供，哪些服務(wù)可以由家庭醫(yī)生委托公共衛(wèi)生外包支持中心完成，以及哪些服務(wù)原則上應(yīng)該由具有資質(zhì)的公共衛(wèi)生醫(yī)生完成。在此基礎(chǔ)上，政府還應(yīng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)包的宣傳，讓居民了解并主動(dòng)接受公共衛(wèi)生服務(wù)[10]。

4.4 信息化和全面預(yù)算為轉(zhuǎn)型提供前提和技術(shù)支撐 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制模式轉(zhuǎn)型的過程中，在區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺下，閔行區(qū)將全面預(yù)算與醫(yī)務(wù)人員的績效管理相結(jié)合，為推動(dòng)和激勵(lì)家庭醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務(wù)提供了前提，家庭醫(yī)生績效考核數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集，保證了績效數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性，促使了績效考核更公平公正，激發(fā)了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[11]，但是在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了部分家庭醫(yī)生選擇一些單價(jià)高、服務(wù)數(shù)量少、要求低的工作，因此，在績效考核的過程中，應(yīng)著重考慮如何通過全面預(yù)算的方式對公共衛(wèi)生服務(wù)的方向進(jìn)行調(diào)節(jié)，將家庭醫(yī)生的積極性引導(dǎo)到那些居民最需要的服務(wù)上來，最終真正讓居民體會(huì)到家庭醫(yī)生責(zé)任制轉(zhuǎn)型帶來的效益。

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(本文編輯：崔沙沙)

Management Mode of Urban Community Public Health Services Within the Family Doctor System

WUYan,ZHAOYan-ping,HUANGXiao-xia,etal.

MinhangCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai201105,China

Objective To explore a fit management mode of urban community public health services within the family doctor system and to provide references for further improvement.Methods We took Minhang District of Shanghai as the subject and investigate its management model of public health services within the family doctor system.Minhang District became a pilot place for family doctor-based community healthcare system in 2011.Since then,the management model of public health services in the district has merged with family doctor system gradually by taking a series of measures:the adjustment of organization and coordination mechanism in community public health services,the organic integration of basic public health services closely related with clinic practice,the establishment of an informationized Internet service platform of family doctor system,the comprehensive budget management of public health service programs and the performance evaluation management of health workers.Results By the end of 2014,the number of residents contracted with family doctor system in Minhang District reached 1.4367 million and all of them established family health records.The rates of maternal management and children management stayed at high level(≥96%);the coverage rate of hypertension management 〔40.73%(211 518/519 331) vs.28.70% (149 075/519 425)〕,the rate of effective control on hypertension 〔82.13%(173 720/211 518)vs.77.51%(115 548/149 075)〕,the coverage rate of diabetes 〔37.85%(64 367/170 058) vs.21.93%(37 301/170 091)〕,the rate of effective control on the blood sugar of diabetic patients 〔82.43%(53 058/64 367) vs.62.77%(23 413/37 301)〕 and the coverage of students′ health management 〔99.79%(134 448/134 733) vs.91.54%(110 505/120 718)〕 all increased (P<0.001) compared with 2010.Conclusion Family doctor system may be a trend of the development of community public health services,which can better maintain the residents′ health and enhance the public health service capacity.However,currently this system is associated with numerous limitations including the shortage of family doctors,weak public health service skills and concept,unclear division of difference services and imperfect department coordination,which are urgent to be solved.

Family doctor system;Public health services;Urban communities

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2014年面上項(xiàng)目；上海市醫(yī)院管理研究基金委(局)級課題(2014032)——家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包設(shè)計(jì)及服務(wù)協(xié)同機(jī)制研究

201105上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心

趙燕萍，201105上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心；E-mail：zhaoyanping63@yeah.net

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.007

2015-01-20；

2015-03-02)

【編者按】 隨著城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國的深入開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)的加速融合使社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)日益成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。同時(shí)在新的制度、政策下社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)也面臨一些挑戰(zhàn)，如在家庭醫(yī)生制度的實(shí)施下，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者如何由傳統(tǒng)預(yù)防保健人員轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生；資金利用效率如何才能達(dá)到最優(yōu)；服務(wù)提供有何變化趨勢；怎么樣才能更好地服務(wù)于慢性病患者，都是很值得關(guān)注的問題，本期專題研究分別就這幾個(gè)問題進(jìn)行了重點(diǎn)報(bào)道，敬請關(guān)注！