李蘊銣，范小玲，段雪飛，田梅梅，李洪杰，高學松，張亦瑾

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

慢性乙型肝炎病毒感染者?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診運行情況研究

李蘊銣，范小玲，段雪飛，田梅梅，李洪杰，高學松，張亦瑾

目的 了解慢性乙型肝炎病毒感染者?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診的運行情況。方法 以“十一五”規(guī)劃中建立的1 019例慢性乙型肝炎病毒感染者隨訪隊列為基礎(chǔ)，因隊列存在部分病例缺失，于2013年1月—2014年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院選取符合本研究納入及排除標準的門診或住院慢性乙型肝炎病毒感染者68例，將隊列完善至1 019例。根據(jù)患者參與雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)管理情況，將其分為未參與社區(qū)管理組(n=497)和參與社區(qū)管理組(n=522)。比較兩組一般資料，分析患者不愿意參加雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)管理的原因，并總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道運行情況。結(jié)果 (1)1 019例慢性乙型肝炎病毒感染者中有51.2%(522/1 019)愿意參加雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)管理，有48.8%(497/1 019)不愿意參加雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)管理，兩組患者性別、平均年齡、疾病類型及脫落病例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)患者不愿意參加雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)管理的原因分別為擔心歧視、擔心社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低、擔心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物種類不全、擔心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查不準確，所占比例分別為11.5%(57/497)、91.5%(455/497)、95.0%(472/497)、78.3%(389/497)。(3)2013年3—10月，朝陽區(qū)共有69例慢性乙型肝炎病毒感染者參與了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；2013年1月—2014年1月，10家推廣此模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有103例慢性乙型肝炎病毒感染者參與了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。結(jié)論 雙向轉(zhuǎn)診綠色通道可行性較高，運行較順暢，擔心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物種類不全和擔心社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低是患者不愿意參加雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)管理的主要原因。

乙型肝炎，慢性；雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

李蘊銣，范小玲，段雪飛，等.慢性乙型肝炎病毒感染者?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診運行情況研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(19)：2261-2264，2268.[www.chinagp.net]

Li YR,Fan XL,Duan XF,et al.Operation status of the two-way referral system between specialized hospital and community health center for patients with chronic hepatitis B virus infection[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2261-2264，2268.

慢性病社區(qū)管理一直是國內(nèi)外學者和政府關(guān)注的熱點問題，其中雙向轉(zhuǎn)診是慢性病社區(qū)管理最主要環(huán)節(jié)之一。目前，關(guān)于非傳染性慢性病(如原發(fā)性高血壓病、糖尿病等)社區(qū)管理的研究較多[1-2]，但關(guān)于傳染性慢性病(如慢性乙型肝炎病毒感染、慢性丙型肝炎病毒感染等)社區(qū)管理的研究較少，關(guān)于傳染性慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診的研究則更少。慢性乙型肝炎病毒感染是一種需終生管理的傳染性疾病，包括終生定期隨訪和定期檢查，甚至是終生治療。正確、規(guī)范的診治和管理可以使患者獲得有質(zhì)量的長期存活，但不規(guī)范的診治和管理可能會加速患者病情，導(dǎo)致肝硬化，甚至是肝癌的發(fā)生。在這一終生疾病管理中，如何在遵循《中華人民共和國傳染病防治法》的情況下實現(xiàn)三甲專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的有效、順暢雙向轉(zhuǎn)診至關(guān)重要。在國家科技部“十一五”科技重大專項——北京市朝陽區(qū)艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病綜合防治示范區(qū)建設(shè)研究的資助下，本課題組完成了對慢性乙型肝炎病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診機制的初步探討，包括對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診試行標準和流程的制定、試運行等[3]。在國家科技部“十二五”科技重大專項研究期間，本課題組對上述工作了做了進一步完善。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本課題組曾在國家科技部“十一五”科技重大專項——北京市朝陽區(qū)艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病綜合防治示范區(qū)建設(shè)研究中建立了1 019例慢性乙型肝炎病毒感染者隨訪隊列，1 019例患者均來自于朝陽區(qū)。因“十一五”規(guī)劃與“十二五”規(guī)劃相距時間較長和外地人員流動等原因，存在部分病例缺失。于2013年1月—2014年1月，在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院選取符合本研究納入及排除標準的門診或住院慢性乙型肝炎病毒感染者68例，將隊列完善至1 019例。納入標準：(1)慢性乙型肝炎病毒攜帶者；(2)慢性乙型肝炎患者；(3)乙肝肝硬化患者。排除標準：(1)妊娠期婦女；(2)合并其他臟器衰竭者；(3)不能堅持長期隨訪者。根據(jù)患者參與雙向轉(zhuǎn)診的社區(qū)管理情況，將其分為未參與社區(qū)管理組(n=497)和參與社區(qū)管理組(n=522)。

1.2 研究方法 本研究通過建立隨訪隊列的方式驗證雙向轉(zhuǎn)診運行可行性，慢性乙型肝炎病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診管理流程見圖1。通過建立?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道來實現(xiàn)慢性乙型肝炎病毒感染者的雙向轉(zhuǎn)診，所有轉(zhuǎn)診患者均滿足雙向轉(zhuǎn)診標準[3]。

1.3 雙向轉(zhuǎn)診綠色通道 綠色通道的建立是雙向轉(zhuǎn)診最重要環(huán)節(jié)之一，主要采取措施包括：(1)在醫(yī)務(wù)處的支持下，成立慢性乙型肝炎病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診課題小組，負責協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診事宜；(2)召開有醫(yī)院其他科室參與的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)會，就如何實現(xiàn)高效順暢雙向轉(zhuǎn)診進行討論；(3)對持有社區(qū)醫(yī)生開具的雙向轉(zhuǎn)診證明的患者，實行部分檢查免費的政策；(4)在門診大廳服務(wù)臺的顯著位置放置雙向轉(zhuǎn)診綠色通道說明板；(5)留存接診醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生及患者三方的聯(lián)系電話，建立公共郵箱作為公共信息平臺。綠色通道運行路徑見圖2。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、平均年齡、疾病類型及脫落病例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

注：a為t值

圖1 慢性乙型肝炎病毒感染患者雙向轉(zhuǎn)診管理流程

Figure 1 Process of two-way referral for the patients with chronic hepatitis B virus infection

圖2 慢性乙肝病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診綠色通道運行路徑

Figure 2 Operation process of the green passage of two-way referral for the patients with chronic hepatitis B virus infection

2.2 未參與社區(qū)管理的原因 1 019例患者中，有497例(48.8%)不愿意參加雙向轉(zhuǎn)診的社區(qū)管理。原因分別為擔心歧視、擔心社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低、擔心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物種類不全、擔心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查不準確，所占比例分別為11.5%(57/497)、91.5%(455/497)、95.0%(472/497)、78.3%(389/497)。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診綠色通道實施情況 2013年3—10月，朝陽區(qū)參與雙向轉(zhuǎn)診綠色通道的患者數(shù)為69例，其中重癥患者5例，住院患者5例。根據(jù)“十一五”期間“乙型肝炎社區(qū)干預(yù)管理模式”在朝陽區(qū)示范應(yīng)用的成功經(jīng)驗，經(jīng)北京市科學技術(shù)委員會批準，在昌平區(qū)和通州區(qū)各選擇5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣此模式。從2013年1月—2014年1月，共管理所轄區(qū)域范圍內(nèi)慢性乙型肝炎病毒感染者500例，其中103例參與了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

3 討論

3.1 雙向轉(zhuǎn)診的定義 雙向轉(zhuǎn)診是指根據(jù)患者病情在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)院、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和專科醫(yī)院之間進行的轉(zhuǎn)診過程，包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種，慢性乙型肝炎病毒感染者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和?？漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)診是縱向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診的實施有利于改善醫(yī)患關(guān)系，緩解患者“看病難、看病貴”問題，且從社會學角度來說可以避免重復(fù)檢查，提高醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備利用率和醫(yī)療資源利用有效率。

目前，我國的雙向轉(zhuǎn)診模式主要有兩種：一種是合作協(xié)議模式，即兩家相互轉(zhuǎn)診的醫(yī)院之間簽署合作協(xié)議，雙方按協(xié)議內(nèi)容相互轉(zhuǎn)診；另一種是托管模式，綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療業(yè)務(wù)，有些還包括行政、財務(wù)及人事等工作，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的產(chǎn)權(quán)支配仍歸當?shù)匦l(wèi)生主管部門所有[4]。本研究中介紹的雙向轉(zhuǎn)診為首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院和朝陽區(qū)衛(wèi)生局及其管轄范圍內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的雙向轉(zhuǎn)診，屬于?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的合作協(xié)議模式。課題組根據(jù)慢性乙型肝炎病毒感染者疾病進展的不同階段，制定出不同?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的雙向轉(zhuǎn)診模式，既使雙方醫(yī)院醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用，也使?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間形成業(yè)務(wù)聯(lián)動，優(yōu)勢互補。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診的意義

3.2.1 經(jīng)濟學意義 (1)慢性乙型肝炎病毒感染者在三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療費用較高，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢查簡單、藥物便宜、醫(yī)療費用相對較低，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診可以降低患者醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用；(2)目前，大部分慢性乙型肝炎病毒感染者都愿意選擇到三級甲等?？漆t(yī)院就診，導(dǎo)致?？漆t(yī)院門診量較大，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻病源不足，雙向轉(zhuǎn)診可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)量，增加其經(jīng)濟收入。

3.2.2 社會學意義 (1)雙向轉(zhuǎn)診可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理化分流患者，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)全民健康“看門人”作用有一定幫助。慢性乙型肝炎病毒感染是一種終生疾病，讓病情穩(wěn)定的患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期隨訪治療，不僅可以減輕?？漆t(yī)院就診壓力，使?？漆t(yī)生能有更多時間去解決危重、疑難病例，也增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者來源，使社區(qū)醫(yī)生發(fā)揮自身作用，符合國家醫(yī)療改革初衷。(2)雙向轉(zhuǎn)診可以提高患者生存質(zhì)量，降低患者死亡率。建立新型慢性乙型肝炎病毒感染者管理模式，特別是?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診模式，使患者在病情穩(wěn)定時，按照?？漆t(yī)院制定的治療隨訪方案，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期隨訪，并從社區(qū)醫(yī)生處獲得健康教育知識，同時如果患者需要調(diào)整治療方案或出現(xiàn)病情變化又可以及時由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院，真正做到“診療在醫(yī)院、管理在社區(qū)”。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診運行可行性 隊列研究是國內(nèi)外針對傳染病常用的流行病學方法[5]，本課題組在整個“十一五”規(guī)劃和部分“十二五”規(guī)劃期間的隊列研究結(jié)果顯示，雙向轉(zhuǎn)診的運行可行性較高。主要體現(xiàn)在：(1)醫(yī)生和患者有雙向轉(zhuǎn)診意愿?！笆晃濉币?guī)劃期間的調(diào)查結(jié)果顯示，如有合理暢通的“雙向轉(zhuǎn)診”通道，76%的慢性乙型肝炎病毒感染者愿意接受雙向轉(zhuǎn)診[6]。本研究結(jié)果也顯示，51.2%的慢性乙型肝炎感染者愿意參加雙向轉(zhuǎn)診中的社區(qū)管理。(2)雙向轉(zhuǎn)診標準的制定符合疾病發(fā)展規(guī)律，具有病情判斷合理性，同時也符合當?shù)貙？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實際條件，有較強的可操作性。本研究隊列中通過雙向轉(zhuǎn)診的患者均滿足“十一五”規(guī)劃期間制定的雙向轉(zhuǎn)診患者標準。(3)要建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道，暢通、高效的綠色通道是保證雙向轉(zhuǎn)診的必要條件。本研究結(jié)果顯示，2013年1月—2014年1月通過綠色通道完成雙向轉(zhuǎn)診的慢性乙型肝炎病毒感染者共有172例，其中5例為重癥患者，轉(zhuǎn)診過程順利，提示雙向轉(zhuǎn)診綠色通道具有可行性。(4)從“十一五”規(guī)劃期間的隊列建立到“十二五”規(guī)劃期間的隊列完善，雖有小部分病例脫落，但整體隊列結(jié)構(gòu)變化不大。可見從操作層面來說，在遵循轉(zhuǎn)診標準和轉(zhuǎn)診流程的前提下，雙向轉(zhuǎn)診具有可行性。

3.4 雙向轉(zhuǎn)診運行過程中尚存在的問題及建議 (1)社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平有待提高。從研究期間舉辦的幾次慢性乙型肝炎病毒感染者診療和社區(qū)管理的培訓(xùn)和問卷調(diào)查中可以看出，社區(qū)醫(yī)生對慢性乙型肝炎病毒感染的診斷、檢查、臨床意義、疾病轉(zhuǎn)歸及治療原則等知曉率不高，雖然培訓(xùn)后有所提高，但整體水平還不足以勝任雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)，建議定期開展社區(qū)醫(yī)生慢性乙型肝炎診療培訓(xùn)。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療設(shè)備條件不足，如檢查設(shè)備落后和藥品不完備等?；颊唠m然可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪治療，但由于沒有相應(yīng)藥物，仍需定期到?？漆t(yī)院取藥，削弱了雙向轉(zhuǎn)診的必要性，建議將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性肝臟疾病常用檢查設(shè)備和常用藥物布置到位。(3)醫(yī)療保險制度限制。目前對于高血壓、糖尿病等慢性病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物報銷比例已經(jīng)提高，吸引了大部分患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪治療[7]，但對于其他疾病，特別是慢性肝臟疾病尚無此優(yōu)惠，建議制定有利于慢性乙型肝炎病毒感染者到社區(qū)隨訪治療的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策。(4)社區(qū)居民的信任危機。患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查的及時性和準確性信任度不高，對社區(qū)醫(yī)生診治能力有所懷疑，應(yīng)做好對乙型肝炎患者的宣傳工作，改變其就醫(yī)觀念。(5)雙向轉(zhuǎn)診標準和流程還需進一步規(guī)范。我國目前的雙向轉(zhuǎn)診標準和流程尚處于科研摸索和試行階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和專科醫(yī)院間信息溝通等環(huán)節(jié)還不是很流暢，還需進一步研究。(6)各相關(guān)部門積極性有待提高。各相關(guān)部門對雙向轉(zhuǎn)診的意義了解不足，積極性不高，直接影響了雙向轉(zhuǎn)診的順暢實施。

總之，雙向轉(zhuǎn)診是我國慢性乙型肝炎病毒感染者的診療趨勢，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革事業(yè)的方向性問題，但同時尚有許多需要解決的方面。實現(xiàn)順暢、高效的雙向轉(zhuǎn)診是一個系統(tǒng)性的工程，涉及單位較多，環(huán)節(jié)較繁瑣，但最困難、最關(guān)鍵的是各部門間的利益協(xié)調(diào)。因此，雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵是做好各級醫(yī)療機構(gòu)和各參與者的利益分配，同時做到政策鼓勵、醫(yī)療保險制度配套，只有這樣才能實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度的順利實施。

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(本文編輯：王鳳微)

Operation Status of the Two-way Referral System Between Specialized Hospital and Community Health Center for Patients With Chronic Hepatitis B Virus Infection

LIYun-ru,FANXiao-ling,DUANXue-fei,etal.

IntegratedDepartment,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

Objective To analyze the operation status of the two-way referral system for patients with chronic hepatitis B virus infection between specialized hospital of infectious disease and community health center.Methods A cohort of 1 019 patients with chronic hepatitis B virus infection was established in the national eleventh five-year plan,while 68 subjects were lost in follow-up.In order to make up the loss,we enrolled 68 patients with chronic hepatitis B virus infection who accorded with the inclusion and exclusion criteria from Beijing Ditan Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2013 to January 2014.According to whether the subjects had been referred to community management in the two-way referral system,they were divided into two groups:non community management group(n=497) and community management group(n=522).Comparison was made between the two groups in general data.The reasons why some patients were not willing to be referred to community management and the operation status of the green passage of the two-way referral system were summarized.Results (1) Of the 1 019 subjects,51.2%(522/1 019) were willing to be referred to community management in the two-way referral system and 48.8%(497/1 019) were unwilling to be referred to community management.The two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,average age,disease type and cases that had been lost.(2)The reasons why some patients were unwilling to be referred to community management were the worry for being discriminated,the concern for low professional level of community doctors,the worry for the lack of drug categories there and the worry for inaccurate examination results,and the proportions of the four reasons were 11.5%(57/497),91.5%(455/497),95.0%(472/497) and 78.3%(389/497) respectively.(3)From March to Ocboter in 2013,there were 69 patients with chronic hepatitis B virus infection who smoothly received two-way referral through the green passage.From January 2013 to January 2014,there were all together 103 patients with chronic hepatitis B virus infection who smoothly received two-way referral through the green passage.Conclusion The green passage of the two-way referral system was highly feasible and smooth in operation.The worry for the lack of drug categories and the worry for low professional level of community doctors are the main reasons for some patients being unwilling to be referred to community management in the two-way referral system.

Hepatitis B,chronic;Two-way referral;Community health sevices

國家科技部“十二五”科技重大專項(2012ZX10004904)；首都十大危險疾病科技成果推廣項目(Z121100005512005)

100015 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院綜合科

范小玲，100015 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院綜合科；E-mail：fanxl2001@163.com

R 512.62 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.005

2015-03-28；

2015-05-29)