朱 磊,祁伯祥,胡 丹,孫 坤,齊 文,李衛(wèi)華
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·論著·
米力農聯(lián)合艾司洛爾對危重型手足口病患兒心功能和心肌酶的影響研究
朱 磊,祁伯祥,胡 丹,孫 坤,齊 文,李衛(wèi)華
目的 探討米力農聯(lián)合艾司洛爾對危重型手足口病(HFMD)患兒心功能和心肌酶的影響。方法 選取2013年3月—2014年6月徐州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治入院的94例危重型手足口病患兒,隨機分為對照組和觀察組各47例。對照組給予米力農治療,觀察組給予米力農聯(lián)合艾司洛爾治療。于治療前、治療24 h后檢測心輸出量(CO)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清氮末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、去甲腎上腺素(NE)并進行比較。結果 治療前,兩組患兒各觀察指標(CO、LVEF、CK、CK-MB、NT-proBNP、NE)間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療24 h后,兩組患兒各觀察指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患兒治療后,除NE外,其余各觀察指標與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患兒治療后與治療前比較,各觀察指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組中,顯效19例,有效17例,無效11例;觀察組中,顯效27例,有效16例,無效4例,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 米力農聯(lián)合艾司洛爾能有效改善危重型手足口病患兒的心功能和心肌酶水平,減輕其心肌損害。
手足口病;米力農;艾司洛爾;心功能;心肌酶
朱磊,祁伯祥,胡丹,等.米力農聯(lián)合艾司洛爾對危重型手足口病患兒心功能和心肌酶的影響研究[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(19):2306-2309.[www.chinagp.net]
Zhu L,Qi BX,Hu D,et al.Influence of milrinone combined with esmolol on cardiac function and myocardial enzymes in children with severe hand-foot-mouth disease[J].Chinese General Practice,2015,18(19):2306-2309.
手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由腸道病毒感染引起的常見傳染病。近年來該病發(fā)病率及重型手足口病的發(fā)病率呈上升趨勢,嚴重威脅兒童的健康[1]。既往研究證實,重癥手足口病患兒交感神經興奮性增高,兒茶酚胺大量釋放,進而引起一系列嚴重并發(fā)癥導致患兒死亡[2]。鹽酸艾司洛爾是一種超短效、選擇性β1-受體阻滯劑,臨床上用于治療兒茶酚胺風暴取得良好的療效[3]。本研究將艾司洛爾應用到危重型手足口病患兒的治療中,探討其與米力農聯(lián)合應用對危重型手足口病患兒心功能和心肌酶的影響。
1.1 研究對象 選取2013年3月—2014年6月徐州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治入院的94例危重型手足口病患兒為研究對象。手足口病的診斷符合衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病診療指南(2010年版)》中的診斷標準[4];臨床分期為3期,分期標準參照《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》[5]。危重型手足口病的主要表現(xiàn)為:心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,血壓升高,血糖升高,外周血白細胞(WBC)升高,心臟射血分數(shù)可異常[5]。94例患兒中,男50例,女44例;年齡5個月~3歲3個月,平均(1.4±0.6)歲;病程2~5 d,平均(3.4±0.9)d。采用單純隨機方法,分為對照組和觀察組各47例,對照組男27例,女20例,平均年齡(1.4±0.6)歲,平均病程(3.2±1.0)d;觀察組男23例,女24例,平均年齡(1.4±0.7)歲,平均病程(3.5±0.8)d。兩組患兒的性別、年齡、病程比較,具有均衡性?;純杭议L均知情同意,并經醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 兩組患兒均按照手足口病診療指南予以降顱壓、抗病毒、輸注免疫丙種球蛋白、磷酸肌酸鈉保護心肌細胞及退熱等治療。對照組在此基礎上給予靜脈泵入米力農,負荷量50~75 μg/kg,維持量0.25~0.75 μg·kg-1·min-1[5]。觀察組在對照組治療的基礎上加用艾司洛爾,首次負荷量為0.5 mg/kg靜脈推注,隨后以0.05~0.1 mg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入,直到患兒心率下降和逐步穩(wěn)定后停藥[6]。用藥過程中密切監(jiān)測患兒的生命體征,并調整藥物劑量。
1.2.2 觀察指標及檢測方法 記錄兩組患兒治療前及治療24 h后心輸出量(CO)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清氮末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、去甲腎上腺素(NE)等指標的變化。采用心臟彩超檢測兩組患兒的CO、LVEF,且全部圖像動態(tài)記錄存儲到光盤,回放時全部測量及陽性判斷均經第二人復核。CK、CK-MB由徐州市兒童醫(yī)院化驗室檢測并經第二人核查。采用雙抗體夾心ELISA法測定NE、NT-proBNP水平,試劑盒由美國R&D公司生產,中國組裝。
1.2.3 臨床療效判斷標準 顯效:48 h內體溫恢復正常,一般癥狀好轉,72 h內不流涎,能進食、正常玩耍,實驗室檢查及腦電圖均恢復正常;有效:72 h內體溫恢復正常,一般癥狀好轉,5 d內不流涎,能進食、正常玩耍,實驗室檢查及腦電圖改變明顯恢復;無效:治療4 d仍發(fā)熱、流涎、進食困難、口腔黏膜充血糜爛,并發(fā)細菌性感染,實驗室檢查及腦電圖改變無恢復[7]。
2.1 兩組患兒治療前后各觀察指標比較 治療前,兩組患兒各觀察指標間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療24 h后,兩組患兒各觀察指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患兒治療后,除NE外,其余各觀察指標與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患兒治療后與治療前比較,各觀察指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。
2.2 兩組患兒的臨床療效比較 對照組中,顯效19例,有效17例,無效11例;觀察組中,顯效27例,有效16例,無效4例。兩組患兒的臨床療效比較,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.00,P=0.045)。
危重型手足口病病情進展迅速,短期內可發(fā)展至心肺衰竭導致患兒死亡,在這一時期予以正確治療是降低患兒病死率的關鍵[5]。神經源性肺水腫伴心功能衰竭仍是目前重癥手足口病患兒死亡的主要原因[5,8],其發(fā)生可能與腦干炎癥后自主神經功能紊亂、交感神經功能亢進、兒茶酚胺大量釋放有關[9]。因此,抑制交感神經興奮、降低兒茶酚胺水平成為治療的關鍵環(huán)節(jié)。兒茶酚胺在體內主要包括腎上腺素(E)、NE及多巴胺(DA),其中NE水平增高是重癥手足口病早期識別和觀察病情的有效指標[2]。
既往研究證實重癥手足口病患兒存在不同程度的心肌損害及心功能受損[10-11]。目前與心肌損害有關的常用酶學檢查指標主要有CK、CK-MB等,其中CK-MB心肌細胞中的含量最高,而正常血清中的含量極微,對判斷心肌受損具有高度特異度和靈敏度[12]。NT-proBNP主要由心室肌細胞分泌,在心室壓力增高或擴張時分泌增加,且其增高幅度與心力衰竭嚴重程度呈正相關,是反映心功能受損的敏感指標[13]。
表1 兩組患兒治療前后各觀察指標比較±s)
注:CO=心輸出量,LVEF=左心室射血分數(shù),NT-proBNP=氮末端腦鈉肽前體,CK=肌酸激酶,CK-MB=肌酸激酶同工酶,NE=去甲腎上腺素;與治療前比較,aP<0.05
米力農是磷酸二酯酶抑制劑,能增強心肌收縮力,同時擴張外周小動脈,減輕心臟的前后負荷,是手足口病診療指南中治療危重型手足口病的推薦用藥。本研究發(fā)現(xiàn),應用米力農治療后患兒的CO、LEVF較治療前升高,NT-proBNP、CK、CK-MB水平較治療前降低,這也與之前的研究相符合[14-15],然而對NE的影響不明顯。
艾司洛爾是一種靜脈注射的β1-受體阻滯劑,分布t1/2僅2 min,消除t1/2約9 min,具有起效快、停藥后作用迅速消失的特點。既往有研究證實艾司洛爾能有效控制小兒術中及術后心動過速[6,16],且對心肌有保護作用[17]。Chen等[18]研究亦證實艾司洛爾具有迅速降壓、降低心率和心肌保護作用。2006年室性心律失常治療與心臟性猝死預防指南指出,靜脈注射β-受體阻滯劑是治療兒茶酚胺風暴的唯一有效方法[19]。這也為艾司洛爾治療危重型手足口病提供了一定的理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn),應用米力農聯(lián)合艾司洛爾治療危重型手足口病后,患兒的心肌酶及心功能均較對照組明顯改善。既往研究顯示,交感神經異常興奮導致兒茶酚胺在體內大量產生與釋放是許多心血管疾病的重要發(fā)病因素,也是病理狀況下心肌損傷進一步加重的機制之一[20],而艾司洛爾能有效快速抑制過度興奮的交感神經,改善心功能[21],減輕高兒茶酚胺水平所致的心肌損傷[22],這與本研究結果相符。艾司洛爾作為β-受體阻滯劑,其心臟負性肌力作用一直是臨床上用于治療重癥手足口病的擔憂之處。然而本研究發(fā)現(xiàn),米力農聯(lián)合艾司洛爾治療后患兒的心功能較治療前明顯改善,且效果優(yōu)于對照組。分析主要與以下因素有關:(1)CO主要受心臟前后負荷、心率及心肌收縮力的影響,心率在一定范圍內可增加CO,但是當心率超過160~180次/min時,由于心舒張期明顯縮短,心舒期充盈量明顯減少,因此CO下降[23]。艾司洛爾能迅速降低NE水平,減慢心率,增加心室充盈量,同時能抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng),減輕心臟前后負荷,增加CO。(2)艾司洛爾與強心藥物米力農聯(lián)合應用,消除了其負性肌力作用。
綜上,本研究認為米力農聯(lián)合艾司洛爾治療危重型手足口病患兒能迅速有效降低其血液中兒茶酚胺水平,改善心功能,減輕心肌損傷,提高臨床療效。然而由于樣本量偏小,仍需大規(guī)模臨床試驗進一步研究證實。
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(本文編輯:閆行敏)
Influence of Milrinone Combined With Esmolol on Cardiac Function and Myocardial Enzymes in Children With Severe Hand-foot-mouth Disease
ZHULei,QIBo-xiang,HUDan,etal.
DepartmentofIntensiveCareUnit,XuzhouChildren′sHospital,Xuzhou221006,China
Objective To investigate the influence of milrinone combined with esmolol on cardiac function and myocardial enzymes in children with severe hand-foot-mouth disease(HFDM).Methods We included 94 cases of children with severe hand-foot-mouth disease who were hospitalized in the ICU of Xuzhou Children′s Hospital from March,2013 to June,2014 and randomly divided them into two groups:control group(n=47) and observation group(n=47).The control group was administrated with intravenous milrinone,and the observation group was administrated with milrinone combined with esmolol.Cardiac output(CO),left ventricular ejection fraction(LVEF),creatine kinase(CK),phosphate kinase isozyme(CK-MB),serum N-terminal proBNP(NT-proBNP) and norepinephrine (NE) were examined and compared between the two groups at admission and 24 hours after treatment.Results The two groups showed no significant difference(P>0.05) in each indicator before treatment,while significant difference (P<0.05) was observed in each indicator 24 hours after treatment.In the control group,apart from NE,significant difference(P<0.05) was noted between all the rest indicators before treatment and those after treatment.In the observation group,significant difference(P<0.05) was found between all indicators before treatment and those after treatment.In the control group,19 subjects had marked efficacy,17 had efficacy and 11 had no efficacy.In the observation group,27 subjects had marked efficacy,16 had efficacy and 4 had no efficacy.The differences between the two groups in efficacy were significantly different (P<0.05).Conclusion Milrinone combined with esmolol can significantly improve the cardiac function and myocardial enzyme level of children with severe hand-foot-mouth disease.
Hand-foot-mouth disease;Milrinone;Esmolol;Cardiac function;Myocardial enzymes
221006 江蘇省徐州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科
李衛(wèi)華,221006 江蘇省徐州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科;E-mail:xuzhoupicu1@163.com
R 725.125.7
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.015
2014-12-20;
2015-04-01)