李江嬋，姚素華,謝秀東，朱政仁

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·社會(huì)·行為·心理·

認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式的影響研究

李江嬋，姚素華,謝秀東，朱政仁

目的 探討認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式的改善及改變情況。方法 選取2011年9月—2012年9月贛州市第三人民醫(yī)院心理科住院的抑郁癥患者60例，男30例，女30例。給予連續(xù)10周，2次/周的認(rèn)知行為治療過程，對(duì)其病恥感及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行心理干預(yù)。采用病恥感自我評(píng)估量表和應(yīng)對(duì)方式量表，分別對(duì)治療前后患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果 認(rèn)知行為治療前后患者的病恥感及各因子、除合理化外應(yīng)對(duì)方式各因子得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)對(duì)方式中的退避、求助、幻想以及解決問題因子對(duì)抑郁癥患者病恥感的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 認(rèn)知行為治療對(duì)于減輕或消除患者病恥感以及對(duì)于改變應(yīng)對(duì)方式療效明顯。病恥感體驗(yàn)是影響抑郁癥患者康復(fù)的重要因素，消除病恥感和改變應(yīng)對(duì)方式對(duì)抑郁癥患者的康復(fù)有重大意義。

認(rèn)知療法；抑郁癥；病恥感；應(yīng)對(duì)方式；精神病學(xué)

認(rèn)知行為治療是當(dāng)前全球范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的心理治療之一，最早由貝克(Aaron Beck)于1960年創(chuàng)立。其理論基礎(chǔ)是：認(rèn)知是情緒和行為的中介，認(rèn)知、情緒、行為和生理相互影響，是由先前學(xué)習(xí)和條件反射形成的不良習(xí)慣導(dǎo)致了當(dāng)前的適應(yīng)不良[1]。病恥感是患者因患病而產(chǎn)生的一種內(nèi)心的恥辱體驗(yàn)[2]。抑郁癥患者情緒低落、悲觀、自卑、缺乏自信，容易產(chǎn)生病恥感。社會(huì)刻板印象、公眾歧視造成的患者對(duì)自身認(rèn)知偏見、情感自閉等，都使其在疾病康復(fù)或融入社會(huì)的過程中產(chǎn)生很大阻礙，因此本研究通過認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)其康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年9月—2012年9月贛州市第三人民醫(yī)院心理科住院的抑郁癥患者60例。其中男30例，女30例；年齡為16～50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第十版(ICD-10)精神與行為障礙分類系統(tǒng)中重度抑郁發(fā)作、中度抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)藥物治療為草酸艾司西酞普蘭片20 mg/d，持續(xù)2周以上，抑郁情緒有所緩解，睡眠較好，能參加一些工娛活動(dòng)，病情程度得到一定控制的；(3)初中以上文化背景，具有讀懂和填寫量表和問卷問題的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重性精神疾病障礙診斷；(2)器質(zhì)性疾病引發(fā)的精神障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具 (1)病恥感自我評(píng)估量表：采用曾慶枝等[4]研究的專門針對(duì)中國人的病恥感量表。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，具有較高的信度和效度。該量表有32個(gè)題目，分為3個(gè)因子：社交因子、能力因子、治療因子。采用 0～3四級(jí)評(píng)分，依次為沒有(0分)、很少(1分)、有時(shí)(2分)、經(jīng)常(3分)，評(píng)分越高，恥視水平越高[5]。(2)應(yīng)對(duì)方式量表：由肖計(jì)劃編制，具有良好的信效度。共計(jì)62題，皆為是非題。該量表包括6個(gè)因子：解決問題、求助、自責(zé)、幻想、回避、合理化。其中，解決問題和求助是成熟型的應(yīng)對(duì)方式，幻想、退避和自責(zé)是不成熟的應(yīng)對(duì)方式，而合理化是一個(gè)既含成熟成分又含不成熟的混合型應(yīng)對(duì)方式。按0～1兩級(jí)評(píng)分[6]。

1.2.2 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是一種通過改變?nèi)说恼J(rèn)知過程，改變患者的不適應(yīng)行為和認(rèn)知，改變?nèi)说挠^念來糾正患者的情緒和行為，具有代表性的有艾利斯的合理情緒行為療法(REBT)、貝克的認(rèn)知療法(CT)和梅肯鮑姆的認(rèn)知行為矯正技術(shù)(CBT)等[7]。本研究采用貝克的認(rèn)知模式，以2次/周，維持10周的認(rèn)知重建法，改變不良行為。具體治療步驟包括：(1)認(rèn)知行為原則的介紹，如自動(dòng)思維對(duì)認(rèn)知、行為的影響，維持1周。(2)在問題情境中識(shí)別患者扭曲思想背后的圖式。在治療中以問題情境為切入，重述患者對(duì)過去早年經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)知表述，識(shí)別患者言語和行為中的自責(zé)、自卑的認(rèn)知以及行為習(xí)慣，維持2周。(3)引入和練習(xí)應(yīng)對(duì)性思維。在治療過程中的這一步，咨詢師將注意從患者的自我挫敗思維轉(zhuǎn)到與之相抗衡的積極思維上。如首先要說明清楚應(yīng)對(duì)性思維的目的和示范，之后要求患者大聲用語言練習(xí)應(yīng)對(duì)性句子，維持1周。(4)用應(yīng)對(duì)性思維進(jìn)行替代練習(xí)。首先治療師示范，患者進(jìn)行替代練習(xí)，想象自卑、羞恥的情境或角色扮演，再進(jìn)行識(shí)別，停止消極思維，替代消極思維。這個(gè)過程要給患者一定的時(shí)間，維持3周。(5)練習(xí)積極的、自我強(qiáng)化的表述。如“我可以做到不逃避了”“我很好地應(yīng)付了”等，維持1周。(6)治療外追蹤。用2周的時(shí)間監(jiān)督和記錄患者使用情況[8]。在這個(gè)過程中，患者得到認(rèn)知重建，識(shí)別歪曲的認(rèn)知，監(jiān)察情緒，學(xué)會(huì)不要過度憑自己的情緒體驗(yàn)來評(píng)估現(xiàn)實(shí)，使之增加理性的思考，建立自信；同時(shí)矯正患者不良行為，調(diào)動(dòng)其積極性，提高患者解決問題的能力和應(yīng)激方式[9]。從而用建設(shè)性的信念去代替其不合理的、自我挫敗的思想和信念，從而提高患者的應(yīng)對(duì)能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前后計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用多元逐步回歸分析應(yīng)對(duì)方式對(duì)病恥感的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后病恥感與應(yīng)對(duì)方式各因子得分比較 認(rèn)知行為治療前后，患者的病恥感總分及各因子得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除合理化外，應(yīng)對(duì)方式各因子得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 應(yīng)對(duì)方式對(duì)病恥感影響的多元逐步回歸分析 依次把應(yīng)對(duì)方式中各個(gè)因子引入回歸方程進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示退避、求助、幻想、解決問題因子對(duì)病恥感影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

美國精神病學(xué)家艾里斯及貝克都認(rèn)為人的認(rèn)知過程是情緒與行為的決定因素[10]。也就意味著他的情緒是抑郁或是焦慮、甚至是憤怒，都來源于他對(duì)事物的看法和態(tài)度，也就是認(rèn)知。由于綜合因素的影響，個(gè)體都是需要相應(yīng)的應(yīng)激狀態(tài)來調(diào)整自己，一旦處于長期的、消極的應(yīng)激，就會(huì)使得個(gè)體做出極端、絕對(duì)的判斷，產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)知，繼而出現(xiàn)負(fù)性的情緒和行為。病恥感是患者不滿自身疾病狀況的一種認(rèn)知偏見，自己感到恥辱，見不得人，同時(shí)對(duì)公眾的輿論產(chǎn)生長期的消極應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示應(yīng)對(duì)方式中的退避、求助、幻想以及解決問題因子對(duì)抑郁癥患者病恥感有影響。抑郁癥患者在應(yīng)激過程中消極應(yīng)對(duì)方式比較多，比如說，對(duì)事物采用更多的是自責(zé)、退避來應(yīng)付困難和挫折，較少使用解決問題和求助方式，這是一種認(rèn)知扭曲的過程，由此產(chǎn)生病恥感，從而導(dǎo)致了患者諱疾忌醫(yī)，不尋求社會(huì)支持和幫助，采取自責(zé)、退避等消極方式，影響了疾病預(yù)后的效果。另外，通過臨床觀察、訪談得知，抑郁癥患者的抑郁情緒、消極行為模式大部分來源于對(duì)自身抑郁癥病狀的錯(cuò)誤認(rèn)知，加深患者對(duì)病癥的自我恥辱，挫敗患者的自信和自尊，影響患者病情的預(yù)后和康復(fù)，因此，病恥感對(duì)于抑郁癥患者的治療來說，心理社會(huì)干預(yù)是首選，從而改變患者曲解的認(rèn)知，用新的比較現(xiàn)實(shí)的積極認(rèn)知取代原先的不良認(rèn)知，通過心理干預(yù)樹立患者康復(fù)的信心，使患者的情緒、行為得到改善[11]。

表2 應(yīng)對(duì)方式對(duì)病恥感影響的多元逐步回歸分析

Table 2 Multiple stepwise regression analysis of the impact of coping styles to stigma

應(yīng)對(duì)方式rR2Bβt值P值退避03590136-23895-0421-4452<001求助043301861919303143489<001幻想04870235-17795-0276-3710<005解決問題04890219791601462186<001

表1 認(rèn)知行為治療前后患者病恥感與應(yīng)對(duì)方式各因子得分比較±s，分)

認(rèn)知行為治療通過遵循奧瑞姆自理理論與患者共同制訂活動(dòng)計(jì)劃表及作息時(shí)間安排表，根據(jù)患者具體情況，循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者盡量按計(jì)劃完成行為治療內(nèi)容，并對(duì)完成情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)分。同時(shí)對(duì)完成較好的患者進(jìn)行陽性強(qiáng)化，給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，并經(jīng)常安排完成較好的內(nèi)容，讓患者體驗(yàn)成就感，還安排一些手工作業(yè)讓患者完成，通過作業(yè)來檢測(cè)患者的負(fù)性信念。本研究表明，經(jīng)過10周的系統(tǒng)認(rèn)知行為治療干預(yù)，抑郁癥患者病恥感與除合理化外應(yīng)對(duì)方式各因子得分與治療前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與張衛(wèi)星等[12]研究一致。另外，本研究亦表明退避、幻想越少，求助、解決問題越多，患者病恥感體驗(yàn)越少。認(rèn)知行為治療能改善患者病恥感體驗(yàn)以及不良的應(yīng)對(duì)方式。減少病恥感的內(nèi)心體驗(yàn)?zāi)軌驖撘颇绊懟颊邞?yīng)對(duì)行為。認(rèn)知行為治療是抑郁癥治療和預(yù)防復(fù)發(fā)很好、很有效的方法在本研究中進(jìn)一步得到驗(yàn)證，可以使患者終身受益。

總之，通過認(rèn)知行為治療，能夠改善患者脆弱性、尋求贊許、自主性態(tài)度，幫助他們從悲觀、消極的自我體驗(yàn)中走出來，建立自信，提高自我效能感，有意識(shí)地與負(fù)性的情緒體驗(yàn)做抗?fàn)?，提高自尊水平，降低病恥感，促進(jìn)抑郁癥患者的康復(fù)。

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(本文編輯：崔沙沙)

Influences of Cognitive Behavioral Therapy in Stigma and Coping Styles of Depression Patients

LIJiang-chan,YAOSu-hua,XIEXiu-dong,etal.

DepartmentofPsychology,theThirdPeople′sHospitalofGanzhou,Ganzhou341000,China

Objective To understand the function of cognitive therapy intervention in improving stigma of the depression patients and changing the coping styles.Methods 60 depression patients including 30 males and 30 females were selected as the research subjects,who hospitalized in Department of Psychology,the Third People′s Hospital of Ganzhou from September 2011 to September 2012.They were given cognitive behavioral treatment of 2 times a week,successive for 10 weeks for a psychological intervention on the stigma and the coping styles.Self-evaluation scales and coping style questionnaire were used for evaluation on their stigma and the coping styles both before and after the intervention.Results After psychological treatment,the scores of stigma and each factor,coping styles except rationalization and each factor were all significantly different(P<0.05).The factors of wince,recourse,illusion and solving problems in the coping styles had significant impacts on sigma of the depression patients(P<0.05).Conclusion Cognitive behavioral therapy has significant curative effects on reducing or eliminating stigma and coping styles.Stigma is a key factor influencing the depression patients′ recovery.Eliminating stigma and changing their coping styles are of great significance in the rehabilitation of the depression patients.

Cognitive therapy;Depressive disorder;Stigma;Coping styles;Psychiatry

341000江西省贛州市第三人民醫(yī)院心理科

李江嬋，341000江西省贛州市第三人民醫(yī)院心理科；

E-mail：jiangchan212@126.com

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.027

2014-08-21；

2014-11-08)

李江嬋，姚素華,謝秀東，等.認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(4)：463-465.[www.chinagp.net]

Li JC,Yao SH,Xie XD,et al.Influences of cognitive behavioral therapy in stigma and coping styles of depression patients[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：463-465.