李亞冬，馬立萍

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·慢病管理·

醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式對妊娠糖尿病患者血糖控制的效果研究

李亞冬，馬立萍

目的 創(chuàng)建醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式，探討該模式在妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患者血糖控制中的臨床應用效果。方法 于2012年6月—2013年6月，選取在北京市朝陽區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記，在北京市安貞醫(yī)院建立產(chǎn)檢檔案，且符合本研究納入及排除標準的GDM患者60例。按隨機數(shù)字表法，將其分為對照組和試驗組各30例。對照組采用GDM常規(guī)管理模式對患者進行干預，試驗組采用醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式對患者進行干預。比較兩組患者的孕期血糖控制情況、妊娠結局、母嬰并發(fā)癥情況及預后，分析醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式的有效性及可行性。結果 試驗組患者的孕期血糖控制達標率高于對照組，低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者酮癥和羊水過多的發(fā)生率比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；分娩12周后，試驗組患者糖代謝狀態(tài)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式在GDM患者血糖控制和預后中應用效果良好。

醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式；糖尿病，妊娠；血糖控制；妊娠結局

各國妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的發(fā)病率為1%～28%不等[1]，且呈逐年升高趨勢。有研究顯示，2008年我國的GDM發(fā)病率為6.8%[2]。GDM患者發(fā)展為糖尿病的風險是非GDM患者的7倍[3]，故控制GDM是預防2型糖尿病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。妊娠期血糖異常會對母嬰造成嚴重危害[4]，因此妊娠期的血糖控制尤為重要。及時篩查、早診早治及合理的血糖管理對減少母嬰并發(fā)癥、降低圍生期死亡率有重要意義。當前GDM的常規(guī)管理模式為育齡婦女妊娠后至當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構登記，自行選擇有資質(zhì)的三級醫(yī)院建立產(chǎn)檢檔案，按要求定期至建檔醫(yī)院孕檢，24～28周時可檢出是否患GDM；檢出后，由產(chǎn)科醫(yī)生對其進行血糖控制，血糖控制不良時請?zhí)悄虿？漆t(yī)生會診。該模式不能滿足孕期母親和胎兒的保健要求，在這種模式下，三級醫(yī)院的產(chǎn)科人滿為患，GDM管理精力不足，GDM患者不能及時得到有效的血糖管理指導，不得不多次往返于醫(yī)院各個相關科室。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構無孕期診療資格，醫(yī)療資源閑置。本研究通過建立醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式，探討在當前醫(yī)療體制下，如何有機整合三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療資源，從而最大限度地發(fā)揮各自優(yōu)勢，提高GDM管理水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2012年6月—2013年6月，選取在北京朝陽區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記，在北京安貞醫(yī)院建立產(chǎn)檢檔案，且符合本研究納入及排除標準的GDM患者60例。按隨機數(shù)字表法，將研究對象分為對照組和試驗組各30例。診斷標準參照美國糖尿病學會(American diabetes association，ADA)2012年修訂的GDM診斷標準：采用75 g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)篩查GDM，診斷切點為空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L或餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG)≥8.5 mmol/L，滿足以上任何一點即可診斷為GDM。納入標準：(1)符合GDM診斷標準且孕周為24～28周的頭胎妊娠者；(2)經(jīng)超聲檢查明確為單胎者；(3)病情穩(wěn)定，無嚴重合并癥、并發(fā)癥者；(4)高中及以上文化程度，可進行有效溝通者。排除標準：(1)孕前或妊娠早期明確診斷為糖尿病或糖代謝異常者；(2)合并有先天性心臟病、風濕性心臟病等嚴重基礎性疾病需長期住院治療者。所有研究對象均為自愿參加，且在試驗開始前簽署知情同意書。試驗過程中，剔除入組后孕中、晚期出現(xiàn)嚴重疾病和/或需要入院治療者，但本研究無剔除病例。

1.2 干預方法 對照組患者采用常規(guī)管理模式進行血糖控制，試驗組采用醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式進行血糖控制。記錄并比較兩組患者妊娠期血糖控制情況、母嬰并發(fā)癥情況及預后，評價兩種血糖管理模式的臨床應用效果。

1.2.1 常規(guī)管理模式 主要由產(chǎn)科醫(yī)生負責。對GDM患者進行糖尿病相關知識健康教育，包括飲食指導和運動指導，并制定治療方案；監(jiān)測患者FPG、三餐前后血糖及夜間血糖，血壓測量至少1次/周；提示患者血糖控制標準，囑患者血糖控制不達標時到糖尿病專科醫(yī)生和營養(yǎng)科醫(yī)生處就診。患者就診可自由選擇醫(yī)生，但應除外GDM管理小組成員。

1.2.2 醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式 (1)建立GDM管理小組，人員組成包括北京市朝陽區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)醫(yī)生1名、婦幼保健護士1名，安貞醫(yī)院?？铺悄虿♂t(yī)生1名、產(chǎn)科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名。(2)自從產(chǎn)科門診檢出GDM到分娩結束后12周，患者的醫(yī)療保健和血糖控制由GDM管理小組全程負責。(3)GDM管理小組成員間分工明確、相互配合?；颊呷虢M后，由產(chǎn)科醫(yī)生負責常規(guī)產(chǎn)科檢查，糖尿病?？漆t(yī)生負責制定和調(diào)整血糖控制方案，營養(yǎng)科醫(yī)生負責制定和調(diào)整孕中、晚期營養(yǎng)與運動方案，社區(qū)醫(yī)生負責具體血糖監(jiān)控管理、定期健康宣教、指導飲食運動及督導家庭自我血糖監(jiān)測，社區(qū)婦幼保健護士負責血糖和血壓監(jiān)測，血糖監(jiān)測包括FPG、三餐前后血糖及夜間血糖，至少7次/周，血壓測量至少1次/周。(4)建立網(wǎng)絡管理平臺，GDM管理小組成員間使用網(wǎng)絡管理平臺進行數(shù)據(jù)共享，以便及時調(diào)整相關治療方案并按需要對患者進行轉診。

1.3 效果評價

1.3.1 血糖控制效果評價 分別檢測兩組患者孕32周和孕36周的各項血糖指標，血糖控制標準參照2010版中國2型糖尿病防治指南推薦的控制目標，即FPG和餐前血糖3.3～5.3 mmol/L，2 hPG≤6.7 mmol/L。比較兩組患者孕期血糖達標率(血糖達標率=血糖控制達標例數(shù)/總例數(shù))和低血糖發(fā)生率(低血糖發(fā)生率=低血糖發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))。

1.3.2 妊娠結局、母嬰并發(fā)癥及分娩后12周糖代謝狀態(tài)評價 記錄并分析兩組患者的妊娠結局和母嬰并發(fā)癥情況；患者在分娩結束后12周行OGTT，確定產(chǎn)后糖代謝狀態(tài)。糖代謝狀態(tài)的判定參照1999年WHO的糖代謝分類診斷標準[5](見表1)。

表1 1990年WHO糖代謝分類診斷標準(mmol/L)

Table 1 The diagnostic criteria of glucose metabolic classification for WHO in 1990

糖代謝分類FPG2hPGNGR<61<78IFG61～70<78IGT<70≥78或<111DM≥70≥111

注：NGR=正常血糖，IFG=空腹血糖受損，IGT=糖耐量減低，DM=糖尿病，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 干預前，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者孕期血糖控制和體質(zhì)量增加情況 對照組孕32周、孕36周及分娩前血糖達標率分別為33.3%(10/30)、20.0%(6/30)及20.0%(6/30)，低血糖發(fā)生率為30.0%(9/30)；試驗組孕32周、孕36周及分娩前血糖達標率分別為83.3%(25/30)、63.3%(19/30)及60.0%(18/30)，低血糖發(fā)生率為6.7%(2/30)。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為13.44、9.87、8.40、4.01，P<0.05)。兩組孕32、36周的FPG、2 hPG、餐前血糖水平，體質(zhì)量增加值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者妊娠結局和母嬰并發(fā)癥情況 試驗組酮癥和羊水過多發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

2.4 兩組患者分娩后12周糖代謝狀態(tài)比較 分娩后12周行OGTT，結果顯示，試驗組恢復為正常糖代謝的患者占86.7%(26/30)，糖調(diào)節(jié)異常的患者占13.3%(4/30)，無糖尿病患者；對照組恢復為正常糖代謝的患者占56.7%(17/30)，糖調(diào)節(jié)異常的患者占36.7%(11/30)，糖尿病患者占6.6%(2/30)。兩組糖代謝狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.15，P<0.05)。

3 討論

隨著現(xiàn)代化進程的加快，人們的生活模式發(fā)生了改變，生活壓力增大、體力活動減少，同時飲食結構也發(fā)生著變化，肥胖率越來越高，GDM發(fā)病率呈逐年增高趨勢。面對越來越龐大的糖尿病后備軍，GDM患者妊娠期的血糖控制越來越受到產(chǎn)科和內(nèi)分泌科等相關科室的關注。

因受教育時間延長和就業(yè)壓力增大等因素影響，城市女性

表2 兩組患者一般資料比較±s)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，HbA1c=糖化血紅蛋白，ALT=谷氨酸氨基轉移酶，Cr=肌酐，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Hb=血紅蛋白

表3 兩組患者孕期血糖控制和體質(zhì)量增加情況比較±s)

表4 兩組患者妊娠結局和母嬰并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

的婚育年齡出現(xiàn)延后現(xiàn)象。許多學者認為，年齡是GDM發(fā)生的獨立危險因素。有研究顯示，年齡為25歲的孕婦，其GDM發(fā)生相對危險度OR值為1.9〔95%CI(1.3,2.7)〕；年齡為25～35歲的孕婦，發(fā)生GDM的危險度是年齡為25歲者的2.9倍；年齡>35歲的孕婦，發(fā)生GDM的危險度是25歲者的5.2倍[6]。以往研究顯示，未經(jīng)管理的GDM患者FPG平均值可達到6.6 mmol/L，常規(guī)管理模式下的餐后血糖大概控制為7.5 mmol/L左右，達不到血糖控制標準[7]。目前，尚未檢索到有關GDM血糖達標率的相關文獻。本研究中，對照組患者的孕期血糖控制達標率為20.0%～33.3%，試驗組患者的孕期血糖控制達標率為60.0%～83.3%。由此可見，常規(guī)管理模式下的GDM患者血糖控制不容樂觀，醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式下的GDM患者血糖控制效果良好。本研究的次要觀察指標為妊娠結局和母嬰并發(fā)癥，除酮癥和羊水過多外，兩組其他并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別，這可能與本研究為單中心研究、樣本量不足有關。

以往研究顯示，有效的妊娠期血糖控制可以改善妊娠結局，并減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[8-11]。目前，西方國家也在積極地研究更加合理的GDM管理模式。瑞典的一項研究表明，助產(chǎn)士對GDM的管理感到棘手，認為應設立專門機構，負責GDM管理的支持與培訓[12]。2007年美國的一項研究提出，應利用互聯(lián)網(wǎng)對GDM患者的血糖控制進行監(jiān)測[13]。2012年美國一項研究提出，要利用遠程醫(yī)療系統(tǒng)和自動提醒系統(tǒng)對GDM患者進行血糖管理和血糖控制[14]。我國的醫(yī)護人員也在積極地探討有效的GDM管理模式，樊鵬霞等[15]提出了“醫(yī)院-社區(qū)”一體化護理模式；高小紅等[16]表示，規(guī)范化的診治管理模式可以改善GDM患者的妊娠結局；黃志宏等[17]表示，強化飲食管理有利于妊娠期糖代謝異常孕婦的產(chǎn)后恢復。GDM的管理需要多學科緊密協(xié)作，故本研究提出醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式，通過建立GDM管理小組，將產(chǎn)科、糖尿病?？?、營養(yǎng)科、全科醫(yī)學科及護理專業(yè)人員整合到一起，利用已搭建的醫(yī)院門診網(wǎng)絡系統(tǒng)，完成對數(shù)據(jù)的收集與共享。從而實現(xiàn)對GDM的全程管理，真正做到多學科團隊協(xié)作。另外，醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式有較為固定的醫(yī)療團隊組成，可以讓患者感覺到安心與便捷，從而提高患者對妊娠期保健的滿意度。

隨著醫(yī)療改革的不斷推進，醫(yī)療聯(lián)合體的出現(xiàn)為醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式的實現(xiàn)提供了基礎與平臺。我們期望得到基金支持，開展GDM隊列研究，從而進一步觀察GDM患者的遠期2型糖尿病發(fā)生率和子代糖尿病發(fā)生率。

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(本文編輯：王鳳微)

Effects of Hospital-community Integrated Blood Glucose Management Model on Blood Glucose Level of Patients with Gestational Diabetes Mellitus

LIYa-dong,MALi-ping.

DepartmentofGeneralPractice,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To create hospital-community integrated model for blood glucose management,to investigate the clinical effects of the model on blood glucose level of patients with gestational diabetes mellitus(GDM).Methods According to inclusion and exclusion criteria of the study,60 women with GDM who were registered in Chaoyang district Datun Community Health Service Center,were selected as study subjects,all cases received pregnancy check-up in Beijing Anzhen Hospital.Cases were randomly divided into control group and experiment(30 cases in each group) by random number table method.Cases in control group were managed with GDM routine management model,cases in experiment group were managed with hospital-community integrated management model.The blood glucose level,pregnancy outcome,complications of mother and infant and prognosis were compared between two groups.Results The qualification rate of blood glucose in experiment group was significantly higher than that in control group,the incidence of hypoglycemia in experiment group was significantly lower than that in control group(P<0.05).There was no significant difference in incidence of cesarean delivery between two groups(P>0.05).The incidence of ketosis and polyhydramnios in experiment group was significantly lower than that in control group,respectively(P<0.05).12 weeks after delivery,the glucose metabolism in experiment group was significantly better than that in control group(P<0.05).Conclusion The use of hospital-community integrated blood glucose management model has good effects on blood glucose control and prognosis of patients with GDM.

Hospital-community integrated blood glucose management model;Diabetes,gestational;Blood glucose control;Pregnancy outcome

100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學科

馬立萍，100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學科；E-mail：mlp@medmail.com

R 587.1 R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.021

2014-09-26；

2014-12-21)

【編者按】 2型糖尿病、血糖異常是社區(qū)中的常見慢性病，以往研究多是針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構中的血糖管理模式。本期報道了妊娠糖尿病、大型綜合醫(yī)院非內(nèi)分泌科血糖異常住院患者這兩種特殊糖尿病人群分別采用的醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式和血糖管理團隊模式及管理效果，并對手測量法則食物交換份法這一具體的食物估算方法的應用效果進行了探討。角度新穎，內(nèi)容豐富，敬請關注。

李亞冬，馬立萍.醫(yī)院社區(qū)整體血糖管理模式對妊娠糖尿病患者血糖控制的效果研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(4)：439-442.[www.chinagp.net]

Li YD,Ma LP.Effects of hospital-community integrated blood glucose management model on blood glucose level of patients with gestational diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：439-442.