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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——產(chǎn)后抑郁癥

抑郁癥，產(chǎn)后；全科醫(yī)療

1 病例簡介：“我從未覺得我的生活是如此的糟糕”

Jessica，30歲，妊娠前一直從事專業(yè)技術(shù)工作，有1個6個月大的孩子。她說，在生完孩子后的最初3個月內(nèi)，她有持續(xù)性的腹痛。幾個月前，距離她重返工作崗位大約一半時間的時候，她感覺身體不適，并且在過去1個月里越來越嚴(yán)重。她所描述的早期癥狀是生理性的：惡心、頭暈、極度嗜睡。她去看過幾個醫(yī)生，醫(yī)生給她檢測了血紅蛋白水平，解釋說這可能是哺乳和重返工作崗位引起的過度勞累，并建議她多休息和補(bǔ)充維生素。最后她去看了第3個全科醫(yī)生，她說她已經(jīng)絕望了，她從來沒覺得她的生活是如此的糟糕。在過去的兩周里，她完全失去胃口，不能吃東西，她的體質(zhì)量也因此以驚人的速度下降。她覺得非常的焦慮和恐慌，不愿意單獨(dú)和孩子相處，并確信自己快要死了，想寫一封長信告訴孩子自己多么地愛他，她的丈夫和家人完全不知所措，不知道出了什么問題。

最后，Jessica被診斷為產(chǎn)后抑郁癥，她的癥狀非常典型。她的癥狀有：厭食、體質(zhì)量下降、精神渙散、無法感到快樂或關(guān)心她的孩子、情緒低落、無精打采、思維力喪失、焦慮和一些輕微驚恐發(fā)作。不幸的是，從她開始有癥狀到被診斷出患病已經(jīng)過了2～3個月的時間，在這期間她還曾經(jīng)咨詢過幾名全科醫(yī)生和1名神經(jīng)科醫(yī)生。

Jessica開始服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和一些小劑量的鎮(zhèn)靜劑，兩周后停用鎮(zhèn)靜劑，癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，6周后就完全康復(fù)了，但仍堅持服用抗抑郁藥物1年。

2 問題及解答

2.1 產(chǎn)后抑郁癥的患病率 最近一項關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥的患病率在產(chǎn)后最初幾個月達(dá)到13%。

2.2 產(chǎn)后抑郁癥的臨床表現(xiàn) 在分娩后的最初幾天，許多產(chǎn)婦感到“憂郁”，她們可能會覺得有點(diǎn)沮喪、想哭和不安。這種亞臨床情緒癥狀在產(chǎn)后4～5 d最明顯，通常不超過10 d。有一些證據(jù)表明，這些有產(chǎn)后“抑郁”情緒的產(chǎn)婦繼發(fā)產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險增加。

產(chǎn)后抑郁癥表現(xiàn)為時間上與分娩相關(guān)的一種抑郁形式。然而，產(chǎn)后抑郁和非產(chǎn)褥期抑郁并沒有什么不同，產(chǎn)后抑郁和嚴(yán)重抑郁的癥狀是相同的。產(chǎn)后抑郁癥的癥狀包括：抑郁情緒；哭泣；厭食和體質(zhì)量減輕；無法感到快樂、幸?；驔]有感興趣的東西；性欲降低；嗜睡；有死亡和自殺的念頭；睡眠模式改變；絕望感、無力應(yīng)對和毫無價值感；精神渙散；思維遲緩。事實上，美國精神病協(xié)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》并沒有把產(chǎn)后抑郁癥和非產(chǎn)后情緒障礙區(qū)分開，只具體說明產(chǎn)后抑郁癥是一種發(fā)生在產(chǎn)后4周內(nèi)的抑郁癥。但是，癥狀出現(xiàn)在產(chǎn)后1年內(nèi)也被認(rèn)為是產(chǎn)后抑郁癥。

2.3 產(chǎn)后抑郁癥的診斷 為什么產(chǎn)后抑郁癥難以診斷？關(guān)鍵在于如何區(qū)分產(chǎn)后抑郁癥狀和分娩后正常反應(yīng)。對產(chǎn)婦來說，產(chǎn)后期是對生理和心理的一種挑戰(zhàn)，例如身體上筋疲力盡、睡眠不足、激素改變，心理上角色轉(zhuǎn)換、責(zé)任感和要求的增加。這就難怪大多數(shù)產(chǎn)婦都有過與抑郁癥類似的癥狀，如嗜睡、性欲降低和焦慮。但是，產(chǎn)婦和她們的家屬(甚至有些醫(yī)生)都不能識別出什么時候這些癥狀是超出了正常范圍的。許多全科醫(yī)生設(shè)法讓產(chǎn)婦相信她們的癥狀屬于正常調(diào)整期癥狀，而實際上她們已經(jīng)超出正常范圍、患上產(chǎn)后抑郁癥了。

產(chǎn)后抑郁癥不易被發(fā)現(xiàn)的另一個原因是很多產(chǎn)婦不愿意去看醫(yī)生，她們覺得羞愧，因為做不了本來應(yīng)該能做的事，擔(dān)心被認(rèn)為是不稱職的媽媽。不去看全科醫(yī)生的其他原因還有產(chǎn)婦不知道誰能幫助她們。產(chǎn)后抑郁癥也可以表現(xiàn)為突然或隱性發(fā)病，隱性發(fā)病時，即使去醫(yī)生那里尋求幫助，也往往得不到及時的診斷和治療。

2.4 產(chǎn)后抑郁癥對母嬰的影響 產(chǎn)后抑郁癥會給孩子、產(chǎn)婦和家庭帶來有害的影響，包括疏忽孩子、家庭破裂、自殘和自殺。但是，常見的影響主要是情緒和行為問題，以及抑郁癥產(chǎn)婦的孩子認(rèn)知延遲的問題。

2.5 產(chǎn)后抑郁癥的鑒別診斷 產(chǎn)后抑郁癥應(yīng)注意與產(chǎn)褥期精神病相鑒別。在產(chǎn)后期產(chǎn)婦精神病的發(fā)生率為0.2%，是一種危害母嬰、需要緊急醫(yī)治的精神病。產(chǎn)褥期精神病通常在產(chǎn)后1個月內(nèi)發(fā)病，典型癥狀為失眠、興奮和漸進(jìn)性妄想或幻覺、非常緊張孩子。這些產(chǎn)婦需要緊急收入院來保持穩(wěn)定。

還有兩種需要與產(chǎn)后抑郁癥鑒別診斷的疾病，分別是貧血和甲狀腺疾病。如果在分娩中失血過量或存在產(chǎn)前貧血，產(chǎn)婦有可能由于貧血而極度嗜睡。大約有5%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后期患甲狀腺疾病，甲狀腺功能減退可表現(xiàn)為抑郁，而甲狀腺功能亢進(jìn)可以表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、興奮和驚恐發(fā)作。

2.6 產(chǎn)后抑郁癥的危險因素 產(chǎn)后抑郁癥是精神性疾病的先兆病史，這是它最公認(rèn)的風(fēng)險之一，產(chǎn)后抑郁癥的婦女患精神疾病的風(fēng)險達(dá)25%～30%。

產(chǎn)后抑郁癥的危險因素包括妊娠晚期的心理困擾、妊娠期與社會的隔離及對妊娠的期望值過高。和普遍認(rèn)為的相反，產(chǎn)后抑郁癥與妊娠期和分娩期的并發(fā)癥并不相關(guān)，與社會人口變量也不相關(guān)。圍生期抑郁癥的預(yù)測因素包括：精神分裂癥；躁郁癥；產(chǎn)后期精神病；重度抑郁癥；既往有精神科醫(yī)生或心理健康專家團(tuán)隊的治療史、住院史；圍生期精神病家族史。

2.7 全科醫(yī)生提高產(chǎn)后抑郁癥檢出率的方法 由于產(chǎn)后抑郁癥的高發(fā)病率及對母嬰的影響，醫(yī)療工作者也常常不能早期診斷，產(chǎn)后抑郁癥的篩查值得推薦。最近循證指南建議使用以下兩個問題來識別產(chǎn)婦是否有患產(chǎn)后抑郁癥的可能(通常在產(chǎn)后4～6周和3～4個月進(jìn)行)：在過去1個月里，你是否會經(jīng)常感到情緒低落，沮喪或絕望？在過去1個月里，你是否經(jīng)常因做事毫無興趣和樂趣而煩惱？如果產(chǎn)婦對最初的其中1個問題回答“是”，將有三分之一的可疑性。

后續(xù)評估或常規(guī)結(jié)果監(jiān)測可以使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、病人健康問卷-9(PHQ9)等自我報告的方法。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表用于初級保健，是一種簡單、快速的自我報告調(diào)查表，具有很高的敏感性和特異性。調(diào)查問卷中的10項內(nèi)容用于評估產(chǎn)婦當(dāng)前的感受，所以它不僅是篩查工具，也是醫(yī)生體現(xiàn)關(guān)心和愿意與她們進(jìn)行交流的一種方式。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表可以由患者自己完成，通常是在醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)下進(jìn)行，適用于整個產(chǎn)前和產(chǎn)后期，得分≥12分時提示存在臨床抑郁的可能。

2.8 如何實現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥患者的最佳管理 對于輕度產(chǎn)后抑郁癥，應(yīng)由患者來選擇心理治療或藥物治療。病情較重的應(yīng)進(jìn)行藥物治療，所有標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁藥物對產(chǎn)后抑郁癥均有效，SSRIs為非鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物，耐受性好，對治療非常有幫助?？挂钟羲幬锏倪x擇應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)和藥物的副作用來決定。全科醫(yī)生應(yīng)讓產(chǎn)婦與社區(qū)支持團(tuán)體保持接觸，從中得到關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥的信息和教育，并設(shè)法確保產(chǎn)婦在遇到困難時得到家庭和朋友足夠的支持。人際心理治療(側(cè)重于人際關(guān)系和產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換)能減輕抑郁癥狀，促進(jìn)社會適應(yīng)，可作為藥物治療的替代或輔助手段。

產(chǎn)后抑郁癥和其他抑郁癥不同，患者在接受治療時，往往還需繼續(xù)照顧孩子，并為此而焦慮。盡管抑郁癥的規(guī)范治療會減輕產(chǎn)婦的癥狀，但似乎并不能減輕其作為母親的壓力、促進(jìn)母嬰關(guān)系，對嬰兒的作用也是不明確的。目前最好的辦法是讓那些產(chǎn)后12個月內(nèi)因精神障礙需住院治療的產(chǎn)婦，住進(jìn)專門的母嬰病房，有特殊原因不能住院的除外。

表1列出了目前治療圍生期抑郁癥的推薦方法。

表1 圍生期抑郁癥的管理

2.9 母乳喂養(yǎng)時服用抗抑郁藥安全嗎 這是患者和她們的醫(yī)生在治療產(chǎn)后抑郁癥時最為擔(dān)心的問題。近年來母乳喂養(yǎng)作為產(chǎn)婦最佳選擇被大力提倡，母乳是嬰兒最理想的食物，對母親和孩子有著多方面的好處；另一方面，婦女也被告誡高度警惕妊娠和哺乳時期不要服用任何可能影響嬰兒的有害物質(zhì)和藥物。

不幸的是，有關(guān)母乳喂養(yǎng)期間服用精神藥物安全性的信息對于產(chǎn)婦和她們的醫(yī)生是不夠的。目前還沒有對哺乳婦女進(jìn)行有關(guān)精神藥物安全性的病例對照研究，也缺乏針對不同精神藥物的隊列研究和病例報告，作為制定治療指南的基礎(chǔ)。研究已發(fā)現(xiàn)，所有精神藥物可經(jīng)乳汁排泄。目前循證指南推薦在孕期和哺乳期抗抑郁藥物的使用如下：妊娠期間所知道風(fēng)險最低的是三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，如阿米替林、米帕明、去甲阿米替林，但如果服用過量將比SSRIs更可能導(dǎo)致死亡；妊娠期間所知道風(fēng)險最低的SSRIs是氟西??；早孕期服用帕羅西汀會導(dǎo)致胎兒心臟缺陷；妊娠20周后服用SSRIs會導(dǎo)致新生兒持續(xù)肺動脈高壓；大劑量服用文拉法辛?xí)?dǎo)致高血壓，如果服用過量將比SSRIs和部分TCAs具有更高的毒性，并會增加停藥困難；所有抗抑郁藥對于新生兒的毒性和撤退反應(yīng)大多數(shù)情況下作用是輕微和自限性的；在母乳中含量較低的抗抑郁藥：米帕明、去甲阿米替林、舍曲林；母乳中含量較高的抗抑郁藥：西酞普蘭和氟西??；建議正計劃妊娠或意外妊娠的婦女，如果正在服用帕羅西汀應(yīng)停用該藥。

2.10 產(chǎn)后抑郁癥的遠(yuǎn)期后果 作為抑郁癥的其他表現(xiàn)形式，有產(chǎn)后抑郁癥首次發(fā)作史的婦女在產(chǎn)后期和非產(chǎn)后期繼續(xù)復(fù)發(fā)的可能性很大。事實上，遷延性產(chǎn)后抑郁癥在下次妊娠的發(fā)生風(fēng)險高達(dá)50%。

2.11 全科醫(yī)生應(yīng)如何預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的復(fù)發(fā) 全科醫(yī)生可采用以下幾個步驟來幫助婦女預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的復(fù)發(fā)。最重要的是提供計劃生育咨詢，便于婦女選擇不再妊娠或延遲下次妊娠的時間，讓她能準(zhǔn)備好而不是去面對一些可能導(dǎo)致抑郁癥復(fù)發(fā)的壓力。

其次，全科醫(yī)生可以自己或推薦咨詢師來輔導(dǎo)婦女處理各種關(guān)系或可能導(dǎo)致抑郁癥發(fā)作的其他生活問題。支持性輔導(dǎo)、發(fā)展解決問題的技能、基本認(rèn)識的重構(gòu)、呼吸練習(xí)和壓力管理可能會有幫助。同樣重要的是提供關(guān)于抑郁和焦慮的宣傳和教育，使婦女和家屬得到充分全面的告知。預(yù)防性使用抗抑郁藥物未發(fā)現(xiàn)能相應(yīng)地降低產(chǎn)后抑郁癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

全科醫(yī)生需要留意婦女分娩前心理困擾的征兆，尤其是那些被診斷為抑郁癥高風(fēng)險的婦女。抑郁癥在妊娠期和產(chǎn)后期發(fā)生的危險因素包括：曾有抑郁癥和焦慮癥病史或其他精神病史；曾有兒童期虐待史或缺乏父母照顧史；缺乏當(dāng)前的情感或行為支持；缺乏同伴或與同伴關(guān)系不良；存在家庭暴力(過去或當(dāng)前)；存在當(dāng)前的重大壓力或損失；低自尊水平；吸毒和酗酒；個性或應(yīng)對方式失調(diào)。

妊娠期的抑郁癥會增加一些產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎盤早剝以及新生兒行為異常。假如產(chǎn)前抗抑郁藥物治療是必要的，應(yīng)使用最小有效劑量；如果產(chǎn)婦不打算哺乳，應(yīng)在分娩前一周藥量減半，使嬰兒潛在的撤退反應(yīng)最小化；但如果打算哺乳，藥量不變，并需要監(jiān)測嬰兒吃母乳后的不良反應(yīng)。

要點(diǎn)總結(jié)：

·產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率約為13%；

·產(chǎn)后抑郁癥會引發(fā)嬰兒在情感、行為和認(rèn)識方面的問題；

·產(chǎn)后抑郁癥與產(chǎn)科并發(fā)癥、社會人口因素之間均無相關(guān)性；

·應(yīng)開展產(chǎn)后抑郁癥，甚至產(chǎn)前抑郁癥的篩查；

·每個病例都應(yīng)在個人基礎(chǔ)上決定是否在妊娠期和/或哺乳期使用精神藥物；

·產(chǎn)后抑郁癥的復(fù)發(fā)危險約為50%。

(本文編輯：閆行敏)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——PostpartumDepression

Depression,postpartum；General practice

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.003

2014-12-30)

Danielle M.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——postpartum depression[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：368-370.

Danielle M.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——產(chǎn)后抑郁癥[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(4)：368-370.[www.chinagp.net]