畢貞水

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·個(gè)案報(bào)告·

急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎一例診治分析

畢貞水

急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎是嗜酸粒細(xì)胞性肺疾病的一種少見類型，發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣，外周血嗜酸粒細(xì)胞遲發(fā)性增高是其主要特點(diǎn)之一，也是早期不易確診的主要原因。本文報(bào)道1例急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎患者，其早期經(jīng)多項(xiàng)檢查未能確診，后行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷為急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。此時(shí)，患者外周血嗜酸粒細(xì)胞增高明顯。建議對(duì)于急性發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，全身癥狀不明顯，而胸片或雙肺CT呈實(shí)變性陰影者，應(yīng)多次復(fù)查外周血細(xì)胞，必要時(shí)可采用電子支氣管鏡結(jié)合支氣管肺泡灌洗液行嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，以盡早確診。

肺嗜酸粒細(xì)胞增多；嗜酸粒細(xì)胞；診斷；遲發(fā)

畢貞水.急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎一例診治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(11)：1346-1348.[www.chinagp.net]

Bi ZS.Diagnosis and treatment of acute eosinophilic pneumonia：one case report[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1346-1348.

急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎是一種少見的嗜酸粒細(xì)胞性肺疾病。外周血嗜酸粒細(xì)胞遲發(fā)性增高是急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎的主要特征之一。由于臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易漏診和誤診[1]。本文就曲阜師范大學(xué)醫(yī)院收治的1例急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎患者的診治過程進(jìn)行分析，以期提高臨床鑒別能力。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，40歲。因“咳嗽、咳痰2 d”于2012-05-10于本院就診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴咳少量白色黏痰；無膿樣黃痰，無咯血；不發(fā)熱；無胸悶、胸痛、憋喘；無聲音嘶啞等其他癥狀。患者以往體健，無心、肺等疾病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家中未飼養(yǎng)家禽、家犬。查體：體溫：36.5 ℃，心率(HR)：83次/min，呼吸頻率(RR)：21次/min，血壓：130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。無消瘦體質(zhì)面容，意識(shí)清晰，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部稍充血，扁桃體不大；胸廓對(duì)稱，胸壁靜脈無曲張，雙肺可聞及少量濕性啰音，右肺呼吸音較左側(cè)低；心律齊，無雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)：4.9×1012/L，血紅蛋白(Hb)：163 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：7.59×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(N)：0.69，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)(L)：0.21，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)(M)：0.05，嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)：(E)：0.04，嗜堿粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(B)：0.003，紅細(xì)胞沉降率(ESR)：18 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白(CRP)23 mg/L。胸部X線透視：雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，右肺占位病變，性質(zhì)待查。無胸腔積液。入院診斷：右肺占位性質(zhì)待查，肺癌？肺結(jié)核？

入院后暫予以抗感染、抗結(jié)核治療，給予阿莫西林克拉維酸鉀2.4 g/次，靜脈滴注，2次/d，口服異煙肼0.3 g/次，1次/d，乙胺丁醇片0.75 g/次，1次/d，吡嗪酰胺片0.5 g/次，3次/d，利福平膠囊0.45 g/次，1次/d。同時(shí)進(jìn)一步行胸部CT強(qiáng)化掃描：右肺上葉后段見不規(guī)則大片狀實(shí)變影，邊界模糊，密度不均，上葉前段見淡薄片狀磨玻璃影，左肺上葉見多個(gè)結(jié)節(jié)狀高密度影，CT值為36～54 HU?？v隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見胸腔積液(見圖1)。結(jié)論：雙肺炎性病變，雙肺結(jié)核不能排除。遂進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，硬結(jié)直徑為10 mm，呈陽性。同時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)未見異常，尿蛋白陰性，肝、腎功能未見異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：35 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：31 U/L；總蛋白：76.5 g/L，清蛋白：49.0 g/L，球蛋白：27.5 g/L；尿素氮5.2 mmol/L，肌酐56 mmol/L。結(jié)核抗體：陰性，結(jié)核-DNA：<500.0拷貝。痰液濃縮集菌抗酸桿菌檢查：未找到抗酸桿菌。痰液真菌涂片：未找到真菌。肺炎支原體IgM抗體：陰性；肺炎衣原體IgM抗體：陰性。24 h痰找寄生蟲卵：陰性。血寄生蟲抗體：陰性。癌胚抗原：2.77 μg/L。肺功能檢查示：第1秒用力呼氣末容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)：83.6%，F(xiàn)EV1%：103%，F(xiàn)VC%：106%，標(biāo)準(zhǔn)一口氣法彌散殘氣功能(DLCO SB)70.1%，提示肺彌散功能障礙；血?dú)夥治鍪荆何次鯐r(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)85 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)45 mm Hg。于5月13日復(fù)查血常規(guī)示，RBC：4.8×1012/L，Hb：155 g/L，WBC：7.12×109/L，N：0.65，L：0.25，M：4.27%，嗜酸粒細(xì)胞：5.31%，B：0.3%，ESR：28 mm/1 h，CRP：27 mg/L。

注：A=右肺上葉后段實(shí)變影(肺窗)；B=右肺上葉后段實(shí)變影(縱隔窗)，C=右肺上葉前、后段片狀影，左肺上葉高密度影(肺窗)，D=右肺上葉前、后段片狀影，左肺上葉高密度影(縱隔窗)

圖1 胸部CT強(qiáng)化掃描結(jié)果

Figure 1 The CT enhanced scan result of chest

因患者仍陣發(fā)性咳嗽、咳痰，且較前加重。參考肺部CT結(jié)果，肺結(jié)核、肺部腫瘤不能排除，建議行氣管鏡或肺穿刺活檢明確診斷。由于病變主要位于右肺上葉后段，氣管鏡下可能不易看到異常，且患者不斷咳嗽，可能不配合氣管鏡檢查，因此擬行經(jīng)皮肺穿刺活檢。家屬同意后，于5月16日在CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。病理診斷：右肺纖維素樣壞死組織中可見大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，涂片未見癌細(xì)胞(見圖2)。于5月17日再次復(fù)查血常規(guī)示，RBC：4.6×1012/L，Hb：152 g/L，WBC：8.13×109/L，N：0.54，L：0.22，M：0.04，E：0.11，B：0.002，ESR：45 mm/1 h，CRP：37 mg/L。外周血嗜酸粒細(xì)胞較前兩次檢查明顯增高，結(jié)合患者病史、體檢、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，綜合考慮診斷為：急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。

圖2 纖維素樣壞死組織中見大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)

Figure 2 A large number of eosinophils infiltrated in fibrinoid necrosis tissue

患者即停用抗結(jié)核藥物，加用激素治療，采用甲潑尼龍40 mg加0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，1次/d；3 d后將甲潑尼龍減為20 mg；6 d后改為口服甲潑尼龍15 mg/次，1次/d。2周后復(fù)查雙肺CT：雙肺炎性病變明顯減輕(見圖3)。將甲潑尼龍逐漸減量至5 mg/次，1次/d。6周后復(fù)查雙肺CT：無異常發(fā)現(xiàn)，治愈。后隨訪1年，患者無任何不適癥狀，現(xiàn)已正常工作。

2 討論

急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎是嗜酸粒細(xì)胞性肺疾病的一種類型，臨床少見，可能與自身免疫有關(guān)。確切的發(fā)病率尚不清楚，病因不明，表現(xiàn)多樣，外周血嗜酸粒細(xì)胞遲發(fā)性增高是該病的主要特征之一。由于臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易漏診和誤診[1]。

早期診斷時(shí)沒有考慮為急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎，與以下幾方面有關(guān)：(1)患者外周血嗜酸粒細(xì)胞早期無明顯增高，導(dǎo)致醫(yī)生沒有進(jìn)一步分析，也沒有進(jìn)行痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目檢查。而外周血嗜酸粒細(xì)胞遲發(fā)性增高是急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎的主要臨床特點(diǎn)之一，至于遲發(fā)的大約時(shí)間目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。(2)患者癥狀不典型，醫(yī)生多以常見病為切入點(diǎn)，重點(diǎn)放在肺部腫瘤及結(jié)核的診斷上，而沒有根據(jù)病情及檢查結(jié)果進(jìn)行全面綜合分析。(3)入院后，較多地依賴影像學(xué)資料，而沒有早期及時(shí)地進(jìn)行支氣管鏡這一簡(jiǎn)便有效的基本檢查，也是導(dǎo)致在診斷上復(fù)雜化的主要原因。(4)部分基層醫(yī)生對(duì)該病缺乏基本的了解。

注：A=右肺上葉后段炎性陰影較前明顯吸收(肺窗)，B=右肺上葉后段炎性陰影較前明顯吸收(縱隔窗)，C=右肺上葉前、后段片狀影，左肺上葉高密度影較前明顯吸收(肺窗)，D=右肺上葉前、后段片狀影，左肺上葉高密度影較前明顯吸收(縱隔窗)

圖3 2周后復(fù)查雙肺CT強(qiáng)化掃描結(jié)果

Figure 3 The CT enhanced scan result of chest after 2 weeks

急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎可見于不同年齡，平均年齡為30歲，男性多見，多發(fā)生于健康人，無哮喘病史，其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、胸悶、氣急，2/3的患者有咳嗽、胸痛。嚴(yán)重低氧血癥是其特征性表現(xiàn)之一，通常在7 d內(nèi)急性發(fā)作，最長(zhǎng)者可達(dá)30 d[2]。本病例沒有出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重低氧血癥，臨床表現(xiàn)不典型。分析原因可能與其病理改變有關(guān)，該患者肺組織中嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)致片狀實(shí)變主要見于右肺上葉后段，范圍較小，更未形成嗜酸粒細(xì)胞性膿腫，也沒有發(fā)生胸腔積液。同時(shí)該患者從開始發(fā)病至確診后采用甲潑尼龍治療僅8 d，由于該病對(duì)糖皮質(zhì)激素比較敏感，病變得到了控制，也可能是該患者沒有出現(xiàn)急性嚴(yán)重病變發(fā)作的原因。另外，該患者經(jīng)常從事體育鍛煉，體質(zhì)較好，可能亦是其臨床癥狀不典型的原因之一。急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎應(yīng)與以下疾病相鑒別：(1)變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，主要表現(xiàn)為喘息、咯血、膿痰、發(fā)熱、胸痛等，其主要的病理改變?yōu)闅獾赖酿ひ核ㄐ纬?，黏液栓可阻塞支氣管，引起遠(yuǎn)端肺組織不張或支氣管擴(kuò)張，特異性影像表現(xiàn)為以上葉為主的中心性支氣管擴(kuò)張。同時(shí)患者的痰液中可見支氣管管型；(2)慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎，多見于中年婦女，常伴有干咳、氣促、體質(zhì)量下降、盜汗等，組織學(xué)檢查可見嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)及肺泡，X線表現(xiàn)為肺周邊密度增高，雙肺彌漫性浸潤(rùn)。臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后很快痊愈，停用后容易復(fù)發(fā)；(3)病毒性肺炎，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤(rùn)等，可伴有肝、腎、心肌損害，血WBC正常、稍高或偏低，痰涂片所見的WBC以單核細(xì)胞居多。

急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎外周血嗜酸粒細(xì)胞早期通常不增高，這可能是不能盡早想到該病的主要原因。但隨著病情的發(fā)展，嗜酸粒細(xì)胞的比例會(huì)逐漸升高，即多為遲發(fā)性增高，可達(dá)10%～70%，此時(shí)痰中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)目也可增加；胸片呈實(shí)變性陰影；血?dú)夥治鯬aO2下降[3]。本病例除咳嗽、氣促等呼吸道癥狀外，較少有全身癥狀，沒有出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重低氧血癥等主要表現(xiàn)，但最終經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理診斷得到證實(shí)。有報(bào)道顯示該疾病采用電子支氣管鏡結(jié)合支氣管肺泡灌洗液行嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，具有很高的早期診斷價(jià)值[4]，因此，對(duì)于急性發(fā)病，臨床癥狀不明顯的患者，但胸片或雙肺CT呈實(shí)變性陰影的疑似患者應(yīng)多次復(fù)查外周血細(xì)胞，并及早做支氣管鏡檢查，必要時(shí)結(jié)合支氣管肺泡灌洗液行嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以便及早確診。這樣也可避免經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)等有創(chuàng)檢查。

急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎的預(yù)后關(guān)鍵是能否得到早期治療，治療多采用糖皮質(zhì)激素，在癥狀逐步緩解或肺部病灶吸收后應(yīng)逐漸減量，預(yù)后大多良好。

[1]胡曉娟，徐穎，杜領(lǐng)娣.慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎1例的超聲表現(xiàn)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(9)：715.

[2]李強(qiáng).呼吸系統(tǒng)疑難少見病診治評(píng)析[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：377.

[3]張春玲.嗜酸粒細(xì)胞性肺炎[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32(2)：6-7.

[4]胡根，許飛，溫桂蘭.支氣管肺泡灌洗液嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在嗜酸粒細(xì)胞性肺炎的診斷價(jià)值[J].江西醫(yī)藥，2011，46(9)：809.

修回日期：2014-11-24)

(本文編輯：賈萌萌)

Diagnosis and Treatment of Acute Eosinophilic Pneumonia：One Case Report

BIZhen-shui.

TheAffiliatedHospitalofQufuNormalUniversity，Qufu273165，China

Acute eosinophilic pneumonia(AEP)is a rare type of low incidence of eosinophilic pneumonia diseases，which have various manifestations.The delayed increase of peripheral blood eosinophilic granulocytes is one of its main features and the main reason of its uneasy diagnosis.This paper analyzes the diagnostic process of an AEP patient，who failed to get a definite diagnosis after a number of examinations and was diagnosed as AEP after percutaneous lung biopsy.At this point，peripheral blood eosinophils increased significantly.Its acute onset manifests cough，sputum clinically.In patients with inconspicuous systemic symptoms，chest X-ray or lung CT presented real shadow.The peripheral blood cells should be rechecked for several times and if necessary，electronic bronchoscope combined with bronchialveolar lavage fluid can be used to carry out eosinophilic granulocyte counts in order to make a diagnosis as early as possible.

Pulmonary eosinophilia；Oxyphilic；Diagnosis；Delayed

273165山東省曲阜市，曲阜師范大學(xué)醫(yī)院

R 563.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.030

2014-05-06；