王若天，張耀文，于海東，李汝紅

（昆明市延安醫(yī)院 普外一科，云南 昆明 650051）

肝臟外傷占腹部外傷的15%～20%[1]，是較為常見一種腹部外傷。雖然B超和CT技術(shù)的發(fā)展，肝外傷的診斷水平有了顯著提高，但仍有一定的漏診，腹腔鏡技術(shù)則為肝外傷創(chuàng)造了一個(gè)新的診斷和治療平臺(tái)。腹腔鏡技術(shù)直接應(yīng)用于閉合性腹部外傷診斷，創(chuàng)傷小，同時(shí)還能進(jìn)行治療，避免了不必要的剖腹探查和長(zhǎng)時(shí)間觀察延誤病情，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥大大減少[2]。對(duì)2011年1月-2015年1月來(lái)我院診治的59例肝外傷患者入院資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

資料與方法 一、一般資料 對(duì)來(lái)我院診治的59例患者資料等進(jìn)行分析，將其分為2組。實(shí)驗(yàn)組有30例，其中男21例，女9例，患者年齡為23～67歲，平均年齡為（34±1.2） 歲；對(duì)照組有29例，其中男19例，女10例，患者年齡為30～63歲，平均年齡為（36.7±0.8）歲，詳見表1。臨床癥狀：59例患者均有不同程度的腹痛，血壓降低，脈搏增快，術(shù)前均常規(guī)行B超，CT檢查。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 59例患者結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)，腹部B超，CT等檢查診斷為肝臟破裂，并進(jìn)行肝損傷程度分級(jí)。肝損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST） 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[3]：其中Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)25級(jí)，Ⅲ級(jí)18例。致傷原因：車禍21例，墜落傷17例，撞傷14例，刀刺傷7例。其中合并其他臟器損傷21例，其中胸外傷10例，腸破裂5例，腎損傷3例，四肢骨折3例。

三、入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴神志清晰，無(wú)嚴(yán)重多發(fā)傷；⑵腹膜炎體征不嚴(yán)重；⑶臨床表現(xiàn)、B超、CT等檢查考慮肝外傷為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑷人院時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

四、排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴入院時(shí)已休克；⑵血常規(guī)提示血紅蛋白無(wú)明顯下降或B超動(dòng)態(tài)觀察肝臟血腫無(wú)明顯變化，經(jīng)保守治療痊愈；⑶臨床表現(xiàn)、B超、CT檢查考慮肝外傷為Ⅳ～Ⅵ級(jí)。

五、方法 實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡診治，具體方法如下：患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)胃腸減壓，手術(shù)前2h使用抗生素治療。碘伏消毒鋪無(wú)菌巾單。30例均在臍部打孔建立人工氣腹，維持氣腹壓力在10mmHg。先經(jīng)臍部戳孔穿刺1cm Trocar，置入相應(yīng)直徑的腹腔鏡探查腹腔，再結(jié)合探查的傷情選擇Trocar數(shù)量和位置。觀察有無(wú)積血、消化道內(nèi)容物，依次探查肝臟、脾臟、膽囊、胃、小腸、闌尾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、后腹膜、胰腺周圍、十二指腸、子宮附件、膈頂?shù)?。根?jù)裂口大小、深度及位置的不同，分別采用單純電凝止血、電凝輔以生物蛋白膠或止血紗布加明膠海綿填壓止血及采用肝縫線間斷縫合輔以生物蛋白膠止血；術(shù)畢放置引流。對(duì)照組：肋緣下做斜切口，依次切開入腹，進(jìn)腹后迅速找到肝破裂出血處，清除凝血塊及失活的肝組織，褥式縫合法處理肝創(chuàng)面活動(dòng)性出血，肝針線間斷縫合對(duì)攏兩側(cè)裂傷創(chuàng)面，如仍有滲血，則輔以生物蛋白膠或填塞明膠海綿，術(shù)畢放置引流。觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后恢復(fù)情況（轉(zhuǎn)氨酶變化情況、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間） 及術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、再出血、切口感染、胸腔積液、肺部感染等）。

表1 2組一般資料比較

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 2組患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)2組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 見表2。術(shù)后恢復(fù)情況2組患者術(shù)后經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)氨酶均于術(shù)后第6d明顯下降；2組患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），肛門排氣時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間2組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 見表3。

討 論 閉合性腹部外傷是普外科醫(yī)生經(jīng)常遇見的急腹癥，因涉及腹腔臟器多、范圍廣、發(fā)展迅速，多需手術(shù)治療，許多常規(guī)檢查如B超，CT，腹腔穿刺常不能提供有效證據(jù)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師遇到此類患者也感到棘手。過分積極的手術(shù)探查增加患者的痛苦、副損傷、陰性探查風(fēng)險(xiǎn)，過分保守的處理有時(shí)會(huì)延誤病情[4]，失去最佳的治療時(shí)機(jī)，造成無(wú)法挽回的后果。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比分析表

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)比較

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)器官，血運(yùn)豐富，其結(jié)構(gòu)與功能復(fù)雜，由于影象學(xué)B超和CT很難將肝臟外傷進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)的，而腹腔出血的速度和量以及循環(huán)穩(wěn)定性最能直接反映肝損傷的程度[5]。腹腔鏡直視下可清楚觀察腹腔出血的速度和量，對(duì)肝損傷程度作出正確的診斷，從而準(zhǔn)確分級(jí)和采取正確的處理方法，并巨可以了解有無(wú)合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷，可避免了誤診和診斷性剖腹探查率?，F(xiàn)代腹腔鏡外科技術(shù)為外科醫(yī)生及早診斷損傷臟器、了解損傷程度、直接實(shí)施治療或決定治療方案等方面提供了一項(xiàng)有力的工具。

腹腔鏡能夠觀察到患者腹部較小的病灶，并且在腹腔鏡輔助下進(jìn)行損傷處理，能夠避免對(duì)其他組織損傷，治療效果較好。本次研究中，受傷至就診時(shí)問、轉(zhuǎn)氨酶變化情況、引流量等方面兩組無(wú)顯著差異，表明腹腔鏡治療閉合性肝外傷與受傷時(shí)間的長(zhǎng)短、無(wú)特殊要求。

對(duì)有適應(yīng)癥的肝外傷患者，腹腔鏡診治具有以下優(yōu)勢(shì)，具體如下：⑴手術(shù)視野清晰[6]；⑵創(chuàng)傷小。利用腹腔鏡手術(shù)能減少治療過程中對(duì)于其他臟器的損傷、刺激，減少對(duì)病灶周圍其他組織的損傷；⑶可快速、有效凝固部分閉合性肝外傷的活動(dòng)性出血，止血效果確切；⑷患者康復(fù)快，可減少住時(shí)間及住院費(fèi)用，符合我國(guó)醫(yī)療改革政策；⑸相對(duì)開腹手術(shù)造成的較大切口，最大程度上減小了術(shù)后疤痕帶來(lái)的心理影響，并在一定程度上減輕了術(shù)后疼痛。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組（65.3±22.1）min手術(shù)完畢、術(shù)中出血量為（10.2±5.6）ml、治療后（5.1±0.7）d后出院，低于對(duì)照組（P＜0.05）。

腹部外傷患者使用腹腔鏡診斷時(shí)不能完全依賴于腹腔鏡，使用腹腔鏡診斷時(shí)應(yīng)該把握疾病的適應(yīng)證，不能一味依賴于腹腔鏡。腹腔鏡縫合術(shù)操作要求較高，精湛的手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)變能力是手術(shù)成功的必要條件。同時(shí)腹腔鏡治療肝外傷以安全為原則，處理困難者立即中轉(zhuǎn)開腹是明智的選擇[7]。

作者認(rèn)為：⑴術(shù)者要有扎實(shí)的開腹手術(shù)技術(shù)和較豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；⑵腹腔鏡技術(shù)并非適用于所有病例，位于I，Ⅶ，Ⅷ段的肝臟外傷是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[8]。I，Ⅶ，Ⅷ肝段位于肝臟膈面、深面，腹腔鏡下顯露困難，且這些部位毗鄰腔靜脈窩及肝靜脈主要分支，一旦損傷大血管，有可能發(fā)生氣體栓塞；⑶腹腔鏡探查對(duì)于腹腔其他隱匿部位的損傷也易發(fā)生遺漏，如胃后壁（尤其是靠近賁門處），結(jié)腸、十二指腸的腹膜后部分，小腸和結(jié)腸與系膜連接處，腸系膜兩層間的損傷，小網(wǎng)膜囊和胰腺的損傷，腹膜后腎、輸尿管等。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行B超，CT等影像學(xué)檢查，以防手術(shù)漏診；⑷嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：非膈頂部肝外傷Ⅳ級(jí)以下；神志清楚，傷情簡(jiǎn)單，無(wú)嚴(yán)重多發(fā)傷；腹痛不劇烈，腹膜炎體征不嚴(yán)重；臨床表現(xiàn)、B超，CT檢查考慮肝外傷為I～Ⅲ級(jí)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。禁忌證：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；體克、心肺功能障礙、考慮合并有肺部損傷不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；腹部曾有2次以上手術(shù)，考慮腹腔粘連嚴(yán)重；⑸腹腔鏡治療肝外傷時(shí)也應(yīng)常規(guī)行腹腔引流；肝外傷在止血、縫合后，創(chuàng)面常有滲血和膽漏，行腹腔引流能觀察有無(wú)再出血及膽漏；⑹對(duì)于I級(jí)肝外傷由于肝創(chuàng)面較大，多數(shù)以鏡下間斷縫合為主。若同時(shí)合并腹腔內(nèi)其他部位損傷可在腹腔鏡下一并處理。實(shí)驗(yàn)組探查發(fā)現(xiàn)5例子合并腸破裂，行腹腔鏡下的腸修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面較大，視野不清或無(wú)法暴露，鏡下出血難控制者，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組9例I~Ⅲ級(jí)因肝損傷出血迅猛而中轉(zhuǎn)開腹。

目前腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)能夠完成絕大多數(shù)傳統(tǒng)外科可以開展的手術(shù)，正確掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡在診斷和治療肝臟外傷中具有較高的安全性、并發(fā)癥少、康復(fù)快，既能快速準(zhǔn)確判斷肝損傷的嚴(yán)重程度，為救治患者選擇手術(shù)方式爭(zhēng)取時(shí)間，又能避免不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，減少患者痛苦。

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