鄧其學(xué)

（景洪市橄欖壩醫(yī)院 云南 景洪 666108）

膽囊結(jié)石是外科臨床的多發(fā)病、常見病，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口平均壽命的提升，其發(fā)病率呈上升趨勢。 隱性膽囊結(jié)石即無癥狀膽囊結(jié)石、靜止膽囊結(jié)石，是指B 超等檢查手段明確膽囊內(nèi)有結(jié)石，但從未引起任何膽囊結(jié)石相關(guān)癥狀者[1,2]。隨著B 超在臨床的普遍運(yùn)用以及健康體檢的普及，越來越多的隱性膽囊結(jié)石被檢出，占膽囊結(jié)石的34%-50%[3,4]。隱性膽囊結(jié)石患者是否應(yīng)該進(jìn)行外科干預(yù)，目前尚無定論。本文對我院B 超確診為隱性膽囊結(jié)石的患者156 例進(jìn)行為期5 年的隨訪，觀察5 年中患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石相關(guān)癥狀如膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎等的發(fā)生情況及治療情況，探討隱性膽囊結(jié)石患者自然病情轉(zhuǎn)歸及外科預(yù)防性膽囊切除的必要性。

臨床資料 選擇2006-2008 年于我院健康體檢，首次腹部B 確診為膽囊結(jié)石的隱性膽囊結(jié)石患者進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院行健康體檢前從未出現(xiàn)過與膽囊結(jié)石相關(guān)的消化道癥狀、右上腹疼痛、黃疸、胰腺炎等癥狀，且均要求非手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理且有語言障礙的患者。共計156 例，其中女性100 例、男性56 例，年齡14—67 歲，平均43.7 歲。B 超測量結(jié)石直徑為0.3-2.4cm,其中10 例為泥沙樣結(jié)石，20 例伴有高血壓、糖尿病、腎結(jié)石等其他疾病。

方 法 隨訪通過定期電話、門診復(fù)查、信訪等方式進(jìn)行，每半年1 次，隨訪時詳細(xì)詢問生活中患者是否感知右上腹疼痛不適，是否發(fā)生過膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎，若出現(xiàn)上述癥狀中的一種及以上則視為“有癥狀”；同時記錄用藥和治療情況。每年復(fù)查B 超1 次。死亡病例對病史進(jìn)行追蹤（查閱病歷、電話詢問等方式）。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)處理，率的比較采用X2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 本組患者隨訪5 年，失訪2 例（失訪率為1.28%），2 例患者分別于隨訪第2 年、第2年因其他疾病死亡，故總有效率為97.44%。余下152 例患者中，115 例（73.72%）無膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎癥狀，其中4例行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，均為腹腔鏡膽囊切除，37 例（23.72%）出現(xiàn)膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎癥狀，29 例行手術(shù)治療，8例行非手術(shù)治療。見表1：

表1 156 例隱性膽囊結(jié)石患者5 年隨訪結(jié)果

出現(xiàn)癥狀的37 例患者隨訪中的臨床癥狀與治療，見表2：

表2 37 例患者隨訪中出現(xiàn)的臨床癥狀與治療

討 論 膽囊結(jié)石在世界范圍內(nèi)都是常見病，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、人口平均壽命的提升、健康普查的廣泛開展以及B超在臨床的普遍運(yùn)用，越來越多的隱性膽囊結(jié)石患者被檢出。目前對隱性膽囊結(jié)石的治療方式尚無統(tǒng)一意見。

一些學(xué)者主張完全保守治療，因?yàn)殡[性膽囊結(jié)石患者是良性的自然病程，5 年出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀的發(fā)病率僅為25%～39%[5]，而且部分保守治療方式也有一定效果，如口服溶石療法[6]、體外沖擊波碎石（ESWL），中藥排石等，但最終效果并不非常滿意，最終還需行膽囊切除，故部分外科醫(yī)生因此主張對隱性膽囊結(jié)石患者行預(yù)防性膽囊切除[7-8]，同時還因?yàn)槟懩医Y(jié)石自行消失的可能性不大，隨著年齡的增長，心腦血管疾病及糖尿病的發(fā)病機(jī)會增加，這增加了后期手術(shù)的風(fēng)險，并且膽囊結(jié)石本身隨時可能出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重時甚至死亡[9]，另外膽囊結(jié)石和膽囊癌、胰腺癌的發(fā)生有一定聯(lián)系[10-11]。

雖然膽囊切除術(shù)目前技術(shù)已經(jīng)很成熟，安全性也很大，但是膽囊三角解剖變異、肝管變異及人為粗暴操作等可增加手術(shù)風(fēng)險[6]，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及病人生命[12]。而且膽囊切除有可能增加結(jié)腸癌的發(fā)病率[13-14]。膽囊結(jié)石雖然有導(dǎo)致膽囊癌的危險，但相關(guān)研究[15]表明，隱性膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的發(fā)病率很低，每年死于膽囊癌的患者僅為0.01%～0.1%，同時將腹腔鏡作為預(yù)防性膽囊切除是不被推薦的[16]。所以，對于隱性膽囊結(jié)石是否行預(yù)防性手術(shù)治療還存在較大爭議，目前學(xué)術(shù)界對隱性膽囊結(jié)石已暫達(dá)成以下共識[5-17]：

1、預(yù)期壽命>20 年，或50 歲以上、病程大于 5 年的女性患者；

2、結(jié)石直徑>2 cm；結(jié)石直徑<3mm 且膽囊管較細(xì)，或結(jié)石嵌頓于膽囊頸部；

3、生活在膽囊癌高發(fā)區(qū)的患者，或有膽囊癌家族史者；

4、B 超提示膽囊壁有局限性增厚或瓷性膽囊( 膽囊壁有鈣化) 、 膽囊萎縮；

5、膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變, 病灶≥1cm；

6、膽囊結(jié)石合并糖尿病( 在糖尿病得到控制時) 或合并心腦血管疾病( 能耐受手術(shù)) 者；

7、膽囊結(jié)石老年人有心肺功能障礙( 能耐受手術(shù)) 者；

8、膽囊造影不顯影,提示膽囊無功能；

9、多發(fā)細(xì)小或泥沙型膽囊結(jié)石；

10、兒童膽囊結(jié)石患者, 因其與某些易感因素有關(guān), 如遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥等。

本研究中156 例隱性膽囊結(jié)石患者隨訪5 年，其中115 例（占73.72%）無膽囊結(jié)石相關(guān)癥狀發(fā)生，僅有37 例（占23.72%）出現(xiàn)膽囊結(jié)石相關(guān)的癥狀及并發(fā)癥，僅2 例發(fā)生了相對較重的并發(fā)癥（1例為膽源性胰腺炎，1 例為膽管炎）由此可見，隱性膽囊結(jié)石出現(xiàn)癥狀及并發(fā)癥的發(fā)病率相對較低。對于是否行預(yù)防性膽囊切除，我們認(rèn)為，如無共識所述危險因素的患者，不必行預(yù)防性膽囊切出是合理的。當(dāng)然，由于本研究隨訪僅為5 年且樣本量較少，尚需大樣本、長期隨訪及前瞻性資料研究證實(shí)。

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